鐘飛莊 林其聲 楊雙蓮 路中江 蘇連珠 于宗華

腹部外科手術(shù)后容易發(fā)生下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)，深靜脈血栓脫落并發(fā)肺栓塞時嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡。日本一項多中心的前瞻性流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，腹部手術(shù)后未行預(yù)防性措施干預(yù)的患者DVT 發(fā)生率為24.3%[1]，而有效的預(yù)防措施能夠顯著降低深靜脈血栓性并發(fā)癥的發(fā)生率，能促進(jìn)患者的健康恢復(fù)。 顯然避免腹部外科手術(shù)后發(fā)生DVT的關(guān)鍵在于預(yù)防。電針足三里是一項原本利用刺激腸道ICCs 數(shù)目和形態(tài)上的恢復(fù)原理來促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的常用治療措施[2]。臨床實踐中胃腸等腹部術(shù)后常規(guī)行電針足三里治療的患者，發(fā)生下肢深靜脈血栓形成少見。基于電子針治療儀刺激足三里的機理、生理學(xué)及解剖學(xué)的理論背景，本研究分析電針足三里預(yù)防腹部外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取福建省三明市第二醫(yī)院普外一區(qū)2014年7月—2018 年7月120例因胃腸惡性腫瘤行根治性切除術(shù)患者，按隨機數(shù)字表法分為2組，6例因自身因素或治療依從性差未納入研究，余114 例，按隨機數(shù)字表法分為2 組: 57 例術(shù)后實行傳統(tǒng)機械預(yù)防措施(對照組)、57 例術(shù)后使用電針刺激足三里(觀察組)。均告知患者及家屬本研究目的、過程及意義，并簽署知情同意書。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后引流量等一般資料比較無明顯差異，P>0.05，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 影像學(xué)診斷應(yīng)用Philps iU Eilite 彩色多普勒超聲診斷儀。術(shù)前及術(shù)后第7～10天檢查。DVT超聲分型診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：周圍型：表現(xiàn)為股靜脈及脛后靜脈及肌間靜脈的管徑增寬、低回聲充填；中央型：表現(xiàn)為髂-股靜脈管腔擴張及低回聲充填；混合型：表現(xiàn)為以上靜脈同時出現(xiàn)血栓癥狀。

1.2.2 實驗室檢查D-二聚體測定，使用邁瑞全自動生化分析儀，試劑為D-二聚體定量試劑盒(愛康生物制品有限公司)。術(shù)前、術(shù)后第1 天、術(shù)后第7天分別空腹采集靜脈血行D-二聚體測定，以濃度大于500 μg/L 為陽性。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前下肢深淺靜脈彩超檢查陰性的患者；②術(shù)前凝血功能等無異常的患者；③術(shù)前2 周內(nèi)未服用抗凝藥物的患者；④均為胃腸腫瘤患者，在腹腔鏡輔助下由同組醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有靜脈血栓病史或已確診靜脈血栓的患者；②長期服用阿司匹林等抗凝藥或者抗血小板聚集藥物的患者；③存在嚴(yán)重心、肝、腎、肺等疾病的患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法手術(shù)由同組醫(yī)師共同完成，手術(shù)均行在腹腔鏡輔助下精細(xì)操作。2組進(jìn)行機械性措施干預(yù)。對照組：術(shù)后由醫(yī)務(wù)人員或家屬輔助患者雙下肢、足部肌肉及關(guān)節(jié)主、被動運動30 min，2次/d，中間間隔8 h，療程7 d。觀察組：術(shù)后麻醉清醒返回病房， 護(hù)理工作接洽完好后1 h開始執(zhí)行電針足三里治療，雙側(cè)足三里區(qū)域常規(guī)碘伏消毒， 接華佗牌SDZ-II型電子針療儀 (醫(yī)用儀器廠生產(chǎn))。以28號5 cm銀針針頭與皮膚呈90°刺入，刺入深度1.0～1.5 cm，當(dāng)患者有酸、麻、脹、痛感后將治療儀頻率調(diào)至連續(xù)波，頻率調(diào)至患者可以耐受強度范圍，連續(xù)刺激30 min， 2次/d，2次間隔時間8 h，療程7 d。

