周博雅，趙志剛，史衛(wèi)忠，王晨

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院藥事部，北京 100006；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100070；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院門診部，北京 100070

隨著我國(guó)醫(yī)療水平和衛(wèi)生服務(wù)的提升，藥學(xué)服務(wù)作為醫(yī)療中的一部分也愈發(fā)受到國(guó)家和整個(gè)醫(yī)療體系的關(guān)注。為規(guī)范我國(guó)藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，我國(guó)早在2011年就頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[1](以下簡(jiǎn)稱規(guī)定)，其中提到：藥學(xué)部門具體負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理工作，開(kāi)展以患者為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。由此可以看出，《規(guī)定》中將我國(guó)的藥學(xué)服務(wù)分為基礎(chǔ)服務(wù)(藥品管理)、優(yōu)化服務(wù)(藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù))和增強(qiáng)服務(wù)(藥事管理工作)三個(gè)層次。

1 國(guó)內(nèi)、外醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)分層

根據(jù)《規(guī)定》定義：基礎(chǔ)服務(wù)是圍繞藥品的服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)是圍繞藥學(xué)專業(yè)技術(shù)的服務(wù)，而增強(qiáng)服務(wù)是圍繞藥事管理的服務(wù)，藥事管理包括人員管理、財(cái)務(wù)管理、物資管理、藥品質(zhì)量管理、技術(shù)管理、信息管理、藥學(xué)服務(wù)管理等工作。按照上述定義歸納整理各國(guó)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，如表1所示。

2 美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同層次藥學(xué)服務(wù)亮點(diǎn)

2.1 基礎(chǔ)服務(wù)藥物援助：根據(jù)美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)(American society of health-system pharma cists,ASHP)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)實(shí)踐的全國(guó)性調(diào)查[5]了解到，85.2%的美國(guó)醫(yī)院為患者提供藥物援助項(xiàng)目。最常見(jiàn)的是幫助患者尋找和應(yīng)用可以獲得的藥物援助資源(如廠商贊助的援助項(xiàng)目)，以及可獲得的保險(xiǎn)項(xiàng)目(如醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療援助)，為符合條件的患者提供無(wú)自費(fèi)或是打折的藥物。

2.2 優(yōu)化服務(wù)獨(dú)立更改處方：在美國(guó)81.7%的醫(yī)院允許藥師在治療藥物監(jiān)測(cè)過(guò)程中調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)藥物的劑量[6]。

2.3 增強(qiáng)服務(wù)更換藥物治療方案：美國(guó)藥師有權(quán)利啟動(dòng)、修改和監(jiān)測(cè)患者的藥物治療，文獻(xiàn)[7]中提到雖然美國(guó)只有9.0%的醫(yī)院允許藥師有直接調(diào)整藥物的處方權(quán)，但91.0%的醫(yī)院允許藥師通過(guò)政策、醫(yī)師委托或協(xié)商來(lái)修改或啟動(dòng)藥物處方。且美國(guó)約有一半的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將藥物品種以及劑量的選擇權(quán)由醫(yī)生轉(zhuǎn)交給了藥師、84.0%的醫(yī)院中藥師有權(quán)安排治療藥物監(jiān)測(cè)(therapeutic monitoring drug,TDM)和化驗(yàn)檢查、87.0%的醫(yī)院中藥師有權(quán)開(kāi)用藥醫(yī)囑。

表1 國(guó)內(nèi)、外醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)分級(jí)內(nèi)容[2-4]

3 英國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同層次藥學(xué)服務(wù)亮點(diǎn)

3.1 基礎(chǔ)服務(wù)英國(guó)的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service,NHS)承擔(dān)著英國(guó)6000多萬(wàn)公民的公費(fèi)醫(yī)療保健的重任，該體系的基石是以家庭醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療服務(wù)。作為醫(yī)院藥師需要銜接患者在基層醫(yī)療與醫(yī)院醫(yī)療之間的藥物治療，所以英國(guó)的醫(yī)院藥師需要與患者的家庭醫(yī)生聯(lián)系，詳細(xì)了解患者的用藥史[8]。英國(guó)師負(fù)責(zé)還處置過(guò)期藥物。

