卓燁燁，李欣欣，陳君填，蔡 德

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1.藥劑科，2.胃腸外科，廣東 汕頭 515041）

腹股溝疝修補術(shù)是最常見的普通外科手術(shù)之一，我國每年腹股溝疝手術(shù)約510萬臺[1]。老年人腹壁肌腱膜組織退變、萎縮，另外常伴發(fā)多種與腹內(nèi)壓力增加相關(guān)的疾病，如慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生和肥胖等，導(dǎo)致腹股溝疝的發(fā)病率高[2]。腹股溝疝修補術(shù)有多種手術(shù)方式，補片的引入相對于張力性縫合能顯著減少術(shù)后疼痛發(fā)生率及復(fù)發(fā)率[3]，因而廣泛應(yīng)用于臨床治療中。而補片修補術(shù)中，開放性手術(shù)不需要進(jìn)行全身麻醉，適用于大部分老年患者；腹腔鏡手術(shù)則具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)勢，其使用率也逐年升高。

腹股溝疝修補術(shù)被定義為清潔手術(shù)，但其術(shù)后手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)率高于其他清潔手術(shù)，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物的必要性目前仍存在爭議，尤其是用于降低使用補片帶來的感染風(fēng)險[4]。老年人作為該手術(shù)的主要群體且具有高齡這一感染的高危因素，腹股溝疝補片修補術(shù)前抗菌藥物的預(yù)防使用值得重點關(guān)注。本文回顧性分析進(jìn)行腹股溝疝補片修補術(shù)的679例老年低?；颊叩呐R床資料，探討老年患者腹股溝疝補片修補術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2018年5月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院進(jìn)行腹股溝疝補片修補術(shù)的所有患者，其中38例患者失訪，最終納入679例患者。男性663例，女性16例；年齡60～94歲，平均(70.40±7.25)歲；開放性腹股溝疝修補術(shù)422例，腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)257例(分為腹膜前補片植入術(shù)72例、完全腹膜外補片植入術(shù)185例)。按照術(shù)前是否預(yù)防性給予抗菌藥物分為預(yù)防使用抗菌藥物組(211例)和無抗菌藥物預(yù)防組(468例)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥60周歲，手術(shù)方式包括開放性腹股溝疝無張力修補術(shù)和腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有糖尿病、惡性腫瘤、肝腎功能衰竭和心衰等疾?。?2)長期接受激素治療；(3)頭孢菌素過敏或皮試陽性；(4)電子病歷資料缺失；(5)術(shù)后未按時復(fù)診，聯(lián)系方式缺失無法電話隨訪。本研究經(jīng)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。所有患者術(shù)后簽署知情同意書同意觀察隨訪術(shù)后手術(shù)部位感染情況。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由1名主任醫(yī)生(主刀)和2名主治醫(yī)生完成。術(shù)前1 d進(jìn)行備皮，手術(shù)時表皮消毒都采用碘伏。開放性腹股溝疝無張力修補術(shù)手術(shù)操作遵循《成人腹股溝疝診斷和治療指南》[5]，游離精索，還納內(nèi)容物，置入并固定Medtronic聚丙烯補片后，縫合腹外肌腱膜及切口各層。腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)按照《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南》[6]完成。腹膜前補片植入術(shù)于臍孔穿刺并建立CO2氣腹后，置入3個套管。充分分離腹膜前間隙和疝囊后，置入Medtronic補片(15 cm×10 cm)。完全腹膜外補片植入術(shù)采用鏡推法擴(kuò)展腹膜前間隙，在臍孔和恥骨連線上約上1/3和下1/3的部位分別刺入2個套管。進(jìn)一步分離腹膜前間隙，置入巴德3D-Max補片(16.0 cm×10.8 cm)或Medtronic聚丙烯輕質(zhì)補片(15 cm×10 cm)并覆蓋恥骨肌孔。

1.2.2 圍術(shù)期抗菌藥物的使用 患者圍術(shù)期抗菌藥物的使用情況根據(jù)電子病歷系統(tǒng)的記錄確定。臨床實踐中，由手術(shù)醫(yī)生判斷和決定，部分患者術(shù)前30 min給予單次靜脈滴注頭孢呋辛1.5 g(溶于100 mL 0.5%氯化鈉溶液)，其他患者住院和出院隨訪期間不予抗菌藥物，除非患者出現(xiàn)術(shù)后與感染相關(guān)的并發(fā)癥。

1.2.3 隨訪 所有患者出院時規(guī)定1個月后門診復(fù)診，1個月后的隨訪采用電話聯(lián)系。每位患者隨訪時間為1年。出院前教育所有患者懂得識別切口感染情況，如出現(xiàn)手術(shù)部位紅腫、疼痛和滲液等情況要及時聯(lián)系手術(shù)醫(yī)生。術(shù)后1個月和1年時填寫術(shù)后切口感染系統(tǒng)性調(diào)查表。手術(shù)部位感染的診斷按照美國疾病控制和預(yù)防中心制定的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)分為：(1)表淺切口感染(SSSI)：術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的感染，感染部位僅涉及皮膚和皮下組織；(2)深部感染(DSSI)：感染部位涉及筋膜和肌肉層，可能發(fā)生于手術(shù)后1年內(nèi)[4]。

