吳廣志 邸亞麗 楊靜 李麗娟 劉長青

(1遵化市第二醫(yī)院內(nèi)一科，河北 遵化 064200；2唐山市工人醫(yī)院心內(nèi)科；3唐山市豐潤區(qū)中醫(yī)醫(yī)院；4唐山中心醫(yī)院)

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動脈疾病的最嚴重表現(xiàn)，近年來，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的療法和新的生活方式使冠心病死亡率已有所下降，但在全球范圍內(nèi)AMI每年仍導(dǎo)致超過700萬人死亡〔1,2〕。自發(fā)性AMI與動脈粥樣硬化高危斑塊破裂、潰瘍、糜爛、出血或夾層有關(guān)，導(dǎo)致冠狀動脈腔內(nèi)阻塞性血栓形成，心肌灌注減少〔3〕。目前AMI的標(biāo)準(zhǔn)治療手段為經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)，但在介入治療時仍有10%～30%的患者發(fā)生動脈無復(fù)流，從而影響PCI治療效果〔4〕。研究證實，地爾硫卓可通過擴張冠狀動脈血管治療PIC術(shù)中的無復(fù)流情況，但其負性肌力作用也帶來一定局限性〔5〕。血管抽吸術(shù)通過將動脈內(nèi)血栓擊碎并抽出，可有效改善心肌灌注，預(yù)防冠狀動脈栓塞〔6〕。地爾硫卓聯(lián)合血管抽吸術(shù)可能互為補充，改善患者的AMI治療效果。五聚素(pentraxin)3是一種急性期蛋白，在動脈粥樣斑塊上高表達，與炎癥及組織損傷相關(guān)〔7〕。近年來研究發(fā)現(xiàn)，鈣衛(wèi)蛋白S100A8/A9在AMI患者中高表達，且與斑塊及血栓的形成相關(guān)，成為近年來的研究熱點〔8〕。本研究擬探究地爾硫卓聯(lián)合血栓抽吸治療老年AMI臨床療效及對pentraxin3、S100A8/A9水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年9月至2018年9月遵化市第二醫(yī)院收治的120例老年AMI患者，隨機分為觀察組和對照組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性冠脈綜合征(ACS)的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會2016年指南標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥65歲；③了解該研究流程，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴重肝腎功能損害者；② 合并腦梗死、腦出血；③Killip分級Ⅳ級者；④依從性差，無法完成隨訪。患者均自知情同意。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法 兩組術(shù)前均接受強化降脂、抗凝、抗血小板等標(biāo)準(zhǔn)強化治療，由介入手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施標(biāo)準(zhǔn)PCI。觀察組在導(dǎo)絲到達冠脈閉塞部位后，先采用ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管對病變斑塊進行抽吸，隨后行球囊擴張。兩組均在球囊擴張或?qū)Ыz通過梗死相關(guān)病變時經(jīng)冠脈內(nèi)注射2 mg/5 ml地爾硫卓。對照組根據(jù)病變部位特點選擇合適直徑的支架，觀察組不置入支架。患者術(shù)后均接受阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，其他藥物治療遵循臨床診療規(guī)范。

1.3觀察指標(biāo) (1)心功能指標(biāo)：PCI術(shù)前和術(shù)后1個月采用心臟超聲診斷儀和雙平面辛普森法計算左室射血分數(shù)(LVEF)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。

(2)心肌灌注指標(biāo)：PCI術(shù)后1 h采用DSA數(shù)字圖像處理系統(tǒng)判斷TIMI心肌灌注分級(TMPG)，0級表示阻塞遠端無血流灌注，1級表示阻塞遠端有部分血流灌注但不能充分顯影，2級表示阻塞遠端有血流灌注但需3個以上心動周期才能顯影，3級表示阻塞遠端血管可完全灌注并迅速顯影。

(3)主要不良心血管事件(MACE):電話或復(fù)診隨訪術(shù)后6個月MACE，包括急性心力衰竭、惡性心律失常、心肌梗死、死亡等。

(4)血清pentraxin3、S100A8/A9水平：于術(shù)前當(dāng)天及術(shù)后24 h清晨抽取空腹12 h靜脈血，靜置后離心，取上層血清凍存于-80℃下，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定pentraxin3、S100A8/A9濃度，嚴格按照試劑盒操作。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

表1 兩組一般資料比較

2 結(jié) 果

2.1兩組心功能指標(biāo)比較 兩組PCI術(shù)前LVEF和LVEDD差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月，兩組LVEF均顯著增加，且觀察組增加更明顯(P<0.01)，兩組LVEDD均顯著下降，且觀察組下降更明顯(P<0.01)，見表2。

表2 兩組PCI手術(shù)前后的心功能指標(biāo)比較

2.2兩組TIMI心肌灌注分級比較 PCI術(shù)后1 h，觀察組TMPG優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.90,P=0.02)，見表3。