1.4.2 觀察指標(biāo)2組分別于術(shù)前及術(shù)后第7～10天行彩色多普勒超聲診斷儀檢查雙下肢，有無形成血栓；術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第7天分別空腹采集靜脈血行D-二聚體測定，以濃度小于500 μg/L 為陽性[4]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者DVT發(fā)生率比較觀察組周圍型DVT發(fā)生率為1.75%，低于對照組的10.53%，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者DVT發(fā)生率比較 (例，%)

2.2 2組患者D-二聚體含量比較術(shù)前2組患者D-二聚體含量無顯著差異，P>0.05。術(shù)后對照組D-二聚體較觀察組顯著升高，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者D-二聚體含量比較 (例，

3 討論

腹部外科手術(shù)麻醉使周圍靜脈擴張、血流緩慢，術(shù)后患者久臥床，下肢活動減少導(dǎo)致靜脈血流緩慢、淤滯，多因素綜合作用下導(dǎo)致深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)發(fā)生[5]。Virchow提出的靜脈血栓形成的三大因素:靜脈內(nèi)膜損傷、高凝狀態(tài)、血流緩慢[6]。針對DVT發(fā)病的病因及誘因，臨床醫(yī)師通過精細(xì)解剖手術(shù)避免損傷血管，術(shù)后慎用止血藥并應(yīng)用抗凝藥物改善血液高凝狀態(tài)以及術(shù)后采用機械性措施逆轉(zhuǎn)血流緩慢，如早期下床活動、周期性按摩小腿及足部、使用間歇充氣壓縮泵、機械性靜脈足泵等來預(yù)防DVT的發(fā)生，雖然這些措施的應(yīng)用取得良好的效果，但尚未完全防患于未然，DVT仍有一定的發(fā)生率。

隨著腹部手術(shù)的精細(xì)解剖并微創(chuàng)化，手術(shù)操作對于下肢及盆部深靜脈損傷的影響越來越小。而手術(shù)者個體的技能差異性及患者自身的一些不確定因素存在，術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物可能會帶來一些風(fēng)險。在美國胸科醫(yī)師協(xié)會頒布的血栓防治指南[7]上也指出，低分子肝素雖然在腹部外科圍手術(shù)期DVT預(yù)防中有顯著的作用，但藥物帶來的不良反應(yīng)也不容忽視，主要表現(xiàn)在創(chuàng)面滲血量所致引流量增加及消化道出血事件的增多[8]。 因此在我們基層醫(yī)院對抗凝藥物的常規(guī)應(yīng)用仍然保持謹(jǐn)慎態(tài)度。

然而，臨床醫(yī)師已經(jīng)認(rèn)識到了血流緩慢在DVT發(fā)病中的重要性,大多數(shù)靜脈血栓源自血流緩慢處—小腿的肌肉叢及靜脈竇, 緩慢的血液流速使靜脈壁處于低氧狀況,引起內(nèi)皮損傷，而內(nèi)皮細(xì)胞在低氧環(huán)境下可致白細(xì)胞黏附和遷移，而且血流淤滯可引起局部凝血因子積聚和抑制因子消耗, 致使靜脈形成血栓[9]。早期下床活動對DVT高風(fēng)險的患者非常重要，但是很多腹部外科術(shù)后患者常常無法早期下床進(jìn)行充分的主動活動。因此被動的活動機械預(yù)防方法應(yīng)運而生，目前常用的有周期性按摩小腿及足部、使用間歇充氣壓縮泵、機械性靜脈足泵。 機械性預(yù)防方法最突出的優(yōu)點是不增加出血的風(fēng)險，對于存在高出血風(fēng)險的患者具有顯著的優(yōu)勢,是預(yù)防DVT的首選措施[10]。

