孟瑜鋒

漯河市郾城區(qū)第二人民醫(yī)院，河南 漯河 462300

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders,TMD)是臨床常見(jiàn)的口腔頜面系統(tǒng)疾病，可表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)的疼痛、彈響以及功能障礙等，還可伴有頭部、耳后和肩部的疼痛。由于無(wú)特異性治療措施，易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)，TMD發(fā)病率有逐漸升高趨勢(shì)[1]。西醫(yī)采用藥物治療，主要是非甾體抗炎藥，起抗炎和止痛的作用[2]，急性發(fā)作時(shí)可以緩解患者疼痛，但藥物治療效果一般，無(wú)法根治。TMD在中醫(yī)看來(lái)屬于“痹癥”，最常見(jiàn)的是風(fēng)寒瘀阻型[3]，治療經(jīng)驗(yàn)豐富，有中藥內(nèi)服、外治和針灸等，針灸療法安全無(wú)不良反應(yīng)，在臨床受到患者普遍認(rèn)可。因此，在本次研究中，筆者對(duì)我院2015年6月—2017年1月間收治的風(fēng)寒瘀阻型TMD患者采用溫針灸結(jié)合中藥熏蒸療法治療，觀察其對(duì)關(guān)節(jié)液內(nèi)腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF-α)、白介素1(interleukin 1,IL-1)的影響，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2015年6月—2017年1月間收治的100例風(fēng)寒瘀阻型TMD患者作為研究對(duì)象，所有患者均為可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位患者，其中男45例，女55例，年齡19～71歲，平均年齡(39.59±16.84)歲，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組50例：男22例，女28例，平均年齡(39.25±16.72)歲，病程7d～6個(gè)月，平均病程(43.28±22.36)d，單側(cè)43例，雙側(cè)7例，關(guān)節(jié)區(qū)疼痛41例，張口受限36例，彈響33例。觀察組：男23例，女27例，平均年齡(39.87±17.04)歲，病程10d～5個(gè)月，平均病程(49.21±25.53)d，單側(cè)42例，雙側(cè)8例，關(guān)節(jié)區(qū)疼痛44例，張口受限39例，彈響35例。比較兩組患者年齡、性別、病程、發(fā)病部位和臨床表現(xiàn)等一般情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《口腔頜面外科學(xué)》制定：①有關(guān)節(jié)疼痛、彈響、張口受限等臨床表現(xiàn)，與關(guān)節(jié)活動(dòng)有關(guān)；②體格檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)異常，如開(kāi)口過(guò)小或過(guò)大，嘴角偏斜；影像學(xué)檢查示關(guān)節(jié)腔改變，關(guān)節(jié)移位及周圍組織改變。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定，符合“風(fēng)寒瘀阻”：①關(guān)節(jié)疼痛，遇寒加劇、得熱痛減；②疼痛部位固定，活動(dòng)差；③舌質(zhì)紫暗，脈弦緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合中西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年 齡 ≥18周歲；③患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①腫瘤導(dǎo)致者；②耳源性疾病導(dǎo)致者；③合并頸椎病者；④原發(fā)性關(guān)節(jié)炎疾病者；⑤合并免疫系統(tǒng)疾病者；⑥合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；⑦有精神類疾病病史者；⑧依從性差，無(wú)法完成試驗(yàn)者。

1.5 方法對(duì)照組患者采用中藥熏蒸療法，具體如下：中藥方劑：當(dāng)歸12g、白芷12g、防風(fēng)15g、荊芥15g、薄荷15g、乳香10g、沒(méi)藥10g、木瓜10g、川烏10g、香附10g、細(xì)辛10g、絲瓜絡(luò)10g，將藥物置于噴霧器內(nèi)，噴霧器距離患者患處30cm，10min/次，1/d，2周為1個(gè)療程。