3.2 優(yōu)化服務(wù)除藥學(xué)相關(guān)服務(wù)，英國(guó)藥師還負(fù)責(zé)部分基礎(chǔ)的臨床工作，如心肺復(fù)蘇等急救措施、輕微傷口包扎處理、健康檢查(血壓、血糖、血脂)、衣原體和過(guò)敏原篩查和戒煙服務(wù)[8]。

3.3 增強(qiáng)服務(wù)處方權(quán)：從2003年開(kāi)始英國(guó)藥師可以擁有處方權(quán)[9]，但僅限于在患者的病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期使用藥品的情況下，授權(quán)藥師可以進(jìn)行用藥劑量的調(diào)整或開(kāi)具特定疾病的常用藥物。教育與培訓(xùn)：除患者藥學(xué)服務(wù)外，英國(guó)藥師還參與藥學(xué)教育。經(jīng)過(guò)4年的碩士課程，藥學(xué)專業(yè)學(xué)生需在社區(qū)或醫(yī)院藥房進(jìn)行1年的實(shí)習(xí)，其中的現(xiàn)場(chǎng)授課(clinical placement)，主要是在社區(qū)藥房或醫(yī)院內(nèi)，由執(zhí)業(yè)藥師或其他臨床專家為學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)帶教。預(yù)算控制：國(guó)的醫(yī)療保健體系為國(guó)民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，其資金源于國(guó)家稅收，藥師在制定醫(yī)院處方集以及患者藥物治療方案時(shí)需考慮藥品經(jīng)濟(jì)性，控制醫(yī)保經(jīng)費(fèi)支出，在保障用藥有效適宜的前提下，為患者優(yōu)選經(jīng)濟(jì)的治療方案。

4 日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同層次藥學(xué)服務(wù)亮點(diǎn)[3]

4.1 基礎(chǔ)服務(wù)吞咽困難劑型：為了方便吞咽困難的患者，比如老年人、嬰幼兒和需管飼的患者，日本醫(yī)院有吞咽困難者專用制劑。藥師需確認(rèn)劑型加工的必要性、藥品粉碎或溶解等加工可行性，然后在無(wú)菌條件下調(diào)配，為患者提供個(gè)性化藥學(xué)服務(wù)。

4.2 優(yōu)化服務(wù)日本綜合醫(yī)院的臨床藥學(xué)服務(wù)特別增加術(shù)前/有創(chuàng)操作前的停藥確認(rèn)，保障患者臨床治療安全。

4.3 增強(qiáng)服務(wù)日本藥學(xué)服務(wù)個(gè)體化也體現(xiàn)在增強(qiáng)服務(wù)中，如指導(dǎo)患者進(jìn)行用藥記錄本管理，提供家庭用藥管理指導(dǎo)、出院多科協(xié)作指導(dǎo)等。臨床研究：日本醫(yī)院藥學(xué)科研主要內(nèi)容是“臨床治療方法”，以提高臨床治療水平。藥師開(kāi)展的臨床研究主要與藥物治療有關(guān)，研究的課題也來(lái)自藥師日常工作遇到的實(shí)際問(wèn)題。

5 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)不同層次服務(wù)亮點(diǎn)

5.1 基礎(chǔ)服務(wù)①草藥調(diào)配、煎藥與發(fā)放：中醫(yī)藥是中國(guó)獨(dú)特的藥物治療方法，中藥又分為飲片、湯劑、顆粒劑、膏方等不同劑型，各醫(yī)院中藥房中藥劑型制備服務(wù)類型不同，最基礎(chǔ)的是飲片的調(diào)配與發(fā)藥，常見(jiàn)的有飲片的代煎服務(wù)。②特殊藥品管理：根據(jù)中國(guó)的藥品管理法，大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)的毒麻藥品、精神藥品、危化品(放射性、易燃易爆)都有嚴(yán)格的藥品管理制度進(jìn)行特殊管理；有些醫(yī)院還對(duì)貴重藥品進(jìn)行單獨(dú)管理。

