肖 瑩，陳佳兒，江 森，李仰康

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院放射科，廣東 汕頭 515041）

乳腺腫瘤的良惡性治療與預(yù)后完全不同，隨著乳腺癌的高發(fā)和年輕化趨勢(shì)，乳腺良、惡性鑒別診斷對(duì)患者的早發(fā)現(xiàn)、早治療起到非常重要的作用。乳腺M(fèi)RI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描近年來(lái)應(yīng)用廣泛，測(cè)量乳腺病灶最大徑，選擇平掃圖像與強(qiáng)化明顯的圖像減影，用最大密度投影法(maximum intensity projection，MIP)得到血管 3D-MIP 圖[1]，能把乳腺內(nèi)血管分布情況清晰的顯現(xiàn)出來(lái)，是輔助診斷乳腺癌的重要方法，同時(shí)為臨床的術(shù)前評(píng)估、手術(shù)方案、治療手段及預(yù)后提供了重要的依據(jù)。本文通過(guò)MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的血管圖像后處理，探索乳腺癌瘤周血管特點(diǎn)與腫瘤大小、病理分級(jí)、病理免疫組化的相關(guān)性，以提高M(jìn)RI對(duì)乳腺病變的診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—12月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院行MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描并確診的102例乳腺癌患者。患者女性，年齡33～78歲，平均(52.10±9.53)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理確診為乳腺癌；(2)MR檢查前均無(wú)放、化療及其他任何治療；(3)對(duì)于絕經(jīng)前患者，盡量安排在月經(jīng)來(lái)潮后7～10 d檢查；(4)對(duì)檢查知情同意。

1.2 儀器及掃描技術(shù)

采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀Discovery MR 750，配備8通道乳腺專用相控陣表面線圈。掃描范圍包含雙側(cè)乳腺及腋窩區(qū)。掃描前囑患者俯臥，雙手前伸放置，胸壁、腹部貼合線圈，雙乳自然懸垂于表面線圈內(nèi)，前手臂建立高壓注射器靜脈通道。增強(qiáng)對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺，視病人血管情況，速率為2.5～3 mL/s，劑量為0.1～0.2 mL/kg。

平掃序列：先對(duì)乳腺定位掃描，再進(jìn)行快速自旋回波脂肪抑制T2WI軸位，層厚4 mm，層距1 mm。TR 5 800 ms，TE 80 ms，視野360 mm?？焖僮孕夭═1WI軸位，層厚4 mm，層距1 mm。TR 520 ms，TE 6 ms，視野360 mm，擴(kuò)散加權(quán)成像DWI軸位，層厚4 mm，層距1 mm，TR 2 230 ms，TE 8.6 ms，視野360 mm。雙擴(kuò)散敏感系數(shù)b值分別為1 000和1 500 s/mm2。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：采用三維容積內(nèi)插快速擾相梯度回波序列+T1WI壓脂軸位掃描，先掃蒙片(注入對(duì)比劑前)，注藥后立即連續(xù)采集5期圖像，每期掃描時(shí)間約1 min，5期圖像采集完畢后延遲1 min，掃描第6期圖像。最后掃描矢狀位。軸位層厚 1.4 mm，TR 4.0 ms，TE 1.1 ms，視野 360 mm。增強(qiáng)矢狀位掃描層厚1.6 mm，TR 4.9 ms，TE 1.2 ms，視野240 mm。

1.3 圖像觀察與分析

掃描結(jié)束后，采用雙盲法對(duì)結(jié)果進(jìn)行判定，由2位放射科高年資主治醫(yī)師在不知道病理結(jié)果的前提下，在ADW 4.6工作站上分析平掃和增強(qiáng)掃描的2D圖像。測(cè)量乳腺病灶的最大體積，針對(duì)多子灶患者，選擇最大徑病灶，分為≥2 cm和＜2 cm組。

