徐慧娜，桂意華

（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波315000）

目前血液凈化技術(shù)快速發(fā)展， 患者法律意識不斷增強， 在血液凈化領(lǐng)域?qū)︶t(yī)務(wù)人員的要求也越來越高[1]。因此，迫切需要建立一支規(guī)范化的ICU 血液凈化團隊， 其中加強血液凈化培訓(xùn)顯得尤為重要。PBL 教學(xué)法（problem based learning，PBL）是以問題為導(dǎo)向，將學(xué)員小組化，通過團隊協(xié)作，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的興趣，并內(nèi)升為學(xué)習(xí)的動力，從而以解決實際問題的方式促進學(xué)員能力的培養(yǎng)[2]。 目前國內(nèi)外廣泛使用的 “臨床能力進階模式”（nurses clinical ladder program, NCLP）是一種系統(tǒng)性專業(yè)能力培養(yǎng)與考核制度，通過核心能力考核為護士定崗，從而為護士定級、定責(zé)、定薪提供依據(jù)[3]。 然而臨床能力進階模式存在進階所需時間較長， 低層級年輕護士無法得到高層級培訓(xùn)， 導(dǎo)致缺乏合理、 及時處理緊急事件能力。其次，使用臨床能力進階模式分層后采取的教學(xué)模式較多為傳統(tǒng)教學(xué)模式，存在培訓(xùn)個體差異、不能達到同質(zhì)化培訓(xùn)要求。因此，為進一步提高護士對血液凈化技術(shù)的認識， 增加床旁血液凈化技術(shù)的掌控度， 減少不良事件發(fā)生， 增加危重癥患者搶救成功率， 我科于2018 年1 月采用PBL 教學(xué)法結(jié)合能力進階模式對ICU 護士在血液凈化方面進行培訓(xùn)，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選擇我院綜合ICU 66 名護士為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究期間全勤人員；（2）具有護士執(zhí)業(yè)資格證；（3）完成ICU 崗前培訓(xùn)；（4）自愿參加。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病假、產(chǎn)假、哺乳假人員；（2）進修、實習(xí)、見習(xí)人員；（3）拒絕參加。 66 名護士，男6 名，女60 名，年齡（27.00±4.50）歲。學(xué)歷：本科46 名，大專20 名。ICU工作年限＜1 年14 名，1～3 年28 名，＞3～5 年10 名，6～10 年8 名，＞10 年6 名，平均（6.90±4.50）年。 職稱：副主任護師2 名，主管護師14 名，護師25 名，護士25名。

2 方法

2.1 能級評定 遵循醫(yī)院護理部層級要求，結(jié)合浙江省ICU 專項質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)，分N0、N1、N2、N3、N4 共5 個層級， 制定相關(guān)的崗位職責(zé)和培訓(xùn)內(nèi)容。 血液凈化作為ICU 重要的技術(shù)，其培訓(xùn)相當(dāng)關(guān)鍵。 根據(jù)層級分別制定相應(yīng)的血液凈化培訓(xùn)內(nèi)容及進階要求，見表1。護士定崗后按照層級完成相應(yīng)的培訓(xùn)考核要求，考核通過才能進階。

表1 ICU 護士在血液凈化方面不同層級界定、進階要求及培訓(xùn)內(nèi)容

2.2 準(zhǔn)備階段 （1）分組：根據(jù)層級將護理人員分成N0～N4 血液凈化團隊， 每組設(shè)立1 名小組長，由總帶教任總組長，負責(zé)溝通、協(xié)調(diào)等工作，確保培訓(xùn)工作順利開展；（2）收集問題：各層級通過小組集中討論收集組內(nèi)關(guān)于血液凈化過程中遇到的問題和存在的疑問，上報小組長，再統(tǒng)一交給總組長；（3）在培訓(xùn)前護士長和總帶教對護理人員按層級要求進行血液凈化相關(guān)知識和技能操作摸底測試， 以及護士執(zhí)業(yè)認同感測評。

