李文善 張強(qiáng)

摘要：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)大造成動(dòng)脈壁的一種瘤狀突出，其發(fā)病原因?yàn)榫植磕X動(dòng)脈管壁先天性缺陷、腔內(nèi)壓力增高，該病是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的典型癥狀為頭痛、眩暈，多數(shù)患者伴有持續(xù)性劇烈頭痛，影響治療的開展。目前關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者產(chǎn)生頭痛的機(jī)制尚未明確，可能是由于其動(dòng)脈上的疼痛神經(jīng)纖維受到不同程度的激活，當(dāng)發(fā)生神經(jīng)受壓迫、動(dòng)脈瘤高搏動(dòng)、急性刺激、動(dòng)脈瘤出血等時(shí)，患者則會(huì)產(chǎn)生頭痛。本文就顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者產(chǎn)生頭痛的機(jī)制以及影響因素作一綜述，以期為臨床治療提供參考。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;頭痛;疼痛神經(jīng)纖維

中圖分類號(hào)：R651.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.13.010

文章編號(hào)：1006-1959（2020）13-0035-04

Influencing Factors of Headache in Patients with Intracranial Aneurysm

LI Wen-shan1，2，ZHANG Qiang2

（1.Graduate School，Qinghai University，Xining 810000，Qinghai，China;

2.Department of Neurosurgery，Qinghai Provincial People's Hospital，Xining 810000，Qinghai，China）

Abstract：Intracranial aneurysm refers to a localized abnormal enlargement of the cerebral artery lumen that causes a tumor-like protrusion of the arterial wall. The cause of the disease is a congenital defect of the local cerebral artery wall and increased intraluminal pressure. The disease is subarachnoid space the main cause of bleeding. The typical symptoms of intracranial aneurysms are headache and dizziness. Most patients are accompanied by persistent severe headaches， which affects the development of treatment. At present， the mechanism of headache in patients with intracranial aneurysms is not yet clear. It may be because the painful nerve fibers on their arteries have been activated to varying degrees. When nerve compression occurs， the aneurysm has high pulsation， acute stimulation， and aneurysm bleeding. The patient will have a headache. This article reviews the mechanism and influencing factors of headache in patients with intracranial aneurysms， in order to provide a reference for clinical treatment.

Key words：Intracranial aneurysm;Headache;Painful nerve fibers

頭痛（headache）是臨床常見的癥狀，通常僅局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛統(tǒng)稱為頭痛，且只有在疼痛神經(jīng)纖維分布的地方才會(huì)產(chǎn)生頭痛[1]。研究表明[2，3]，18%～34%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者會(huì)產(chǎn)生頭痛。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中存在多種類型的頭痛，包括叢集性頭痛、持續(xù)偏癱和偏頭痛，其中以偏頭痛最多見[4]。多數(shù)患者頭痛發(fā)作時(shí)較為劇烈，并且容易反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者正常的生活與工作造成了嚴(yán)重的影響。研究發(fā)現(xiàn)[5]，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所在動(dòng)脈的感覺神經(jīng)可以通過影響血管壁的結(jié)構(gòu)改變和動(dòng)脈瘤部位的異常血流而被激活。此外，血管壁內(nèi)的出血也可能是引起頭痛的原因。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者會(huì)受到神經(jīng)壓迫、動(dòng)脈高搏動(dòng)、急性刺激、動(dòng)脈瘤出血等因素的影響，從而產(chǎn)生頭痛。本文就顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者產(chǎn)生頭痛的機(jī)制及影響因素作一綜述，以期為臨床顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者頭痛的診療提供參考。

1顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者產(chǎn)生頭痛的機(jī)制

支配顱內(nèi)血管的神經(jīng)有自主神經(jīng)（交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)）和感覺神經(jīng)。與頭痛有關(guān)的疼痛神經(jīng)有三叉神經(jīng)（及其3個(gè)分支）和高位頸脊神經(jīng)（C1、C2和C3的背側(cè)感覺神經(jīng)根）。Bortolami R等[6]研究證明，三叉神經(jīng)通過動(dòng)眼神經(jīng)中樞傳遞其過程，動(dòng)眼神經(jīng)支配眼外肌肉、角膜和上眼瞼，并含有神經(jīng)肽（P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽和膽囊收縮素），這些神經(jīng)肽通常與痛覺有關(guān)。

目前，引起偏頭痛、緊張性頭痛和叢集性頭痛等原發(fā)性頭痛的確切機(jī)制尚不清楚，已知理論提出[7]，引起頭痛的起源分為外周起源（動(dòng)脈和伴隨的三叉神經(jīng)或頸脊神經(jīng)）和中樞起源（大腦）。與原發(fā)性頭痛不同，與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相關(guān)的頭痛有明確的外周起源。一般來說，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤起源于大腦主動(dòng)脈，而疼痛神經(jīng)纖維就位于該動(dòng)脈上。這些神經(jīng)纖維是三叉神經(jīng)（幾乎全部來自V1，眼部神經(jīng)分支）和頸脊神經(jīng)（C1、C2和C3）的分支。關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者產(chǎn)生頭痛的機(jī)制，諶劍飛[8]研究指出，當(dāng)三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激時(shí)，可引起P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽等釋放增加，作用于血管壁，使得血管擴(kuò)張而出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛。Zhao M[9]研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者由于三叉神經(jīng)血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)源性感覺調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能發(fā)生障礙，加上過度的外部刺激，從而產(chǎn)生頭痛。此外，動(dòng)脈瘤可引起局部腦膜刺激，其可能也是引起頭痛的一個(gè)原因。目前，有關(guān)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者產(chǎn)生頭痛機(jī)制的研究甚少，仍待進(jìn)一步的探索。

2顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者產(chǎn)生頭痛的影響因素

2.1神經(jīng)壓迫? 未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者通常表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛，三叉神經(jīng)受到不同程度的壓迫或扭曲可能是產(chǎn)生頭痛的一種機(jī)制。許多顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病位置已被報(bào)道過，包括頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈以及基底動(dòng)脈[10，11]。Jones MR等[12]研究表明，典型的三叉神經(jīng)痛主要累及V2和V3區(qū)。但在后交通動(dòng)脈瘤伴三叉神經(jīng)痛的病例中，它主要發(fā)生在V1和V2區(qū)域[13]。二者差異可能與V1纖維的解剖位置有關(guān)，V1纖維分布在三叉神經(jīng)的上、內(nèi)側(cè)，并從上至下壓迫海綿竇的后交通動(dòng)脈，因此其位置有所區(qū)別。

另外，當(dāng)硬腦膜后窩神經(jīng)受到壓迫時(shí)，后頸部也會(huì)產(chǎn)生疼痛。三叉神經(jīng)纖維可經(jīng)后交通動(dòng)脈到達(dá)基底動(dòng)脈喙部，而基底動(dòng)脈喙部的疼痛可累及眶區(qū)、眶后區(qū)和額葉區(qū)，因此可產(chǎn)生疼痛。值得注意的是，來自C1脊神經(jīng)的感覺信號(hào)可能進(jìn)入三叉神經(jīng)尾核[14，15]，該核位于脊髓的髓質(zhì)至脊髓的C2水平，與脊髓的背角相連，三叉神經(jīng)脊束也有類似于脊髓的傳導(dǎo)束。Johnston MM等[16]研究表明，C1刺激產(chǎn)生眶周和額葉疼痛，同時(shí)敏感神經(jīng)的刺激或神經(jīng)元間相互作用可能是頭痛和頸痛共同發(fā)生的機(jī)制。因此，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的疼痛可分為眶后和額葉疼痛，朱金釗等[17]報(bào)道顯示，額葉或眶后頭痛會(huì)伴隨椎基底動(dòng)脈夾層和后顱窩腫瘤。同樣，上頸椎脊神經(jīng)的感覺纖維也可以到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端和鄰近的動(dòng)脈，因此前循環(huán)系統(tǒng)的疼痛也可能在后頸部感受到。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)眼眶周圍疼痛伴壓迫第三神經(jīng)引起的上瞼下垂是其常見癥狀，其中后交通動(dòng)脈瘤是最常見的病因[18，19]。眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)有副交感神經(jīng)纖維和眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，當(dāng)后交通動(dòng)脈瘤壓迫上方第三根神經(jīng)時(shí)，由于上瞼提肌的運(yùn)動(dòng)纖維位于表面，導(dǎo)致上瞼下垂，而第三神經(jīng)不具有感覺功能，因此理論上疼痛不應(yīng)該是一種癥狀，除非頸內(nèi)動(dòng)脈壁上的疼痛纖維受到刺激。然而有研究表明[20]，來自V1的三叉神經(jīng)纖維可能在海綿竇外側(cè)壁水平與第三神經(jīng)連接和運(yùn)動(dòng)，其可能是第三神經(jīng)壓迫引起眶周疼痛的原因。

2.2動(dòng)脈瘤高搏動(dòng)? 顱內(nèi)壓增高的患者會(huì)出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛，整個(gè)硬腦膜搏動(dòng)增加可能是引起頭痛的機(jī)制之一。大量研究表明[21-23]，動(dòng)脈搏動(dòng)增加也會(huì)導(dǎo)致頭痛，動(dòng)脈瘤的搏動(dòng)可能是頭痛的來源。高搏動(dòng)的條件，如大尺寸和薄壁，可能是促進(jìn)頭痛發(fā)展的因素。有研究表明[24，25]，巨大動(dòng)脈瘤患者產(chǎn)生頭痛的發(fā)病率較高，原因在于大動(dòng)脈瘤囊的搏動(dòng)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，壓縮鄰近的疼痛敏感結(jié)構(gòu)（包括硬腦膜和動(dòng)脈）機(jī)會(huì)增多。此外，囊內(nèi)血栓形成、動(dòng)脈瘤的凝血酶外滲并伴隨炎癥也可能是產(chǎn)生頭痛的因素。另有研究表明[26-28]，通過脈沖運(yùn)動(dòng)治療可以減少或消除搏動(dòng)。