乳腺癌血管的評(píng)價(jià)方法：選擇強(qiáng)化最明顯第3～6期得到乳腺3D-MIP圖，通過(guò)多方位角度旋轉(zhuǎn)(旋轉(zhuǎn)間隔10°～15°)，觀察兩側(cè)乳腺及腫瘤周圍血管情況，測(cè)量血管長(zhǎng)度及內(nèi)徑。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：(1)腫瘤周圍血管增多或(和)增粗，且與腫瘤相接觸，為腫瘤供血血管或引流血管，則認(rèn)為是腫瘤周圍血管征陽(yáng)性。(2)通過(guò)對(duì)乳腺旋轉(zhuǎn)并變換角度多方位觀察，與健側(cè)乳腺相比，雖然患側(cè)乳腺內(nèi)血管增多，但與腫瘤不相關(guān)，則認(rèn)為是患側(cè)乳腺血管增多征陽(yáng)性。瘤周血管分析采用Sardanelli等[2]提出的篩選標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)乳房?jī)?nèi)若血管長(zhǎng)度≥3 cm且直徑≥2 mm，或者長(zhǎng)度＜3 cm但直徑≥3 mm，則被認(rèn)為是有意義的血管；與對(duì)側(cè)正常乳房對(duì)比，血管增多2條及2條以上，認(rèn)為患側(cè)乳房血管較健側(cè)增多。

1.4 病理分析

102例經(jīng)穿刺活檢或接受手術(shù)切除后，由2位高年資病理科主任醫(yī)師獨(dú)立分析，所有標(biāo)本均通過(guò)免疫組化獲得雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)表達(dá)結(jié)果。ER、PR指標(biāo)以≥10%腫瘤細(xì)胞著色為陽(yáng)性，反之則為陰性；HER-2染色(-)或(+)為低表達(dá)，HER-2(+++)為過(guò)表達(dá)，若免疫組化為(++)的病例則做聯(lián)合熒光原位雜交進(jìn)一步確定HER-2的狀態(tài)，結(jié)果陽(yáng)性則判定為HER-2過(guò)表達(dá)，結(jié)果為陰性則判定為HER-2低表達(dá)[3-4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 20.0進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示。腫瘤周圍血管征和患側(cè)乳腺血管增多征2個(gè)磁共振征象與腫瘤大小、腫瘤病理學(xué)分級(jí)、ER、PR、HER-2的相關(guān)性采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

102例乳腺癌中，80例浸潤(rùn)性癌，20例導(dǎo)管內(nèi)癌，1例左乳黏液癌，1例左乳梭形細(xì)胞化生性癌伴癌組織大片壞死。84例有明確病理分級(jí)為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，其中Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)44例，余18例無(wú)明確的病理分級(jí)，見圖1。45例腫瘤周圍血管征陽(yáng)性；與對(duì)側(cè)正常乳房相比，61例患乳乳腺血管增多征陽(yáng)性。乳腺癌的周圍血管征與腫瘤大小、ER、PR、HER-2的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)；患乳血管增多征與腫瘤大小、ER、PR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，見表1。