1.3 臨床資料收集

由2名獨立的醫(yī)生收集患者的相關(guān)資料。從患者的電子病歷資料中獲取人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)、吸煙史、伴發(fā)疾病、術(shù)前抗菌藥物使用情況、術(shù)前住院時間、疝的類型和特征、是否為復(fù)發(fā)疝、麻醉風(fēng)險評分、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)后引流管的放置等。術(shù)后SSI情況來自電子病歷和隨訪的紙質(zhì)表格。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較用χ2檢驗。危險因素分析采用單因素和多因素Logistic回歸分析，單因素分析中P＜0.05的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料比較

2組患者人口統(tǒng)計學(xué)、伴發(fā)疾病、營養(yǎng)狀況、疝的類型和特征、麻醉風(fēng)險評分、術(shù)前住院時間和術(shù)后引流管的放置等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。但預(yù)防使用抗菌藥物組長期吸煙患者和采用開放性手術(shù)方式患者的比例分別為17.06%、69.67%，無抗菌藥物預(yù)防組的分別為10.68%、57.69%，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。

2.2 2組患者SSI情況比較

隨訪1年后，總的SSI發(fā)生率為5.74%(39/679)，其中 SSSI 5.60%(38/679)，DSSI 0.14%(1/679)。預(yù)防使用抗菌藥物組總的SSI發(fā)生率低于無抗菌藥物預(yù)防組(2.37%vs.7.26%，P=0.016)。預(yù)防使用抗菌藥物組SSSI發(fā)生率低于無抗菌藥物預(yù)防組(2.37%vs.7.05%，P=0.019)，但2組間DSSI發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

SSSI發(fā)生時間為術(shù)后1～9 d，其中21名患者的滲出液或分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為陽性結(jié)果，金黃色葡萄球菌檢出率最高，為13例(61.9%)，其余為表面葡萄球菌5例，大腸埃希菌2例，肺炎克雷伯菌1例。細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者給予抗菌藥物和引流治療，細(xì)菌培養(yǎng)陰性患者予引流治療。所有SSSI均得以根治，無需再次手術(shù)。DSSI患者術(shù)后第6天手術(shù)部位開始出現(xiàn)膿液滲出，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，予抗菌藥物靜滴和引流治療，但術(shù)后1年仍然反復(fù)流膿，予再次手術(shù)取出感染的補片后治愈。

2.3 老年低?；颊咝g(shù)后SSI危險因素分析

腹腔鏡手術(shù)老年低危患者術(shù)后總SSI發(fā)生率3.11%(8/257)，全部為SSSI。預(yù)防性使用抗菌藥物患者術(shù)后總SSI 3.13%(2/64)，無抗菌藥物預(yù)防患者術(shù)后總SSI 3.11%(6/193)。

單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物不能顯著減少腹腔鏡手術(shù)后SSI的發(fā)生率(P＞0.05，表1)。

表1 老年低?；颊咝g(shù)后總SSI危險因素的單因素分析

開放性手術(shù)老年低?；颊咝g(shù)后總SSI發(fā)生率為 7.34%(31/422)，其 中 SSSI 7.11%(30/422)，DSSI 0.24%(1/422)。預(yù)防性使用抗菌藥物患者術(shù)后總SSI發(fā)生率為2.72%(4/147)，無抗菌藥物預(yù)防患者術(shù)后總SSI發(fā)生率9.82%(27/275)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物有助于減少開放性手術(shù)后SSI的發(fā)生，而既往疝氣術(shù)后復(fù)發(fā)和術(shù)前住院時間長是術(shù)后SSI發(fā)生的危險因素(表2)。

表2 開放性手術(shù)總SSI危險因素的多因素分析

3 討論

術(shù)后SSI是繼下呼吸道、泌尿道感染后的第3大感染性疾病，歐洲SSI居醫(yī)院獲得性感染第2位[7]。SSI的發(fā)生將會導(dǎo)致住院時間延長，醫(yī)療費用增加，甚至增加患者的死亡率。老年患者機(jī)能減退，術(shù)后切口愈合本身較遲緩。腹股溝疝修補術(shù)中，補片植入導(dǎo)致術(shù)后SSI發(fā)生率增加的原因可能是補片的植入導(dǎo)致傷口的無效腔較傳統(tǒng)手術(shù)增大，致病菌可能污染和定植于補片的網(wǎng)孔并在補片表面形成生物膜，阻礙了免疫細(xì)胞的遷移和定植[8]。

