楊曉慧 舒運兵 余得水

(1宜賓市第二人民醫(yī)院，四川 宜賓 644000；2宜賓市第三人民醫(yī)院)

冠心病是因冠狀動脈粥樣硬化使管腔出現(xiàn)狹窄或阻塞而導(dǎo)致的心肌缺血、缺氧性心臟病〔1〕。伴隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，冠心病患者非心臟手術(shù)量逐漸增多，在實施非心臟手術(shù)治療的過程中，冠心病患者的心血管功能缺陷，加大了手術(shù)難度及風(fēng)險性，大大增加手術(shù)過程中心血管不良事件的發(fā)生概率，依據(jù)患者病情、個體差異選取合適的麻醉方式至關(guān)重要〔2,3〕。既往采取丙泊酚進行麻醉，對患者呼吸及血液循環(huán)系統(tǒng)抑制作用較強，預(yù)后較差?？紤]到老年患者年齡較大，身體各項功能衰退，免疫力減弱、應(yīng)激反應(yīng)強等因素，故麻醉方式及藥物的選擇一定要在確保達到很好麻醉效果的同時也要減少對老年機體的損害。七氟烷在外科手術(shù)中越來越廣泛地被使用，且取得一定效果。本研究探討七氟烷麻醉對老年冠心病患者血流動力學(xué)及心肌損傷的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2018年2月于宜賓市第二人民醫(yī)院治療的老年冠心病患者70例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組35例。觀察組男17例，女18例；年齡61～85〔平均(71.91±1.42)〕歲；病程1～5〔平均(2.50±1.03)〕年；體重指數(shù)20～35〔平均(26.93±7.50)〕kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅲ級27例，Ⅳ級8例；心功能分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級11例，Ⅲ級8例。對照組男19例，女16例；年齡61～84〔平均(70.46±1.51)〕歲；病程1～4〔平均(2.61±1.04)〕年；體重指數(shù)21～36〔平均(27.10±6.50)〕kg/m2；ASA分級：Ⅲ級26例，Ⅳ級9例；心功能分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級10例，Ⅲ級10例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：疾病符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》〔4〕診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診；簽署知情同意書且配合研究者。排除指標(biāo)：精神疾病者；合并腫瘤疾病者；合并肝腎腦等器官嚴重病變者；免疫系統(tǒng)異常者；其他心臟疾病者；麻醉藥物嚴重過敏者；凝血功能異常者；傳染性疾病者；機體耐受力差者。

1.3方法 兩組均在手術(shù)前1 d禁食，術(shù)前4 h禁飲，術(shù)前0.5 h均肌肉注射0.5 mg戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020605)。進入手術(shù)室后開通外周靜脈，連接多功能監(jiān)測儀，監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率(HR)等各項生命體征。給予面罩吸氧5 min，保持血氧飽和度在98%，然后靜脈注射鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054172)4 μg/kg。在此基礎(chǔ)上對照組靶控輸注丙泊酚(四川國瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030115)2 μg/ml；同時靜脈注射苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869)0.15 mg/kg；并進行氣管插管，持續(xù)泵入丙泊酚4～6 mg/kg維持麻醉。觀察組給予吸入濃度8%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173007)，在呼氣末濃度達到1.5～2.0 MAC時，靜脈注射苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg，實施氣管插管，持續(xù)吸入0.8%～1.5%濃度的七氟烷維持麻醉。兩組均進行機械通氣，并控制呼吸頻率在12次/min，潮氣量在8～10 ml/kg，并隨時參考患者呼氣末二氧化碳水平予以調(diào)整。手術(shù)完成后使用吸引器吸凈患者口咽部分泌物，在患者呼吸平穩(wěn)后保持血氧飽和度在96%以上，并在深麻醉狀態(tài)下拔管，進行面罩吸氧支持。觀察患者清醒程度及呼吸道通暢情況，適時送入麻醉恢復(fù)室。