3 討論

本研究采用乳腺M(fèi)R動(dòng)態(tài)增強(qiáng)3D-MIP血管減影成像技術(shù)評(píng)價(jià)乳腺癌相關(guān)血管特征，在脂肪抑制技術(shù)和多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描基礎(chǔ)上，選擇強(qiáng)化明顯的期相進(jìn)行3D-MIP血管減影，使得乳腺癌病灶能任意角度旋轉(zhuǎn)，因此充分顯示乳腺癌的特點(diǎn)與周圍血管的聯(lián)系。把病灶周圍血管分布情況及患側(cè)乳腺血管特征清晰的顯現(xiàn)出來(lái)，提供更直觀的形態(tài)學(xué)信息。正常乳腺血供豐富，其動(dòng)脈系統(tǒng)主要由胸廓內(nèi)動(dòng)脈(內(nèi)乳動(dòng)脈)、胸廓外動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等組成[5]。內(nèi)乳動(dòng)脈是主要的供血?jiǎng)用}，占乳腺供血的2/3。乳腺癌是血供豐富且惡性程度高的腫瘤，本研究顯示患側(cè)乳腺血管增多增粗，表現(xiàn)為走行僵硬或形態(tài)扭曲，腫瘤周圍血管異常，管徑粗細(xì)不均并末端細(xì)小分支增多，表明腫瘤的生長(zhǎng)由病灶周圍豐富血管供血。由此可見，乳腺癌的發(fā)生與轉(zhuǎn)移和同側(cè)乳腺血管密度的異常增加相關(guān)[6]。原因有如下兩方面：一是惡性腫瘤的生長(zhǎng)迅速、細(xì)胞增殖快，促進(jìn)了異常血管的形成；二是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子參與新血管生成，乳腺癌在發(fā)生發(fā)展中需要消耗大量的氧和營(yíng)養(yǎng)成分，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及其受體表達(dá)會(huì)逐漸增加，從而促進(jìn)腫瘤及瘤周血管的生成[7]。

本研究中腫瘤大小與腫瘤周圍血管征、患側(cè)血管增多征差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腫瘤越大，瘤周血管越豐富，患側(cè)腫瘤毛細(xì)血管也隨之增多。Folkman等[8]提出腫瘤大小與血管形成的相關(guān)性：乳腺癌病灶大小≥2 mm3時(shí)，腫瘤的進(jìn)一步生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移就需要新生的血管來(lái)供應(yīng)。乳腺腫瘤與周圍血管相輔相成，腫瘤越大，分布于腫瘤間質(zhì)中的功能性毛細(xì)血管越豐富，而這些新生毛細(xì)血管越豐富，又促進(jìn)了腫瘤的生長(zhǎng)[9]。

當(dāng)前，關(guān)于乳腺癌周圍血供與浸潤(rùn)性癌組織學(xué)分級(jí)的相關(guān)性報(bào)道不一，彭程宇等[10]認(rèn)為乳腺患側(cè)血供不對(duì)稱性增加與乳腺癌病理分級(jí)無(wú)關(guān)，而張輝等[11]則認(rèn)為兩者間呈正相關(guān)。本研究顯示腫瘤周圍血管征、乳腺癌患側(cè)血管增多與浸潤(rùn)性癌病理分級(jí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但由于對(duì)腫瘤周圍血管征等的判定較為主觀，因此該征象與腫瘤組織病理學(xué)分級(jí)之間的相關(guān)性仍有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

本研究腫瘤周圍血管征、患側(cè)乳腺血管增多征與ER、PR、HER-2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ER與PR在乳腺癌早期階段常共同表達(dá)，在生物學(xué)上兩者密不可分。ER表達(dá)陽(yáng)性患者較ER陰性患者生存率高、復(fù)發(fā)率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低。ER和PR陰性患者，腫瘤惡性度高，浸潤(rùn)性強(qiáng)，預(yù)后較差，所以ER和PR是臨床治療乳腺癌和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)[12]。HER-2的過(guò)表達(dá)與患者生存率呈負(fù)相關(guān)。HER-2過(guò)表達(dá)患者腫瘤增殖速度更快，促進(jìn)了腫瘤及瘤周異常血管的生成，淋巴轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)也更高，病理組織學(xué)分級(jí)更差，其總的生存期縮短。因此，HER-2可作為乳腺癌患者分子靶向治療和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)[13]。

綜上所述，本研究顯示乳腺癌的瘤周血管征和患側(cè)乳腺血管增多征與腫瘤大小、ER、PR等生物學(xué)預(yù)后因子相關(guān)，同時(shí)瘤周血管征與HER-2相關(guān)，能間接評(píng)估腫瘤預(yù)后并為指導(dǎo)臨床治療方案的選擇提供參考。