因為基層醫(yī)院的條件限制及醫(yī)改政策貫徹的需要，間歇充氣壓縮泵及機械性靜脈足泵操作復(fù)雜，且費用昂貴不實用也不符合目前三明醫(yī)改的主旨[11]。 按摩足部及小腿雖然經(jīng)濟簡單易行，但方位不全，效果欠佳。我們通過臨床對照研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用電針足三里也可以降低腹部外科手術(shù)后下肢DVT 的發(fā)生率，其不失為基層醫(yī)院首選、經(jīng)濟、簡便的機械性預(yù)防DVT措施。

電針足三里原本是一項利用刺激腸道ICCs 數(shù)目和形態(tài)上的恢復(fù)原理[2]來促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的治療措施，臨床實踐中我們觀察到胃腸術(shù)后常規(guī)行電針足三里治療的患者發(fā)生下肢深靜脈血栓少見。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者DVT發(fā)生率分別為1.75%(觀察組1/57) 和10.53%(對照組6/57)，組間比較差異顯著。發(fā)生血栓患者術(shù)前、術(shù)后第1天和第7天D-二聚體含量也明顯高于未發(fā)生血栓者(Z=3.584，P=0.015)。

穴位形態(tài)學(xué)研究顯示, 穴位與血管、神經(jīng)和結(jié)締組織相關(guān)[12]。解剖學(xué)研究[13]發(fā)現(xiàn)足三里穴區(qū)的皮膚和肌肉分別由腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)支配,其傳入沖動主要通過軀體神經(jīng)和血管壁神經(jīng)叢兩條途徑上行,投射到T6～ S3脊神經(jīng)節(jié)。陳晞等[14]借助電鏡觀察到足三里周圍區(qū)域血管上有神經(jīng)-肌肉接頭結(jié)構(gòu)，針刺足三里可以促進(jìn)分泌乙酰膽堿，以及針刺局部形成“微電池”效應(yīng)，可以加速局部代謝，釋放血管活性肽，直接舒張小動脈、靜脈，提高組織器官的血液灌流量。劉堂義等[15]通過穴位電刺激實驗發(fā)現(xiàn)電針足三里可以提高大鼠腓腸肌SR Ca2+-ATPase 的活力,降低SR內(nèi)Ca2+濃度,增強大鼠腓腸肌的最大收縮力。

局部解剖學(xué)闡述腓總神經(jīng)發(fā)出分支腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)，它們沿途支配腓骨長短肌及小腿前肌群及足背肌群。刺激足三里穴位(神經(jīng))會引起小腿骨骼肌的規(guī)律性收縮，可以對肌肉內(nèi)和肌肉間的靜脈產(chǎn)生擠壓作用，臨床實踐中我們觀察到電針足三里可以使小腿肌群規(guī)律的舒縮運動。生理學(xué)研究[16]表明骨骼肌和靜脈瓣膜對靜脈回流起著泵的作用，當(dāng)下肢肌肉進(jìn)行節(jié)律性舒縮活動時，下肢肌肉泵每分鐘擠出的血液量可達(dá)數(shù)升。因此電針刺激足三里激發(fā)肌肉泵的作用對提高下肢深靜脈壓和減少血液在下肢靜脈內(nèi)淤積具有十分重要的意義。

結(jié)合針灸學(xué)、解剖學(xué)及生理學(xué)理論和臨床實踐效果，我們進(jìn)一步推斷電針足三里不僅可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，也可以通過加快局部血流速度逆轉(zhuǎn)麻醉手術(shù)、長期臥床所致的下肢靜脈血流緩慢，從病因發(fā)生學(xué)上可以預(yù)防DVT發(fā)生或降低DVT發(fā)生率，從而降低術(shù)后死亡率，促進(jìn)健康恢復(fù)，降低住院費用，節(jié)省醫(yī)療資源。而且電針足三里所需設(shè)備非常簡單、操作容易，費用很低，操作得當(dāng)幾乎無不良反應(yīng)，在基層醫(yī)院容易普及。然而在腹部外科臨床廣泛應(yīng)用電針足三里干預(yù)能否預(yù)防DVT的發(fā)生，尚需進(jìn)一步觀察和研究。