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合溫針灸治療：①選擇穴位：上關(guān)、下關(guān)、合谷、頰車、聽(tīng)宮；②操作：患者取仰臥位，常規(guī)消毒，采用直切快速進(jìn)針?lè)ǎ却虝?huì)谷，后刺上關(guān)、下關(guān)、頰車、聽(tīng)宮，進(jìn)針0.5～1.0寸，提插使之得氣，以患者局部有酸麻重脹感為度，在針柄上套上艾灸段，約2cm，留針30min，1次/d，2周為1個(gè)療程。連續(xù)隨訪3～6個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)[5]①中醫(yī)癥候評(píng)分：于治療前后根據(jù)患者癥狀評(píng)分，如關(guān)節(jié)彈響、疼痛、張口受限等共10項(xiàng)，每項(xiàng)癥狀0～3分，得分越高，癥狀越重。②TNF-α、IL-1的檢測(cè)：分別于治療前后，抽取患者顳下頜關(guān)節(jié)腔液2mL，然后用ELISA試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，操作按說(shuō)明書進(jìn)行。③疼痛程度的測(cè)量：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scales,VAS)評(píng)估患者治療前后疼痛程度，為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越高。④關(guān)節(jié)功能的評(píng)價(jià)：于治療前后，評(píng)價(jià)患者咀嚼效率和最大張口度。

1.7 療效評(píng)價(jià)[6]根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，將治療結(jié)果分為：①治愈：患者癥狀或體征完全消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；②顯效：患者癥狀基本消失，最大張口度＜3.7cm；③有效：患者有所改善，最大張口度＜3.0cm，仍存在疼痛、彈響。④無(wú)效：病情無(wú)改善，隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)。有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)資料以()表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評(píng)分的比較兩組患者治療前VAS評(píng)分無(wú)差異(P＞0.05)。治療后，兩組患者VAS評(píng)分均減低，觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者VAS評(píng)分的比較()

表1 兩組患者VAS評(píng)分的比較()

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

2.2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)功能的比較比較兩組患者治療前咀嚼效率和最大張口度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者咀嚼效率和最大張口度均提升，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)功能的比較()

表2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)功能的比較()

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

2.3 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)液內(nèi)TNF-α、IL-1含量的比較比較兩組患者治療前TNF-α、IL-1含量，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者TNF-α、IL-1含量均降低，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)液內(nèi)TNF-α、IL-1含量的比較()

表3 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)液內(nèi)TNF-α、IL-1含量的比較()

2.4 兩組患者中醫(yī)癥候評(píng)分的對(duì)比兩組患者治療前中醫(yī)癥候評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者經(jīng)過(guò)治療中醫(yī)癥候評(píng)分均減低，觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者中醫(yī)癥候評(píng)分的對(duì)比()

表4 兩組患者中醫(yī)癥候評(píng)分的對(duì)比()

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

2.5 兩組療效的比較對(duì)照組中治愈16例，顯效14例，有效12例，無(wú)效8例，有效率為84.00%；觀察組中治愈21例，顯效14例，有效13例，無(wú)效2例，有效率為96.00%，比較兩組有效率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.000，P=0.046)。

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是一類臨床常見(jiàn)病，常表現(xiàn)為開(kāi)口受限、關(guān)節(jié)處疼痛與彈響，并伴有頭痛、耳鳴、咀嚼乏力等，由于目前尚無(wú)特異性治療措施，臨床恢復(fù)較慢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[7]。TMD病因較多，西醫(yī)對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，過(guò)去臨床認(rèn)為其是由于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變而引起的綜合征，故手術(shù)修復(fù)是主要治療方法，但是術(shù)后仍有相當(dāng)一部分患者病情未改善，說(shuō)明TMD并非單純關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致[8]。隨著免疫學(xué)研究的進(jìn)展，目前免疫分子機(jī)制[9]受到國(guó)內(nèi)外普遍關(guān)注，當(dāng)外界溫度驟降、下頜關(guān)節(jié)受到微小創(chuàng)傷或負(fù)荷過(guò)重時(shí)，均會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)組織造成刺激，使關(guān)節(jié)內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)元合成和釋放炎性神經(jīng)肽增多，從而刺激IL-1、TNF-α等炎性因子的大量釋放，加重炎癥反應(yīng)，引起疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等一系列臨床表現(xiàn)[10]。