2.3 培訓(xùn)階段

2.3.1 培訓(xùn)教材以及輔助資源 理論教學(xué)材料，采用劉大為主編的《重癥血液凈化》[4]；操作教學(xué)材料：采用王欣然主編的《CRRT 實踐操作教程》第2 版為主教材[5]，醫(yī)院血透室自編的《血透操作規(guī)程》為輔助教學(xué)材料；其他輔助資源：血液凈化儀器公司提供的操作培訓(xùn)和操作視頻等。

2.3.2 培訓(xùn)講師 由醫(yī)生、血液凈化儀器工程師、專職護士共同組成，其中副主任醫(yī)師1 名，副主任護師1 名，主管護師3 名，具有本科及以上學(xué)歷和8 年以上ICU 臨床工作經(jīng)驗， 具備良好的溝通和帶教能力。特別邀請血透室血液凈化?？谱o士擔(dān)任顧問。人員培訓(xùn)： 在培訓(xùn)開展前2 周進行集中學(xué)習(xí)。 培訓(xùn)內(nèi)容：PBL 教學(xué)法培訓(xùn)、培訓(xùn)的目標(biāo)、血液凈化操作規(guī)程培訓(xùn)、應(yīng)急能力、病歷書寫、考核標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險管理等，力求達到培訓(xùn)的同質(zhì)化。

2.3.3 培訓(xùn)方法采用PBL 教學(xué)法結(jié)合能力進階模式作為培訓(xùn)方法。PBL 教學(xué)法是以問題為向?qū)?，強調(diào)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的一種教學(xué)方式， 通過教學(xué)加強學(xué)員主動學(xué)習(xí)能力， 增強溝通協(xié)調(diào)能力和團隊合作意識[6]。 具體培訓(xùn)方法：（1）由護士長、培訓(xùn)講師和顧問根據(jù)能級評定培訓(xùn)要求制定ICU 血液凈化培訓(xùn)手冊，內(nèi)容包括各層級崗位職責(zé)、培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)考核、能級進階制度等，科室內(nèi)護士每人一冊。培訓(xùn)計劃制定時融入PBL 教學(xué)法， 主要內(nèi)容包含培訓(xùn)項目、培訓(xùn)講師、層級范圍、學(xué)時、授予學(xué)分，其中培訓(xùn)項目包括課時內(nèi)容學(xué)習(xí)、課后問題學(xué)習(xí)、問題情景學(xué)習(xí)。 課時內(nèi)容：N0 初級血液凈化理論知識包括血液凈化歷史與現(xiàn)狀、血液凈化種類及適應(yīng)證、血液凈化原理、血管通路選擇與護理、 常見血液凈化儀器及配套耗材介紹；N1 中級血液凈化理論知識包括在N0 初級血液凈化理論知識基礎(chǔ)上，增加血液凈化管路操作、病歷書寫、模式與抗凝方式選擇、參數(shù)設(shè)置、常見問題與報警處理、并發(fā)癥與防治、儀器維護；N2 血液凈化?？评碚撝R在N1 中級血液凈化理論知識基礎(chǔ)上，增加血液凈化應(yīng)急能力、醫(yī)護配合、患者監(jiān)測；N3 血液凈化管理理論包括血液凈化管路操作、應(yīng)急能力、質(zhì)量控制、品管手法；N4 血液凈化管理理論包括質(zhì)量管理工具、指南進展。 課后問題：根據(jù)各層級課時內(nèi)容，布置課后問題。 N0 課后問題主要包括區(qū)分血液凈化模式的原理及如何選擇；N1 課后問題主要包括如何識別各類報警及處理、 針對有出血傾向的患者選擇何種方式進行抗凝；N2 課后問題主要包括血液凈化過程中如何觀察病情、 血液凈化過程中突然停電和出科檢查、 血液凈化管路中空氣的產(chǎn)生及處理；N3、N4 課后問題主要包括血液凈化質(zhì)量控制、如何管理。 問題情景：課后問題中學(xué)員認為難以解決和（或）共性問題進行情景模擬演練，培訓(xùn)講師與學(xué)員共同解決問題。 （2）各層級護士按照ICU 血液凈化培訓(xùn)手冊對應(yīng)層級的內(nèi)容進行能級培訓(xùn)。 課時內(nèi)容學(xué)習(xí)采用集中授課形式， 使用手冊規(guī)定教材和輔助資源，培訓(xùn)講師相對固定，共計80 學(xué)時；課后問題學(xué)習(xí)采用護士自學(xué)形式： N0、N1 層級護士自主查閱血液凈化書籍， 咨詢培訓(xùn)老師， 請教高層級學(xué)員；N2～N4 層級護士通過搜索中外文獻、會議期刊等資料，運用循證的思路解決問題。 采用集中討論的形式進行組內(nèi)討論，通過小組討論確定解決方案。問題情景學(xué)習(xí)采取模擬情景演練形式：培訓(xùn)講師根據(jù)各組提交的難以解決和（或）共性問題建立情景模擬，各組學(xué)員依據(jù)探討得出的解決方案以組為單位實際操作，從而驗證方案的可行性。 如輸入壓過高報警、管路中大量空氣、CRRT 過程中要出科檢查等模擬場景，學(xué)員現(xiàn)場進行問題解決。 培訓(xùn)講師根據(jù)學(xué)員的實際情況，針對薄弱環(huán)節(jié)進行指導(dǎo)。 各小組情景模擬結(jié)束后由小組長代表全組現(xiàn)場進行PPT匯報，培訓(xùn)講師做點評和總結(jié)，組長于本次能級培訓(xùn)結(jié)束后1 周內(nèi)完成分析報告并上交總帶教，總帶教于2 周內(nèi)整合各小組上交的分析報告，形成階段性培訓(xùn)總結(jié)交給護士長審閱，護士長確認后納入科室血液凈化規(guī)范化培訓(xùn)資料；（3）能級考核。 每季度進行一次能級培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后由護士長和總帶教對每位學(xué)員進行專業(yè)理論和技能操作考核，考核通過者進入下一階段能級培訓(xùn)，培訓(xùn)周期為1 年，能級培訓(xùn)過程中，定時收集反饋意見和建議，及時調(diào)整培訓(xùn)計劃。 總培訓(xùn)項目結(jié)束后，總帶教對每位學(xué)員進行護士執(zhí)業(yè)認同感測評。