5.2 優(yōu)化服務(wù)投訴、糾紛處理：雖然中國(guó)近年來(lái)已經(jīng)開(kāi)始醫(yī)改促進(jìn)患者分流、減輕三甲醫(yī)院就診壓力，但國(guó)內(nèi)多數(shù)三甲醫(yī)院的門診服務(wù)量仍遠(yuǎn)超國(guó)外。中國(guó)的醫(yī)院藥房通常是患者醫(yī)院就診流程的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，因此藥房更易涉及投訴與糾紛事件。為給予患者更好的就醫(yī)體驗(yàn)，國(guó)內(nèi)醫(yī)院藥房通常都具備受理藥房投訴和糾紛的能力與職責(zé)。

5.3 增強(qiáng)服務(wù)①培訓(xùn)學(xué)員帶教與管理：中國(guó)公立醫(yī)院有一部分為醫(yī)科/藥科大學(xué)/學(xué)院的教學(xué)附屬醫(yī)院，因此附屬醫(yī)院的藥學(xué)部門也承擔(dān)著藥學(xué)實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)、課程的教學(xué)工作。此外，中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)還承擔(dān)著住院藥師規(guī)范化培訓(xùn)、臨床藥師培訓(xùn)、臨床藥師師資培訓(xùn)、進(jìn)修培訓(xùn)等培訓(xùn)工作。因此有資格的醫(yī)院藥學(xué)部門還提供各類教學(xué)和培訓(xùn)、以及學(xué)員管理的服務(wù)。②黨團(tuán)管理：中國(guó)醫(yī)院實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制[10]，堅(jiān)持中國(guó)特色社會(huì)主義思想指導(dǎo)開(kāi)展各項(xiàng)工作，用黨的理論指導(dǎo)實(shí)踐，各醫(yī)院藥學(xué)部門作為中國(guó)共產(chǎn)黨和中國(guó)共青團(tuán)支部，由黨/團(tuán)支部書記領(lǐng)導(dǎo)。

6 討論

總體來(lái)說(shuō)，中國(guó)的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)框架已基本與世界上提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療水平的國(guó)家看齊，醫(yī)院藥師的能力與工作已在大步向國(guó)際上臨床藥師的方向靠攏。中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展已經(jīng)從藥品供應(yīng)轉(zhuǎn)向藥學(xué)服務(wù)，如用藥咨詢中心、藥學(xué)門診、臨床藥師工作等等。醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)不再只是圍繞藥品，而是以人為中心，串聯(lián)起藥品、患者和醫(yī)護(hù)的紐帶。

通過(guò)分層了解國(guó)外醫(yī)療先進(jìn)國(guó)家的醫(yī)院藥學(xué)現(xiàn)狀，當(dāng)今中國(guó)的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)仍存在可完善的空間。

(1)基礎(chǔ)服務(wù)：中國(guó)用藥仍處于千人一藥的狀態(tài)，對(duì)于特殊患者如兒童、老年人、吞咽困難者、合并用藥過(guò)多患者等，缺乏個(gè)體化調(diào)劑服務(wù)。醫(yī)院藥師可以根據(jù)不同患者的需求，為其制定個(gè)性化的調(diào)配服務(wù)，如單劑量藥品調(diào)配、口服液體制劑調(diào)配等。這需要藥師具備更高的臨床洞察力、藥學(xué)理論基礎(chǔ)、藥學(xué)技術(shù)能力、實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)等，通過(guò)個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)來(lái)提升藥師價(jià)值，優(yōu)化患者用藥體驗(yàn)。