中醫(yī)認(rèn)為，TMD的臨床表現(xiàn)可歸于“痹癥”，根據(jù)辯證可分為風(fēng)寒瘀阻型、肝腎虧虛型和脾胃虛弱型[11]。其中以風(fēng)寒瘀阻型最多見(jiàn)，是因患者受風(fēng)寒等外邪侵襲，正氣虧損，體內(nèi)氣血運(yùn)行不暢，使經(jīng)絡(luò)瘀阻，引起面痛，故治療的關(guān)鍵在于活血通瘀，溫經(jīng)活絡(luò)[12]。中醫(yī)治療“痹癥”歷史悠久、經(jīng)驗(yàn)豐富，有方藥治療、外治法、針灸和推拿等，本次研究采用中藥熏蒸療法聯(lián)合溫針灸治療。中藥熏蒸是將中藥與熱量結(jié)合，作用于患處皮膚，熱量作用使皮膚毛孔擴(kuò)張，毛細(xì)血管血流加速，然后中藥成分以分子、離子的形式被皮膚吸收，進(jìn)入血液，起到治療的作用。本次中藥熏蒸方劑為當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，白芷、細(xì)辛、防風(fēng)和荊芥解表散寒、祛風(fēng)止痛，薄荷疏散風(fēng)熱、清利頭目，乳香活血行氣止痛，沒(méi)藥散瘀定痛、消腫生肌，木瓜舒筋活絡(luò)，川烏祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛，香附理氣寬中、調(diào)經(jīng)止痛，絲瓜絡(luò)祛風(fēng)通絡(luò)活血，諸藥合用，發(fā)揮解表散寒、祛風(fēng)止痛、活血通絡(luò)的功效[13]。

針灸治療痹癥，最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。溫針灸是將針?lè)ㄅc灸法想結(jié)合，起到調(diào)理血?dú)狻亟?jīng)通絡(luò)的作用。針刺選擇上關(guān)、下關(guān)、合谷、頰車、聽(tīng)宮。上關(guān)穴為手少陽(yáng)、足陽(yáng)明之會(huì)，屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，有散風(fēng)活絡(luò)、聰耳鎮(zhèn)驚的功效。下關(guān)穴位于顳下頜關(guān)節(jié)，屬足陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)穴，是口腔閉合的樞紐，是患者疼痛的主要部位，也是本次溫針灸的關(guān)鍵穴位。合谷位于虎口，屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)，主治頭痛、發(fā)熱、面腫和口眼歪斜等，配合頰車，有痛經(jīng)過(guò)絡(luò)止痛的作用。聽(tīng)宮是手、足少陽(yáng)和手太陽(yáng)三經(jīng)之會(huì)，與頰車配合，可以有效緩解疼痛。

在本次研究中，治療后，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明采用溫針灸后，可以有效緩解患者疼痛，與馮艷紅[14]的研究結(jié)果一致；兩組患者咀嚼效率和最大張口度均提升，且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)，提示聯(lián)合治療可以改善患者關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量；兩組患者TNF-α、IL-1含量均下降，觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)，這說(shuō)明炎癥反應(yīng)與本病密切相關(guān)，通過(guò)減少炎癥因子的含量[15]，患者病情也得到有效治療。對(duì)照組有效率為84.00%低于觀察組的96.00%(P＜0.05)，說(shuō)明聯(lián)合治療可以提高療效，并且觀察組中復(fù)發(fā)少，說(shuō)明控制炎癥反應(yīng)，可以有效預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。

綜上所述，對(duì)風(fēng)寒瘀阻型TMD患者采用溫針灸結(jié)合中藥熏蒸療法治療，療效令人滿意，能夠有效緩解疼痛和改善患者關(guān)節(jié)功能，可能是通過(guò)減少TNF-α、IL-1含量，從而抑制炎癥反應(yīng)，起到控制病情的作用。