2.4 觀察指標(biāo)

2.4.1 ?？评碚摽己?考核形式： 每季度階段能級培訓(xùn)后1 周內(nèi)進行統(tǒng)一閉卷考試，答題時間1 h，監(jiān)考者為護士長和總帶教， 本培訓(xùn)周期總計完成4 次階段能級培訓(xùn)考核， 取4 次考核成績的平均值作為學(xué)員最終?？评碚摰梅帧?試題類型：選擇題（單項和多項）、判斷題、填空題、問答題，卷面總分100 分，醫(yī)生和專職護士提供題庫， 總帶教利用考試系統(tǒng)隨機生成考卷，并經(jīng)過護士長審核。考核范圍：《重癥血液凈化》和《CRRT 實踐操作教程》。按照ICU 血液凈化培訓(xùn)手冊設(shè)置層級理論考核內(nèi)容：N0 初級血液凈化理論知識；N1 中級血液凈化理論知識包括在N0 初級血液凈化理論知識基礎(chǔ)上，增加病歷書寫、模式與抗凝方式選擇、參數(shù)設(shè)置、常見問題與報警處理、并發(fā)癥與防治、 儀器維護；N2 血液凈化?？评碚撝R在N1 中級血液凈化理論知識基礎(chǔ)上， 增加血液凈化應(yīng)急能力、醫(yī)護配合、患者監(jiān)測；N3、N4 血液凈化管理理論包括血液凈化理論知識、應(yīng)急能力、質(zhì)量管理及指南。 閱卷形式：問答題由專職護士閱卷外，其余題型由系統(tǒng)自動批改，護士長進行結(jié)果審核。能級進階要求：完成階段培訓(xùn)內(nèi)容，理論考核平均分數(shù)≥60 分。