老年患者腹股溝疝補片修補術(shù)后SSI發(fā)生率的報道不一。其原因可能與臨床試驗設(shè)計方法、納入的患者數(shù)、臨床數(shù)據(jù)監(jiān)督方法、SSI的定義、隨訪時間的長短及手術(shù)無菌環(huán)境等不同有關(guān)[9]。近期國內(nèi)報道中，梁永輝等[10]對118例老年腹股溝疝患者進(jìn)行腹腔鏡和開放性補片修補手術(shù)方式對比，未明確術(shù)后隨訪時間，術(shù)后總SSI發(fā)生率3.39%。王剛等[11]對96例老年腹股溝疝患者腹膜前補片植入術(shù)和開放性無張力修補術(shù)臨床療效對比結(jié)果顯示，術(shù)后總SSI發(fā)生率5.21%，也未明確術(shù)后隨訪時間。國外尚無老年人群的確切報道。本研究老年低危患者腹股溝疝補片修補術(shù)后總SSI發(fā)生率5.74%，稍高于國內(nèi)近期類似研究，可能與本研究納入的患者數(shù)較多、隨訪時間較長相關(guān)。

多項Meta分析認(rèn)為預(yù)防性使用抗菌藥物能有效減少成人開放性腹股溝疝無張力修補術(shù)后SSI的發(fā)生[12-13]。國內(nèi)外關(guān)于老年患者開放性腹股溝疝無張力修補術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的報道很少，國內(nèi)王小山等[14]通過對132例老年腹股溝疝無張力修補術(shù)患者的長期隨訪，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物預(yù)防未能顯著降低術(shù)后SSI的發(fā)生率。與此相反，本研究中，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物有助于減少老年低危患者開放性腹股溝疝無張力修補術(shù)后SSI的發(fā)生。我國2019版的老年腹股溝疝診斷和治療專家共識中未區(qū)分術(shù)中是否植入補片[15]；2018年成人腹股溝疝診斷和治療指南則認(rèn)為高齡是SSI的高危因素，抗菌藥物預(yù)防能降低感染發(fā)生率[5]；2018年國際腹股溝疝指南推薦在高SSI發(fā)生環(huán)境(＞5%)下，開放性腹股溝疝無張力修補術(shù)中預(yù)防性使用抗菌藥物[16]。本研究中開放性腹股溝疝修補術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物的有效性可能與本院的高SSI發(fā)生環(huán)境相關(guān)(總SSI＞5%)。

本研究發(fā)現(xiàn)對于腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)后的老年低?；颊?，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物未能顯著性減少術(shù)后SSI的發(fā)生，這與劉曉光等[17]的研究結(jié)論一致。術(shù)后SSI發(fā)生率＜2%即認(rèn)為是清潔手術(shù)。同樣是補片植入的手術(shù)，本研究中腹腔鏡術(shù)式的SSI發(fā)生率更接近于清潔手術(shù)的水平。其原因可能是腹腔鏡手術(shù)中的補片是通過套管針放置的，有效減少了補片與手術(shù)切口周圍皮膚和組織的接觸。此外，與開放手術(shù)相比，放置補片的腹膜前間隙不在切口附近[18]。腹腔鏡技術(shù)對避免損傷傷口愈合和深部感染的積極影響已經(jīng)是如此之大[19]，對老年低?；颊叨裕咕幬镱A(yù)防沒有額外的好處。本研究腹腔鏡術(shù)后總SSI發(fā)生率高于劉曉光等[17]的研究(3.11%vs.2.74%)，其原因可能是本研究術(shù)后隨訪時間較長(1年vs.6個月)。

本研究屬于單中心觀察性隊列研究分析，無法嚴(yán)格按照前瞻性隨機(jī)對照實驗的方式計算樣本量，納入的患者數(shù)相對較少。另一方面，本研究的失訪率較高(5.30%)，稍低于總的SSI發(fā)生率(5.74%)，因此可能對本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定程度的影響。此外，本研究中的手術(shù)由多個外科團(tuán)隊完成，研究結(jié)論無法完全排除醫(yī)生手術(shù)技能和經(jīng)驗的影響。更重要的是，由于對細(xì)菌耐藥性的影響尚不清楚，本研究結(jié)論應(yīng)該與隨著抗菌藥物的使用而增加的抗菌藥物耐藥性和潛在的藥物不良反應(yīng)保持平衡。

綜上所述，本研究提示老年低?；颊咝懈构蓽橡扪a片修補術(shù)時，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物對于采用開放性手術(shù)方式的患者來說是有益的，能有效減少術(shù)后SSI的發(fā)生率，但對采用腹腔鏡手術(shù)方式的患者來說沒有額外的獲益。無論哪種手術(shù)方式，嚴(yán)格的無菌操作和完善無菌手術(shù)環(huán)境對于預(yù)防術(shù)后SSI都是十分重要的，單獨依靠抗菌藥物預(yù)防無法完全避免術(shù)后SSI。