2.3急性刺激? 急性嚴(yán)重刺激，如動(dòng)脈瘤所在的動(dòng)脈突然撕裂或大腦大動(dòng)脈擴(kuò)張，可引起突然的劇烈頭痛，另外血管痙攣也會(huì)因無法控制的平滑肌收縮和代償性擴(kuò)張而產(chǎn)生嚴(yán)重的疼痛。其機(jī)制可能與可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）引起的疼痛有關(guān)[29]。疼痛纖維的激活可能隨著適應(yīng)時(shí)間的增加而減少，或者在某些情況下，隨著適應(yīng)時(shí)間的增加可能引起更嚴(yán)重的頭痛，楊登法等[30]研究表明，三叉神經(jīng)腦橋角銳利、橋小腦角池的狹小易導(dǎo)致神經(jīng)血管沖突，血管神經(jīng)壓迫程度與VAS評(píng)分具有相關(guān)性。當(dāng)腦膜動(dòng)脈受到刺激時(shí)，疼痛的部位因神經(jīng)支配的不同而不同，原因在于三叉神經(jīng)的3個(gè)分支都參與了硬膜的神經(jīng)支配，但對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈，V1是主要的神經(jīng)支配。一般來說，刺激顱內(nèi)動(dòng)脈引起的疼痛是指同側(cè)顳區(qū)、眶后區(qū)和額葉區(qū)，而刺激小腦幕上表面、環(huán)竇或直竇引起的疼痛也被稱為同側(cè)前腦和眶周區(qū)，其均是由V1的小腦幕神經(jīng)支配從而產(chǎn)生疼痛。

2.4動(dòng)脈瘤出血? 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的特征是突發(fā)性的嚴(yán)重頭痛，被描述為頭部雷擊或爆炸性疼痛，這種疼痛強(qiáng)度是非常強(qiáng)烈和嚴(yán)重的。通常SAH可在幾分鐘內(nèi)達(dá)到峰值，持續(xù)幾小時(shí)或幾天[31]。有報(bào)道顯示[32]，大約50%的頭痛在瞬間達(dá)到最大值，可能持續(xù)1～5 min或更長(zhǎng)時(shí)間。就疼痛部位而言，70%的患者表示雙側(cè)頭痛，在偏側(cè)性頭痛的病例中，額葉和頂葉的位置較為常見的[31]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的常見位置是Willis環(huán)（前循環(huán)），蛛網(wǎng)膜下腔是一個(gè)開放的空間，有雙側(cè)交通，當(dāng)腦膜刺激癥狀，如頸項(xiàng)強(qiáng)直和Kernig征出現(xiàn)時(shí)，在發(fā)病時(shí)并不明顯，可能2～3 d才能顯現(xiàn)[33-36]，這是由于血液降解產(chǎn)物引起腦膜炎癥的發(fā)展需要時(shí)間。中腦周圍性蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種獨(dú)特的蛛網(wǎng)膜下腔出血，臨床表現(xiàn)為良性，其特點(diǎn)是中腦周圍有少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，血管造影顯示沒有出血來源，病因通常被認(rèn)為是靜脈或小動(dòng)脈出血[37-40]。頭痛的特征與傳統(tǒng)的蛛網(wǎng)膜下腔出血沒有區(qū)別，這表明導(dǎo)致突發(fā)性劇烈頭痛的機(jī)制不一定是高壓出血、大動(dòng)脈破裂孔或蛛網(wǎng)膜下腔大出血。

此外，前哨性頭痛與蛛網(wǎng)膜下腔出血相似，其特點(diǎn)是劇烈頭痛，被認(rèn)為是由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤少量出血引起的。當(dāng)患者患有蛛網(wǎng)膜下腔出血并且在數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)月前有突發(fā)性劇烈頭痛病史時(shí)，可認(rèn)為是前哨性頭痛。若早期診斷并及時(shí)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義[41]。但頭痛的原因可能是多種多樣的，包括偏頭痛、血管痙攣、炎癥或緊張性頭痛，還有其他原因，如動(dòng)脈瘤的急性擴(kuò)張、子囊的急性形成、動(dòng)脈瘤壁的出血、動(dòng)脈瘤引起的突發(fā)性劇烈頭痛，因此需結(jié)合其他臨床診斷給予對(duì)癥治療。

3總結(jié)

目前，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者產(chǎn)生頭痛的機(jī)制尚不明確，考慮與三叉神經(jīng)有關(guān)的感覺調(diào)節(jié)系統(tǒng)受損有關(guān)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者會(huì)受到神經(jīng)壓迫、動(dòng)脈高搏動(dòng)、急性刺激、動(dòng)脈瘤出血等因素的影響，從而產(chǎn)生頭痛。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤產(chǎn)生頭痛的影響因素較多，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，未來需要更深層次的研究來進(jìn)一步探索。

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收稿日期：2020-04-07;修回日期：2020-04-22

編輯/王海靜

作者簡(jiǎn)介：李文善（1990.2-），男，青海西寧人，碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病研究

通訊作者：張強(qiáng)（1969.12-），男，青海西寧人，碩士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病研究