1.4評價指標(biāo) ①血流動力學(xué)：兩組分別于麻醉前、麻醉后5 min、麻醉后15 min時使用Mindray BeneView T5無創(chuàng)多功能監(jiān)測儀檢測患者HR、SBP、DBP水平。②心肌指標(biāo)水平：兩組分別于麻醉前、麻醉后6 h、麻醉后12 h時抽取患者靜脈血3 ml，以3 000 r/min的速度離心10 min，取上層血清，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測肌酸激酶(CK-MB)與肌鈣蛋白(cTn)I。③心功能指標(biāo)：兩組分別于麻醉前、麻醉后24 h進行超聲心動圖檢查，測定左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分數(shù)(LVEF)。④不良反應(yīng)發(fā)生率：于手術(shù)結(jié)束后24 h內(nèi)，統(tǒng)計兩組低血壓、寒戰(zhàn)、心律失常等發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2及t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 麻醉后5 min、15 min，兩組SBP、DBP、HR均明顯低于麻醉前，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點血流動力學(xué)比較

2.2心功能指標(biāo) 麻醉24 h后，兩組LVESD、LVEDD指標(biāo)均明顯低于麻醉前，且觀察組明顯低于對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；麻醉24 h后，兩組LVEF明顯高于麻醉前，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較

2.3兩組心肌指標(biāo)水平比較 麻醉后6 h、麻醉后12 h，兩組CK-MB、cTnI均明顯高于麻醉前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點心肌指標(biāo)水平比較

2.4不良反應(yīng) 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)，n=35〕

3 討 論

冠心病主要的臨床表現(xiàn)為心前區(qū)驟然疼痛，多為發(fā)作性絞痛及壓榨性疼痛，如不能及時采取有效的治療措施則損害心臟正常功能，病情嚴重者甚至?xí)霈F(xiàn)心肌梗死、腦卒中、心絞痛、心力衰竭、猝死等情況，嚴重影響患者身心健康，威脅生命安全〔5，6〕。由于老年冠心病患者自身耐受性較差，機體各項功能均出現(xiàn)不同程度下降，心腦血管功能衰退，導(dǎo)致心肺儲備功能較差，故冠心病手術(shù)的過程中，麻醉是至關(guān)重要的一環(huán)，麻醉藥物種類及劑量的選擇在很大程度上影響手術(shù)效果及預(yù)后〔7，8〕。

相較于其他年齡段的患者，老年患者在麻醉過程中會因麻醉藥物的使用而出現(xiàn)較為強烈的血流動力學(xué)波動〔9〕。且老年患者因自身免疫系統(tǒng)的退化對麻醉藥的敏感性顯著增強，增強應(yīng)激反應(yīng)程度，麻醉的危險程度也被大大提升〔10〕。本研究表明老年冠心病患者手術(shù)治療中使用七氟烷麻醉，患者的SBP及DBP的變化幅度相對較小，且HR相對較低，對血流動力學(xué)影響較小。分析其原因主要是丙泊酚相較于七氟烷而言，會較明顯地抑制外周血管神經(jīng)末梢，降低血管平滑肌對外源性及內(nèi)源性去甲腎上腺素的反應(yīng)能力及外周阻力，進一步增大血壓波動幅度〔11，12〕。在手術(shù)的過程中使用七氟烷有相對較小的血/氣分配系數(shù)，并且對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生較強的抑制作用〔13〕。誘導(dǎo)期患者較為平靜，并且術(shù)中血流動力學(xué)較為平穩(wěn)，肌松藥用量少，不會抑制老年冠心病患者的腦血管自行調(diào)節(jié)功能，從而利于穩(wěn)定血流動力學(xué)水平〔14〕。

血清中cTnI、CK-MB升高表明心肌細胞受損，本研究結(jié)果表明七氟烷麻醉對心肌的損傷較小，對心肌細胞有一定的保護作用，利于改善心功能。分析其原因主要是七氟烷給藥后能明顯增加細胞內(nèi)的ATP敏感鉀通道(KATP)開放，而KATP通道也存在于人的心肌細胞中，特別是在心肌缺血、室性心動過速、心力衰竭等狀況出現(xiàn)時，能對心臟發(fā)揮重要的保護作用〔15〕；同時七氟烷給藥后能增加心排出量，減少冠狀動脈中性粒細胞黏附程度，進而進一步保護心肌細胞，改善心功能〔16〕。本研究表明七氟烷麻醉能有效降低不良事件發(fā)生率，安全性能高。七氟烷對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制效果較弱，能直接對中樞神經(jīng)催吐化學(xué)感受區(qū)迷走神經(jīng)產(chǎn)生抑制作用，或調(diào)節(jié)皮層下結(jié)構(gòu)與通路〔17〕。七氟烷給藥后起效較為迅速，藥效消除也較為迅速，減少因體內(nèi)蓄積藥物造成的術(shù)后不良反應(yīng)〔18〕。