(2)優(yōu)化服務(wù)：雖然中國(guó)已經(jīng)制定了臨床藥師相關(guān)政策，很大程度上促進(jìn)了藥師的床旁服務(wù)，但對(duì)于患者或者公眾用藥安全的教育仍有待促進(jìn)。早在上世紀(jì)90年代，美國(guó)、英國(guó)和澳大利亞就已經(jīng)將消費(fèi)者用藥信息(Customer Medicine Information,CMI)納入到國(guó)家的藥物政策中，2005年“中國(guó)消費(fèi)者用藥信息(Chinese Customer Medicine Information,CCMI)”也首次在自我藥療教育與公共衛(wèi)生論壇上提出[11]。雖然近年來(lái)CCMI的數(shù)據(jù)庫(kù)在不斷完善，但公眾對(duì)CCMI的認(rèn)知仍有待普及，醫(yī)院藥師作為藥品和患者之間的紐帶，應(yīng)在推廣CCMI上做出更多的努力。從編寫、制作、宣傳CCMI上為公眾解決用藥問(wèn)題。

除此以外，向公眾普及藥學(xué)知識(shí)、提高公眾的醫(yī)療科學(xué)素養(yǎng)也是藥師不可推卸的責(zé)任。近年來(lái)國(guó)民對(duì)于醫(yī)療安全的關(guān)注與日俱增，用藥安全尤為重要，藥師在藥學(xué)科普上發(fā)揮著重要作用。但是對(duì)于科普內(nèi)容的精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化仍缺乏統(tǒng)一管理。隨著健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要的實(shí)施，相信藥學(xué)科普會(huì)被大力推進(jìn)，從而提升我國(guó)國(guó)民對(duì)藥學(xué)和治療的認(rèn)知，這要求藥師具備更為專業(yè)的藥學(xué)知識(shí)，同時(shí)具備將專業(yè)知識(shí)轉(zhuǎn)化成科普的傳播能力，將藥師價(jià)值從提供患者藥學(xué)服務(wù)提升到促進(jìn)國(guó)民用藥安全與健康的位置，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)進(jìn)一步發(fā)展。

(3)增強(qiáng)服務(wù)：中國(guó)藥師參與臨床用藥指導(dǎo)多依據(jù)藥品說(shuō)明書、臨床指南和循證證據(jù)等，雖然這些依據(jù)足夠權(quán)威，但更多關(guān)注有效性，作為藥師應(yīng)從藥物治療安全、有效、適宜、經(jīng)濟(jì)全面考慮，綜合評(píng)價(jià)藥物治療方案合理性，提供更科學(xué)的臨床決策。

中國(guó)現(xiàn)在還未出臺(tái)藥師法，雖然藥師的責(zé)任和義務(wù)已經(jīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中有所提及，但仍需法律來(lái)明確定義我國(guó)藥師的權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)，這樣藥師的工作才能有法可依，更加規(guī)范。中國(guó)藥師現(xiàn)在仍然不具有處方權(quán)，這也在一定程度上限制了藥師參與患者臨床藥物治療管理的深度，期待藥師法可以在藥師處方權(quán)方面給與一定支持，例如可以準(zhǔn)予合格的藥師根據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等情況調(diào)整用藥劑量、更改藥品劑型、開(kāi)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目等權(quán)利，輔助優(yōu)化醫(yī)生的治療方案。

7 小結(jié)

雖然中國(guó)還未頒布藥師法，但2011年國(guó)家發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中也明確規(guī)定了醫(yī)院藥師的職責(zé)和工作范疇。不僅如此，《規(guī)定》還通過(guò)要求臨床藥師的數(shù)量和臨床藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量，大力推動(dòng)了醫(yī)院藥學(xué)的良性發(fā)展。同時(shí)，《規(guī)定》中還將藥學(xué)服務(wù)分為了三個(gè)層次，本文通過(guò)查閱資料，將發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)按照基礎(chǔ)服務(wù)、優(yōu)化服務(wù)、增強(qiáng)服務(wù)這三個(gè)層次分類，通過(guò)羅列和對(duì)比，我國(guó)的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容與國(guó)外基本相當(dāng)。但在各層藥學(xué)服務(wù)中我們?nèi)杂行枰倪M(jìn)的空間。此外，我們還需不斷提高藥學(xué)人員的專業(yè)水平，促進(jìn)藥學(xué)實(shí)踐與管理的優(yōu)化，進(jìn)而為患者提供更好的藥學(xué)獲益，提升藥師服務(wù)價(jià)值。