2.4.2 專科技能操作考核 采用羅健等[7]編制的技能直接觀察考核法 （direct observation of procedural skills，DOPS），以臨床為考核場所，是一種貼合臨床實踐的技能評估方法[8]。 考核指標(biāo)：人文關(guān)懷（10 分）；知識性問題（10 分）；操作技術(shù)執(zhí)行力包括操作涉及的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力（10 分）、操作流程執(zhí)行力（10 分）、操作溝通力（10 分）、患者感受力（10 分）、操作后處置力（10 分）、 操作過程職業(yè)素質(zhì)體現(xiàn)力（10 分），共計60 分；解決問題能力（10 分）；整體表現(xiàn)（10 分），總計100 分。 記分方式：本考試采取10分制法，分為4 個等級：無法評價，計分為0 分；沒有達到預(yù)期目標(biāo)， 計分為1～4 分； 接近或達到預(yù)期目標(biāo)，計分為5～7 分；超出預(yù)期目標(biāo)，計分為8～10 分。每項指標(biāo)得分≥6 分為及格。 該評價表的Cronbach α系數(shù)為0. 852。 按照ICU 血液凈化培訓(xùn)手冊設(shè)置層級操作考核內(nèi)容：N0 借助模擬人完成血液凈化管路預(yù)沖及上下機考核；N1 在實際工作中完成血液凈化管路預(yù)沖及上下機考核；N2、N3 在實際工作中完成血液凈化管路預(yù)沖及上下機考核， 借助模擬人完成血液凈化過程中突發(fā)狀況的應(yīng)急處理，如管路空氣、輸入端極端負值、 血液凈化機突然斷電等；N4 借助模擬人完成血液凈化過程中突發(fā)狀況的應(yīng)急處理，如管路空氣、輸入端極端負值、血液凈化機突然斷電等。具體方法：每季度階段能級培訓(xùn)后2 周內(nèi)進行考核，總帶教和專職護士負責(zé)評分，取2 人打分的平均值作為學(xué)員本次操作考核最終得分， 護士長負責(zé)監(jiān)督。 本培訓(xùn)周期總計完成4 次階段能級培訓(xùn)操作考核， 取4 次操作考核成績的平均值作為學(xué)員最終技能操作考核分數(shù)。 能級進階要求： 完成階段培訓(xùn)內(nèi)容，技能操作考核平均分數(shù)≥80 分。

2.4.3 護士職業(yè)認同感 采用趙紅等[9]編制的護士職業(yè)認同量表中文版， 其日語版由日本東京大學(xué)醫(yī)學(xué)部護理系護理管理教研室研制， 主要用于評價護士職業(yè)認同的狀況。 量表內(nèi)容共7 個維度，21 個條目，分別是把握感（3 個條目）、一致感（4 個條目）、有意義感（3 個條目）、 自我效力感（3 個條目）、自我決定感（3 個條目）、組織影響感（2 個條目）、患者影響感（3 個條目）。 采用Likert 7 級評分法，維度得分為所含條目得分的均值。分數(shù)越高代表護士職業(yè)認同感越高。 分數(shù)＜3 分為低水平，3～5 分為中等水平，＞5 分為較高水平。 中文版量表的Cronbach α 系數(shù)為0.84，內(nèi)容效度系數(shù)為0.90。 具體方法：整個培訓(xùn)周期為1年， 整體培訓(xùn)結(jié)束后1 周內(nèi)集中進行護士執(zhí)業(yè)認同感評價，采用手機問卷系統(tǒng)進行調(diào)查。實際發(fā)放問卷66 份，有效問卷回收66 份，有效回收率100%。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，培訓(xùn)前后數(shù)據(jù)比較使用配對t 檢驗；P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 培訓(xùn)前后ICU 護士?？评碚摮煽儽容^ 結(jié)果表示，培訓(xùn)后護士的?？评碚摰茫?6.79±5.06）分高于培訓(xùn)前（65.18±8.19）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=25.484，P＜0.001）。

