吳小妹 梁珀銘

（上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科 上海 201501）

1.病例資料

患者，女性，68歲，農(nóng)民，因“咳嗽，咳痰，畏寒，發(fā)熱半月”于2018年5月1日入院。發(fā)病前有受涼史，后出現(xiàn)畏寒，發(fā)熱，自測體溫最高達40度，伴隨咳嗽為陣發(fā)性，以夜間明顯，咳少許白色粘痰，同時伴乏力，精神萎軟。來我院急診查血常規(guī)示W(wǎng)BC10.1×109/L，N82.2%，CRP30mg/L，肝腎功能，尿常規(guī)正常；胸部CT：兩肺多發(fā)散在感染 （圖一）。

既往身體健康，同年4月起從事種植“茭白”工作，多次接觸農(nóng)藥噴霧史。入院查體：神智清楚，步入病房，雙瞳等大，對光放射敏感，鞏膜無黃染。皮膚未見斑丘疹，淺表淋巴結(jié)未叩及。兩肺呼吸音粗，左側(cè)背部，左腋下均可聞及爆裂音。心率86次，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。入院復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC10.6×109/L，N85.2%，CRP50mg/L，尿糞常規(guī)正常，血沉77mm/h，甲型流感病毒抗體陰性，HIV初篩陰性，PPD試驗陰性，AFP 1.23ng/ml，CEA 7.10ng/ml，D-D 0.96mg/L，CKMB8.0u/L，肝腎功能正常。此患者臨床存在：（1）社區(qū)發(fā)病，有受涼史。（2）半個月前開始發(fā)病，出現(xiàn)的咳嗽，咳痰等呼吸道癥狀。（3）發(fā)熱。(4)胸部CT：兩肺多發(fā)散在感染。擬診為“社區(qū)獲得性肺炎”予以頭孢西丁聯(lián)合莫西沙星抗感染，奧司他韋膠囊抗病毒治療。治療一周后無效，仍反復(fù)午后發(fā)熱，伴咳嗽咳痰，時感氣促。復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC8.0×109/L，N70%，CRP20mg/L，血沉50mm/h。于5月10號復(fù)查胸部CT（圖二）示：兩肺病變較前進展。

根據(jù)患者務(wù)農(nóng)有噴霧劑接觸史；臨床特點存在病程相對較長，呈現(xiàn)亞急性病程；肺部又可聞及爆裂音；影像胸部CT：雙肺不均勻分布，多發(fā)性病灶，可見形態(tài)不一實變及磨玻璃影，且貼近胸膜。上述特點擬診斷為：隱源性機化性肺炎。但由于患者拒絕病灶穿刺,無法取得病理診斷，討論后予以診斷性治療，予每日甲強龍40mg靜脈注射，次日體溫降至正常后未再出現(xiàn)午后發(fā)熱，咳嗽咳痰乏力等癥狀較前有所緩解，治療一周后改用口服強的松40mg出院治療。經(jīng)8周后于2019年7月18號復(fù)查胸部CT（圖三）示兩肺病變明顯吸收好轉(zhuǎn)。

期間未出現(xiàn)發(fā)熱。后每4～8周根據(jù)癥狀和胸部CT的好轉(zhuǎn)情況逐漸減量，減至15mg后維持?？偗煶?年。隨訪期間復(fù)查血常規(guī)，肝功能，腎功能等血生化指標均正常。

2.討論

隱源性機化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia, COP),是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎中的一種，占ⅡP的4%～12%，病理上以肺泡和肺泡管中肉芽組織栓形成為特征，肉芽組織栓可以延伸到細支氣管[1]。在最近的研究中，提出31%～44%的機化性肺炎與其他疾病相關(guān)，其余為特發(fā)性，即COP；由于COP臨床表現(xiàn)不典型，在臨床和放射學(xué)上COP和繼發(fā)性機化性肺炎沒有明顯差別[1]。COP的診斷依賴于典型的病理性和臨床放射學(xué)特征，并除外任何已知的或相關(guān)的疾病。確診手段包括：（1）經(jīng)皮肺穿刺，支氣管鏡，行胸腔鏡及開胸肺活檢。（2）當臨床和影像學(xué)特點疑為COP時可纖維支氣管鏡肺活檢和腎上腺皮質(zhì)激素診斷性治療[2]證實。

COP最常見誤診的疾病是社區(qū)獲得性肺炎(CAP)。鑒于COP是一個亞急性病程，在疾病開始階段，因出現(xiàn)肺部浸潤性陰影，發(fā)熱及血液化驗中感染相關(guān)指標陽性，幾乎無一例外的診斷為社區(qū)獲得性肺炎，給予抗菌素治療。但是，COP對抗菌素治療無效。此時，醫(yī)生誤認為是細菌耐藥或抗菌素不能覆蓋，故調(diào)整治療方案，升級更高級的抗菌素。結(jié)果是發(fā)熱不退，病情逐日惡化，調(diào)整為更高級的抗菌素，加上抗真菌和抗病毒藥物，患者病情仍在逐漸惡化。此時，患者病程往往已經(jīng)超過4至6周。往往COP的診斷是在這個階段診斷出來的。COP與肺炎的鑒別要點有：一，病程長短不一樣。CAP是急性病程，而COP是亞急性病程。二，影像學(xué)表現(xiàn)不同。CAP多為浸潤性陰影，呈肺段或肺葉分布，常見與上葉后段，下葉背段及后基段。而COP的陰影多元化，實變，浸潤，結(jié)節(jié)同時存在，呈多發(fā)性分布，多見于近胸膜附近。兩者最大的不同是，CAP的陰影一旦消失，很少再出現(xiàn)。而COP的陰影表現(xiàn)為部分消失，另一部出現(xiàn)，稱為陰影游走現(xiàn)象。根據(jù)上述特點，可以做出COP的診斷。

本病還需要與以下疾病相鑒別：（1）已知原因的機化性肺炎，（2）某些疾病相關(guān)性機化性肺炎，（3）影像學(xué)表現(xiàn)與COP相似疾病。本病對腎上腺皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。激素治療[3]對COP甚為有效，有效率達80%以上，用藥后臨床癥狀一般48小時內(nèi)減輕，影像學(xué)好轉(zhuǎn)吸收需要數(shù)周，一般予強的松30～60mg/d，1～3個月根據(jù)影像學(xué)吸收好轉(zhuǎn)情況逐漸減量。結(jié)合本病例臨床和影像學(xué)特點疑為COP，糖皮質(zhì)激素診斷性治療成功診治的病例，告知基層臨床醫(yī)師：COP臨床癥狀缺乏特異性，影像學(xué)上表現(xiàn)多樣，且COP發(fā)病率低，故易與繼發(fā)性機化性肺炎或普通肺炎相混淆，而常常造成誤診或漏診。一旦臨床和影像學(xué)特點疑為COP時，有條件者及早行活檢病理確診，無條件的基層醫(yī)院或患者拒絕活檢穿刺的應(yīng)早期足量使用糖皮質(zhì)激素，足量激素維持1～3個月后據(jù)影像學(xué)吸收好轉(zhuǎn)情況逐漸減量，療程應(yīng)在1年以上。