陸亞青, 張圣之

(南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院 江蘇省蘇州市立醫(yī)院 1. 外科; 2. 甲乳外科, 江蘇 蘇州, 215001)

乳腺癌根治術(shù)后生存者中約有15%～30%發(fā)生繼發(fā)性上肢淋巴水腫，且終身有發(fā)病危險，每年新發(fā)生的上肢繼發(fā)性淋巴水腫患者約為3～5萬人[1]。乳腺癌相關(guān)性上肢淋巴水腫(BCRL)是因為淋巴循環(huán)引起的淋巴液在組織間隙滯留所引起的包括組織水腫、慢性炎癥和組織纖維化等一系列的病理改變[1]。BCRL是一種慢性病，進展較慢，目前不可治愈，但及時治療和護理能有效緩解和控制癥狀。淋巴水腫綜合消腫療法(CDT)是目前被認定為乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫國際護理標準的綜合治療方案。該治療方法包括皮膚護理、手法按摩淋巴引流、壓力治療及功能鍛煉等[2]。本研究選取50例BCRL患者為研究對象，在接受壓力治療環(huán)節(jié)分別使用2種不同材料的襯墊，探討2種材料對治療效果的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2019年12月在淋巴水腫門診接受CDT治療的乳腺癌患者50例。BCRL診斷標準：比較同側(cè)肢體手臂同一測量點的周徑，周徑差最大值≥2 cm[3]。BCRL分級標準：輕度：周徑<2 cm；中度：周徑2～4 cm；重度：周徑>4 cm。納入標準：①女性，年齡30～60歲；②單側(cè)乳腺癌呈單上肢水腫；③治療方式為乳腺癌行改良根治術(shù)+腋窩淋巴清掃術(shù)；④患肢對比健肢上臂圍任意點周徑≥4 cm；⑤發(fā)病時間為術(shù)后4個月～5年。排除標準：入組前存在或潛在有切口、皮膚等局部感染性者，有精神異常者?；颊呔栽竻⒓颖狙芯坎⒅橥?。

患者隨機分為試驗組、對照組，各25例。2組年齡、分級程度等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究計劃及開展符合醫(yī)院倫理委員會的要求，已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備：中低密度平層敷料、高密度大顆粒泡沫敷料。

1.2.2 測量人員： 全程均由獲得國際淋巴水腫治療師資質(zhì)的同一操作者進行壓力治療，測量周徑，由經(jīng)過其統(tǒng)一培訓的護理人員進行功能鍛煉指導。

1.2.3 治療方法： 2組患者均采用CDT療法，在壓力治療期間分別采用2種不同材料的襯墊。壓力治療操作分為4個步驟：①使用指部繃帶減少或防止手指的腫脹，使用4 cm網(wǎng)狀彈性繃帶包扎手指關(guān)節(jié)，每個指頭纏繞3層。②在涂完潤膚劑后用棉質(zhì)管狀繃帶包扎皮膚，繃帶長度應足夠長以來回繞整個手臂。③對照組使用中低密度的平層敷料包裹肢體，試驗組使用高密度泡沫制作成的大顆?？噹Оw。④使用低彈力繃帶對整個肢體進行包扎。在整個治療中，淋巴水腫治療師完成徒手淋巴引流40 min以上，治療10 d為1個療程。

1.3 觀察指標

對比2組治療前(治療前1d)、治療后(治療1個療程后)的各段肢體臂圍差，對比2組治療前后上肢功能評定量表(DASH)值及皮膚損傷發(fā)生率。

1.3.1 臂圍測量： 臂圍=肢體表面環(huán)繞一周測量出來的平均長度。測量工具：皮尺。測量點：手掌虎口、腕橫紋上、從腕部到肩峰每8cm為一個間隔測量周徑，最后一個為肩峰最高點。治療前后由同一人測量。

1.3.2 上肢功能評定： 采用上肢功能評定量表(DASH)進行療效評定[3]。本研究選用了量表中的A部分活動功能評估及B部分癥狀嚴重程度評估，DASH值按照以下公式計算：DASH值=(A+B-30)/1.20。DASH值為0表示上肢功能完全正常，DASH值為100表示上肢功能幾乎完全喪失。

1.3.3 皮膚損傷發(fā)生率： 治療期間評估患肢肘部發(fā)生皮膚損傷的情況。損傷即部分皮層缺失伴隨真皮層暴露，表現(xiàn)為完整或破潰的漿液性水泡。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后患肢臂圍差比較

除虎口部位外，試驗組上肢其余部位治療前后的患肢臂圍差均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后患肢臂圍差比較 cm

2.2 2組治療前后DASH量表評分比較

治療前2組DASH值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組DASH值均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組DASH值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后DASH量表得分比較 分

2.3 2組治療期間皮膚損傷發(fā)生率比較

治療期間，試驗組發(fā)生皮膚損傷2(8.00%)例，對照組發(fā)生皮膚損傷9(36.00%)例，2組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.196，P=0.04)。

3 討論

CDT是目前BCRL治療的標準方法，可綜合緩解肢體水腫及組織纖維化的問題，避免進行性殘疾的發(fā)生[4]。淋巴水腫有4個國際公認的階段，Smile等[5]認為CDT在早期病例中更有效，但在任何階段都可以通過CDT有效控制BCRL。壓力治療作為CDT的一部分，對縮小腫脹的階段治療效果有著重要影響。

壓力治療是將整個肢體包扎，使肢體遠端周徑小部位承受較大的壓力，近端周徑大承受較小的壓力，通過產(chǎn)生的梯度壓力差，促進淋巴液的回流。有骨性突出的部位承受的壓力最大，而骨性突出周圍的部位往往壓不到，因此，在壓力治療中使用合適的海綿襯墊以獲得均勻的壓力，對治療效果有著明顯的影響[6]。使用合適的襯墊不僅能保護皮膚和組織，降低壓力性損傷，防止發(fā)炎和摩擦，還能促進淋巴液的回流。但是目前對于應使用何種加壓襯墊尚存在爭漢。目前臨床大部分使用低到中等密度的泡沫包裹肢體，本研究使用高密度泡沫制作成大顆粒襯墊包裹肢體。雖然兩者都能造成壓力，但是使用平層繃帶沒有局部壓力差，而使用高密度泡沫制作成的大顆?？噹Э梢栽谟信菽膮^(qū)域和無泡沫的區(qū)域間創(chuàng)造出差別壓力，隨著肌肉收縮，大顆粒泡沫敷料對組織產(chǎn)生剪切效應，幫助減少間質(zhì)組織，為淋巴創(chuàng)造流通走廊(從高壓力區(qū)流向低壓力區(qū))，產(chǎn)生文丘里效應，促進淋巴回流。

本研究結(jié)果顯示，使用高密度泡沫大顆粒襯墊較普通平層襯墊在使用過程中對患者的皮膚損傷更小，患者對整個治療的耐受性更好，且短期內(nèi)淋巴水腫緩解的速度相對較快。本次研究過程中還發(fā)現(xiàn)，使用高密度泡沫大顆粒襯墊減輕患肢纖維化程度更好，并且在促進患肢功能活動改善方面效果更明顯。但本研究取樣區(qū)域局限，患者治療后的維持期效果需要進一步追蹤觀察，暫無法判斷其遠期治療效果。另外淋巴水腫治療師不能僅僅關(guān)注腫脹程度短期縮小效果，更多要關(guān)注淋巴通道和路徑的開通及恢復。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。