3.2 培訓(xùn)前后ICU 護士?？萍寄懿僮骺偡旨案鲉雾椃謹?shù)比較 培訓(xùn)后ICU 護士人文關(guān)懷、知識性問題、操作技術(shù)執(zhí)行力、解決問題能力、整體表現(xiàn)及總分高于培訓(xùn)前（P＜0.001），見表2。

表2 培訓(xùn)前后ICU 護士?？萍寄懿僮鞒煽儽容^（±S，分）

表2 培訓(xùn)前后ICU 護士?？萍寄懿僮鞒煽儽容^（±S，分）

?

3.3 培訓(xùn)前后ICU 護士執(zhí)業(yè)認同感的比較 培訓(xùn)后ICU 護士執(zhí)業(yè)認同感評分高于培訓(xùn)前， 即自我效力感、把握感、有意義感、患者影響感、一致感、自我決定感、組織影響感均高于培訓(xùn)前（P＜0.001），見表3。

表3 培訓(xùn)前后ICU 護士執(zhí)業(yè)認同感比較（±S，分）

表3 培訓(xùn)前后ICU 護士執(zhí)業(yè)認同感比較（±S，分）

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4 討論

4.1 PBL 教學(xué)法結(jié)合能力進階模式可提高ICU 護士的血液凈化理論知識 ICU 作為醫(yī)院危重患者收治的集中地， 需要借助大量儀器設(shè)備監(jiān)測和治療患者， 因此ICU 護理人員的要求明顯高于普通科室。已有學(xué)者應(yīng)用能力進階模式在ICU 護士培訓(xùn)方面取得了良好成效[10]，但涉及血液凈化培訓(xùn)內(nèi)容的研究甚少。血液凈化技術(shù)存在技術(shù)復(fù)雜，患者病情嚴重情況多變，設(shè)備器材依賴性高，實施過程風(fēng)險大的狀況[11]。 高等院校尚未開設(shè)對應(yīng)的系統(tǒng)課程，臨床培訓(xùn)教程不完善，因此ICU 護士臨床血液凈化的規(guī)范化培訓(xùn)尤為關(guān)鍵。但目前能力進階模式實際應(yīng)用中，對于培訓(xùn)方式的研究不足， 多采用傳統(tǒng)的傳幫帶教學(xué)模式，重臨床技能而輕理論培訓(xùn)[12]。而PBL 教學(xué)法作為一種有效的培訓(xùn)方法，廣泛運用于醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域。在ICU 護理小組培訓(xùn)中引進PBL 教學(xué)法，可使培訓(xùn)生動、形象，從而提高護理人員的學(xué)習(xí)積極性，問題導(dǎo)向有利于形成批判性思維， 小組討論形式有利于提高團隊協(xié)作精神[13]。 本研究通過PBL 教學(xué)法與能力進階模式相結(jié)合， 根據(jù)各層級護士對血液凈化知識的不同要求， 有針對性地制訂培訓(xùn)內(nèi)容及進階要求，以自主學(xué)習(xí)為主，護士能力為主要考察指標(biāo)，注重不同層級護士實踐能力培養(yǎng)， 充分調(diào)動各層級護士學(xué)習(xí)積極性和主動性。研究結(jié)果顯示ICU 護士血液凈化專業(yè)理論知識掌握程度較培訓(xùn)前提高（P＜0.05）。PBL 教學(xué)法結(jié)合能力進階模式可以通過能力進階，幫助不同層級的護理人員學(xué)會應(yīng)用評判性思維考慮問題，加強溝通和協(xié)調(diào)能力，有利于人才梯隊的建設(shè)。

