鄧春花

【摘要】醫(yī)療服務(wù)是現(xiàn)代社會中的一項(xiàng)重點(diǎn)公共事業(yè)，能夠?qū)ι眢w健康起到有效的治療與防治作用。當(dāng)前社會中有不同種類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平與職業(yè)素養(yǎng)也各不相同，很多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)并沒有達(dá)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)與要求。醫(yī)療保險(xiǎn)以第三方的角色引入到醫(yī)療服務(wù)中，對醫(yī)療服務(wù)能夠起到有效的制衡與監(jiān)管作用。基于此，本文分析了醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的支行與監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升，推動醫(yī)療服務(wù)更好的改革與發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)? 醫(yī)療服務(wù)? 制衡與監(jiān)管

隨著生活水平的不斷提升，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域也在不斷的發(fā)展，在此過程中，醫(yī)療服務(wù)市場也出現(xiàn)了不確定性與復(fù)雜性。將醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用到醫(yī)療市場中，醫(yī)療保險(xiǎn)以第三方的角色起到了制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的作用，使得醫(yī)療服務(wù)逐漸邁向健康、高效的方向發(fā)展。隨著經(jīng)濟(jì)體制的變化，在醫(yī)療保障體系方面，我國逐漸走向社會油料保險(xiǎn)模式，當(dāng)下人們意識到醫(yī)療保障的重要性，并追求全面醫(yī)療保障體制。但是在現(xiàn)實(shí)發(fā)展過程中，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用水水平不相符的想象屢次出現(xiàn)。因此，如何制衡并監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)體系，是當(dāng)前下醫(yī)療市場的核心問題。

一、醫(yī)療付費(fèi)方與醫(yī)療服務(wù)方之間的關(guān)系

醫(yī)療衛(wèi)生管理體系能夠?qū)︶t(yī)療衛(wèi)生體系的功能與作用產(chǎn)生決定性影響，各個(gè)國家都通過不同的醫(yī)療衛(wèi)生體系對治療服務(wù)進(jìn)行制衡與監(jiān)管。但是，依舊存在過度醫(yī)療及醫(yī)療服務(wù)方誘導(dǎo)被醫(yī)療方需求的情況。我國自2009年開始實(shí)施社會保險(xiǎn)衛(wèi)生體系，不論是國內(nèi)，還是世界范圍內(nèi)，對醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識都僅停留在對醫(yī)療費(fèi)用支付層面上。當(dāng)今社會經(jīng)社會醫(yī)療保險(xiǎn)視為是一種資金籌集與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，此外，社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)還具有醫(yī)療服務(wù)支行與監(jiān)管功能。在社會發(fā)展與變化過程中，社會醫(yī)療保險(xiǎn)的模式也在逐漸完善，對醫(yī)療服務(wù)起到了一定的制衡與監(jiān)督管理作用。隨著我國醫(yī)療體制的不斷改革與發(fā)展，在醫(yī)療費(fèi)用支付機(jī)制、評價(jià)機(jī)制等方面都進(jìn)行了一定的規(guī)劃，加強(qiáng)了監(jiān)管功能，完善了支付機(jī)制，并不斷探尋新的發(fā)展機(jī)制。在獎(jiǎng)懲并重的機(jī)制模式下，醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的支行與監(jiān)督作用逐漸提升，在制衡與監(jiān)管機(jī)制的不斷優(yōu)化的作用下，醫(yī)療保險(xiǎn)能夠?qū)ι鐣t(yī)療服務(wù)起到有效的管理約束與協(xié)調(diào)作用，對醫(yī)療水平提升有積極的促進(jìn)作用，能夠有效推動醫(yī)療服務(wù)改革與發(fā)展。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管