表3 兩組PCI術(shù)后1 h的TMPG比較〔n(%)，n=60〕

2.3兩組MACE比較 PCI術(shù)后對患者隨訪6個月，對照組發(fā)生7例MACE，包括1例心源性休克死亡，3例行靶血管重建術(shù)，3例再梗死，觀察組發(fā)生4例MACE，其中1例心源性猝死，1例行靶血管重建術(shù)，2例再梗死，累積無MACE事件生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(88.3% vs 93.3%，log-rankχ2=2.63，P=0.10)。見圖1。

圖1 隨時間累積無MACE生存率

2.4兩組血清pentraxin3、S100A8/A9水平比較 兩組PCI術(shù)前血清pentraxin3、S100A8/A9水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h，兩組血清pentraxin3、S100A8/A9水平均下降，且觀察組下降更明顯(P<0.01)，見表4。

表4 兩組PCI前后血清pentraxin3、S100A8/A9水平比較

3 討 論

AMI指長期缺血引起的心肌細胞死亡。目前，針對AMI的主要策略是通過PCI治療聯(lián)合心血管危險因素管理進行心肌血運重建。盡管自引入再灌注治療和原發(fā)性血管成形術(shù)后AMI患者的長期預(yù)后有所改善，但AMI后的1年死亡率仍然很高，且仍有一部分患者無法達到良好的心肌組織灌注〔8〕。PCI術(shù)中斑塊和血栓性物質(zhì)脫落引起的血管活性物質(zhì)激活和遠端血管栓塞是心肌灌注不良的可能誘因，可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、心肌損傷和心肌重構(gòu)的加劇，從而使心室功能下降〔9〕。地爾硫卓是一種血管擴張劑，能夠通過擴張微小冠脈改善心肌微循環(huán)，從而預(yù)防并逆轉(zhuǎn)急診PCI患者的無復(fù)流情況。血管抽吸導(dǎo)管是一種主動保護裝置，理論上可通過清除冠狀動脈內(nèi)的血栓從而預(yù)防遠端栓塞導(dǎo)致的心肌灌注受損，并作為Ⅱa/A類證據(jù)被指南推薦用于AMI患者PCI中〔10〕。但近年來，血栓抽吸也存在一定爭議，有研究證實，常規(guī)血栓抽吸術(shù)并不能減少STEMI患者術(shù)后1年死亡率、支架內(nèi)血栓發(fā)生率和心肌梗死再住院率，甚至可能會增加腦卒中風(fēng)險〔11,12〕。

LVEF和LVEDD是常用的心功能指標(biāo)。本研究結(jié)果說明經(jīng)治療后兩組心肌收縮力和射血功能均顯著增強，心功能顯著改善。心肌梗死患者的心功能指標(biāo)與患者的心肌損傷程度、炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)，分析心功能指標(biāo)改善的原因，一方面地爾硫卓能夠使冠狀動脈擴張，改善心肌灌注，抑制炎癥細胞活化和炎癥因子分泌，從而保護心臟結(jié)果和功能；另一方面，血栓抽吸能有效降低神經(jīng)內(nèi)分泌因子濃度，減輕炎癥介質(zhì)和細胞因子對心肌的損害，且能夠減輕置入PCI支架時的血栓負荷狀態(tài)，改善術(shù)后微循環(huán)和心肌組織灌注〔13〕。本研究結(jié)果證實，地爾硫卓聯(lián)合血栓抽吸與單用地爾硫卓相比確實更能改善患者的心肌灌注水平。此外，血栓抽吸聯(lián)合地爾硫卓與單用地爾硫卓相比并不增加患者術(shù)后的不良事件發(fā)生風(fēng)險，對患者術(shù)后的心功能有一定保護作用。

pentraxin3是血管內(nèi)皮細胞和巨噬細胞產(chǎn)生的一種急性期蛋白。有研究顯示，血漿pentraxin3在急性心肌梗死患者癥狀出現(xiàn)后6～8 h即可達到峰值，是AMI死亡率僅有的獨立預(yù)測因子〔14〕。S100A8/A9是存在于中性粒細胞中的一種鈣結(jié)合蛋白，是潛在的炎癥指標(biāo)，可用于反映AMI患者斑塊穩(wěn)定性〔15〕。本研究結(jié)果說明地爾硫卓聯(lián)合血栓抽吸能夠有效抑制AMI患者PCI后的炎癥水平，并減少術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險，與累積無MACE事件生存率結(jié)果一致。這與地爾硫卓擴張冠狀動脈，逆轉(zhuǎn)無復(fù)流發(fā)生密切相關(guān)，更與血栓抽吸術(shù)減輕炎癥反應(yīng)、改善心肌灌注密不可分。

綜上，對于老年AMI患者，PCI術(shù)后采用地爾硫卓聯(lián)合血栓抽吸治療能抑制炎癥反應(yīng)，改善心肌灌注水平，保護患者的心功能，且有使遠期MACE發(fā)生風(fēng)險減小的趨勢，能有效降低血清pentraxin3、S100A8/A9水平。