4.2 PBL 教學(xué)法結(jié)合能力進階模式可提高ICU 護士?？萍寄懿僮魉?血液凈化技術(shù)操作復(fù)雜，設(shè)備依賴性強，血液凈化儀器種類及配套耗材繁多、價格昂貴，儀器維護保養(yǎng)要求高，操作培訓(xùn)難度大。 護士對于培訓(xùn)的需求因人而異，因科室而異[14]。 能力進階模式能夠有效提高ICU 護士核心能力，被認為是一種行之有效的培訓(xùn)方法[15]，本文結(jié)果顯示，ICU 護士血液凈化?？萍寄懿僮魉捷^培訓(xùn)前提高（P＜0.05），究其原因，培訓(xùn)時應(yīng)用PBL 教學(xué)法結(jié)合能力進階模式，充分了解各層級護士操作需求，培訓(xùn)內(nèi)容要貼合實際，否則會影響培訓(xùn)的效果[16]，其次傳統(tǒng)培訓(xùn)方式以帶教老師操作示范、授課等形式為主，學(xué)員缺乏參與性，影響低層級護士學(xué)習(xí)積極性，導(dǎo)致在批判性思維的養(yǎng)成和臨床實踐能力的提升等方面培訓(xùn)效果欠佳，不利于低層級護士向高層級護士進階，不利于護理階梯團隊的構(gòu)建。 而PBL 教學(xué)法注重問題向?qū)?，培?xùn)者把控培訓(xùn)目標(biāo)， 充分發(fā)揮護士自主學(xué)習(xí)的積極性，通過團隊協(xié)助討論，使培訓(xùn)更加細致并貼合實際，重點培養(yǎng)學(xué)員問題解決能力。PBL 教學(xué)法結(jié)合能力進階模式，可以優(yōu)勢互補，發(fā)揮更大作用。

4.3 PBL 教學(xué)法結(jié)合能力進階模式可提高ICU 護士職業(yè)認同感 有研究表明[17]，護士職業(yè)認同感是對其護理職業(yè)的積極性評價，在培養(yǎng)和優(yōu)化護理人才素質(zhì)的過程中起著主導(dǎo)作用。 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境影響護士工作積極性，甚至影響患者的預(yù)后。 ?？圃盒Ｑ簝艋n程的缺失，傳統(tǒng)培訓(xùn)帶教的粗放，導(dǎo)致低層級護士對于血液凈化理論知識和操作技能等方面不扎實，引起護士工作心理壓力增大，從而影響護士身心健康，降低護理工作質(zhì)量，造成護士執(zhí)業(yè)認同感降低。 馬曉歡等[18]認為通過專業(yè)知識和應(yīng)急能力培訓(xùn)可以降低ICU 護理人員工作心理壓力。 本研究在ICU 血液凈化培訓(xùn)中運用PBL 教學(xué)法結(jié)合能力進階模式，培訓(xùn)后護士執(zhí)業(yè)認同感較之前提高，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 究其原因：（1）通過能力進階評定，結(jié)合運用PBL 教學(xué)法，層級培訓(xùn)的內(nèi)容豐富細致、形式活潑，以一種開放的培訓(xùn)方式，激發(fā)組里的每一位成員共同學(xué)習(xí)和思考，強調(diào)了團隊精神的理念，護士更容易接受。 （2）PBL 教學(xué)法結(jié)合能力進階模式，一方面發(fā)揮高層級護士豐富臨床護理經(jīng)驗和應(yīng)急處理能力等優(yōu)勢，更為其提供科研、管理發(fā)展平臺；另一方面幫助低層級護士充分認識護士職業(yè)內(nèi)涵，展望護士執(zhí)業(yè)發(fā)展前景，做好職業(yè)規(guī)劃。 （3）ICU 血液凈化護理的特殊性，以低層級護士為著重點，采用PBL 教學(xué)法結(jié)合能力進階模式，為建立血液凈化人才梯隊提供保障。