（一）構(gòu)建談判機(jī)制

談判機(jī)制是醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制是購買醫(yī)療服務(wù)的一方與提供醫(yī)療服務(wù)的一方，通過談判的方式，商定醫(yī)療服務(wù)范圍、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及付費(fèi)方式等內(nèi)容，最終雙方達(dá)成一致認(rèn)可，明確各自的責(zé)任與權(quán)力，構(gòu)建談判機(jī)制對于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升有深遠(yuǎn)影響。要想構(gòu)建良好的談判機(jī)制，需要做到以下幾點(diǎn)。首先，要管理好各相關(guān)部門的權(quán)利執(zhí)行工作，從我國醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)前的情況分析來看，醫(yī)療保險(xiǎn)體制有待進(jìn)一步健全。要妥善安排好人社部門與醫(yī)療衛(wèi)生部分之間的權(quán)利與管理工作，做好制衡工作。其次，要協(xié)調(diào)好相關(guān)行政部門的利益。建立良好的談判機(jī)制，勢必會將眾多部門牽涉其中，要讓各個(gè)部門之間相互協(xié)調(diào)，相互制約，明確每個(gè)部門的利益關(guān)系，從而有效構(gòu)建談判機(jī)制。

（二）改革支付機(jī)制

不論在傳統(tǒng)認(rèn)知體系下，還是現(xiàn)代社會發(fā)展觀點(diǎn)，支付機(jī)制始終都是醫(yī)療保險(xiǎn)中的重要組成部分，在日常社會生活中，支付機(jī)制受重視的程度也在不斷提升。我國醫(yī)療保險(xiǎn)的支付機(jī)制，是以疾病種類為依據(jù)支付及按人頭付費(fèi)等支付機(jī)制。綜合各種支付方式的利弊，我國現(xiàn)階段采用的支付方式逐漸趨向于多種支付方式發(fā)展，具體的支付方法，要根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況決定，在符合實(shí)際情況的同時(shí)，要?jiǎng)?chuàng)新出能夠推動支付機(jī)制發(fā)展的支付方式。由于醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式會涉及到大量的資金。因此在醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī)制改革的過程中，必須要重視協(xié)商談判處理好，重視科學(xué)性與合理性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，在日常實(shí)踐工作中，要做到醫(yī)者父母心，不能為了利益而采用不正當(dāng)手段打破資源的合理配置。同時(shí)，在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付測試的時(shí)候，要提前制定好規(guī)則與標(biāo)準(zhǔn)，以嚴(yán)謹(jǐn)、公平公正的原則進(jìn)行，結(jié)合我國實(shí)際情況與地方特點(diǎn)推動支付機(jī)制改革與發(fā)展?？梢試L試采用預(yù)支付及向企業(yè)購買、打包付費(fèi)等機(jī)制，并根據(jù)相應(yīng)的支撐條件，應(yīng)用與不同的社會醫(yī)療保險(xiǎn)人群中?？偠灾?dāng)前我國在支付機(jī)制改革的過程中，要以科學(xué)組合支付方式為方向，從而引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為申請醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

（三）建立評價(jià)機(jī)制

由于缺乏專業(yè)的知識，民眾在對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評價(jià)的時(shí)候，難以給出專業(yè)的評價(jià)內(nèi)容，而醫(yī)療服務(wù)的提供者，肯定會以主觀立場對自己的行為進(jìn)行評價(jià)。此時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)的作用至關(guān)重要，醫(yī)療保險(xiǎn)能夠以專業(yè)的知識內(nèi)容，與信息優(yōu)勢對提供方進(jìn)行正確的評價(jià)，從而有效的發(fā)揮出監(jiān)督管理作用，并對提供醫(yī)療服務(wù)的一方起到有效的制衡作用，從而提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。要想建立優(yōu)質(zhì)的評價(jià)機(jī)制，需要做到以下幾點(diǎn)。首先，要建立評價(jià)標(biāo)準(zhǔn);其次，醫(yī)療保險(xiǎn)并不只是對某一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，醫(yī)療保險(xiǎn)是對整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行監(jiān)督管理;最后，要建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)站系統(tǒng)，從而有效監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，推動整個(gè)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)系統(tǒng)進(jìn)步與發(fā)展。

結(jié)束語：綜上所述，隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步與提升，我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與價(jià)格也在不斷增長。但是醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量水平卻明顯照醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增長水平滯后。為此，在新一輪醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革過程中，妥善處理好醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)之間的關(guān)系成為當(dāng)前急需解決的問題。要想提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，必須要從構(gòu)建談判機(jī)制、改革支付機(jī)制、建立評價(jià)機(jī)制幾個(gè)方面入手，在建設(shè)醫(yī)療體系的過程中，要重視醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)起到的制衡與監(jiān)督管理作用，并切實(shí)有效的推動醫(yī)療服務(wù)改革與發(fā)展。

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