薄林會

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院感染科，天津 301800

近年來多重耐藥菌感染發(fā)生率不斷增長，是臨床備受關(guān)注的感染疾病之一。鮑曼不動桿菌是革蘭陰性桿菌，屬于條件致病性需氧菌，可通過氣溶膠、接觸傳播，并定植于皮膚、呼吸道、口腔，嚴(yán)重影響患者身體健康[1]。目前，醫(yī)院感染的重要病原菌之一是鮑曼不動桿菌，因其具有較強的環(huán)境適應(yīng)能力，且獲得性耐藥能力顯著，對美羅培南、亞胺培南等多種抗生素耐藥性較高，進而影響抗生素的應(yīng)用效果[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的藥物敏感度高，且耐藥率低，其作為一種廣譜抗生素，對多種革蘭陰性菌、革蘭陽性菌均敏感，故可作為多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的新型抗菌藥物[3]。鑒于此，本研究探討多重耐藥鮑曼不動桿菌感染替加環(huán)素治療進展?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集我院2018年12月至2019年12月收治的多重耐藥鮑曼不動桿菌感染患者58例臨床資料，依據(jù)治療方法分為觀察組(替加環(huán)素治療，30例)，對照組(孢哌酮舒巴坦治療，28例)。觀察組中男17例，女13例；年齡19～81歲，平均年齡(60.14±5.37)歲；基礎(chǔ)疾病：創(chuàng)傷性疾病4例，惡性腫瘤3例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病6例，糖尿病7例，心臟病10例。對照組中男16例，女12例；年齡20～80歲，平均年齡(60.35±5.64)歲；基礎(chǔ)疾?。簞?chuàng)傷性疾病3例，惡性腫瘤2例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病7例，糖尿病7例，心臟病9例。對比以上組間資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，研究有對比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)血流感染診斷[4]：低體溫＜36℃，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)，或發(fā)熱，體溫＞38 ℃。血培養(yǎng)檢出細(xì)菌，并符合1項以下標(biāo)準(zhǔn)：①較前收縮壓減少＞40mmHg，或收縮壓＜90mmHg；②存在出血點或皮疹，血液中性粒細(xì)胞升高伴左移，肝脾腫大，且無其他原因解釋；③無明顯感染灶但存在全身中毒現(xiàn)象；④有遷徙病灶或入侵門戶。

(2)肺部感染診斷：持續(xù)2次痰培養(yǎng)檢出相同細(xì)菌，肺部伴啰音，較前痰量增多明顯，并符合1項以下標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)現(xiàn)實肺部存在炎性浸潤；②中性粒細(xì)胞比例、白細(xì)胞總數(shù)上升；③發(fā)熱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上血流感染或肺部感染診斷者；②檢出多重耐藥鮑曼不動桿菌；③無嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病者；④患者及其家屬均知曉并同意翻閱臨床資料；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他類型感染者；②鮑曼不動桿菌定植者；③不能配合治療或中途退出者。

1.4 治療方法所有患者均采用營養(yǎng)支持、抗炎、祛痰、氧氣支持等常規(guī)干預(yù)。對照組給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(海南金抗制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20 083969；規(guī)格：頭孢哌酮∶舒巴坦為1∶1)治療，2g/次，微泵注射，間隔12h給藥，持續(xù)治療2周。觀察組給予注射用替加環(huán)素(江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133167，規(guī)格：50mg/瓶)治療，初次采用100mg，靜脈滴注，時間＞60min，后給予50mg/次，間隔12h給藥，持續(xù)治療2周。

1.5 觀察指標(biāo)①治療2周后，比較兩組治療效果，評估標(biāo)準(zhǔn)[5]：痊愈：實驗室檢查指標(biāo)、臨床體征及癥狀均恢復(fù)正常；顯效：實驗室檢查指標(biāo)逐漸恢復(fù)，臨床體征及癥狀均恢復(fù)正常；有效：實驗室檢查指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)，臨床體征及癥狀均改善顯著；無效：給藥3d后，病情無好轉(zhuǎn)或加重，總有效率為顯效、有效、治愈率之和。②記錄兩組28d存活率、新發(fā)器官衰竭率、微生物清除率(排除銅綠假單胞菌，在應(yīng)用抗生素后無細(xì)菌培養(yǎng)出)。③治療前及治療2周后，采集5mL患者靜脈血，10min離心，3000r/min，取血清，用放射免疫法測降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，免疫細(xì)胞化學(xué)法測白細(xì)胞(white blood cell count，WBC)水平。④記錄兩組嘔吐、惡心、腹痛、腹瀉等發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS23.0對數(shù)據(jù)進行處理，以[例(%)]表示計數(shù)資料，進行χ2檢驗；以(±s)表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果觀察組治療總有效率為83.33%，高于對照組的57.14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果對比[例(%)]

2.2 療效指標(biāo)兩組微生物清除率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；相較于對照組，觀察組28d存活率較高，新發(fā)器官衰竭率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組療效指標(biāo)對比[例(%)]

2.3 PCT、CRP及WBC治療前，對比兩組PCT、CRP及WBC水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療2周后，相較于對照組，觀察組PCT、CRP及WBC水平均降低，且治療前后對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 不良反應(yīng)觀察組惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%(1/30)；對照組嘔吐1例，惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%(2/28)；組間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.004，P=0.513)。

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，多重耐藥鮑曼不動桿菌感染與多種因素相關(guān)，包括不合理使用抗生素、患者身體狀況、重癥監(jiān)護室住院時間、導(dǎo)管留置、機械通氣等，易造成患者皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、醫(yī)院獲得性肺炎等疾病，對其身心健康造成嚴(yán)重的影響[6-7]。因鮑曼不動桿菌可抵抗消毒劑，且生存能力較強，導(dǎo)致在醫(yī)療保健機構(gòu)、自然環(huán)境可長期留存，并通過醫(yī)療器械、污染的環(huán)境進行流行傳播，是醫(yī)院感染的主要病原菌[8]。而鮑曼不動桿菌具有多重耐藥性，其通過降低外膜通透性、形成多種質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶等，對氨基糖苷類、喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物具有較高的耐藥性，臨床治愈難度較高[9]。

表3 兩組PCT、CRP及WBC對比(±s)

表3 兩組PCT、CRP及WBC對比(±s)

注：與對照組相比，ΔP＜0.05

目前，臨床常采用替加環(huán)素、多黏菌素、舒巴坦、碳青霉烯類等抗生素治療鮑曼不動桿菌感染，但隨著碳青霉烯類廣泛使用，導(dǎo)致耐藥率增高，進而對抗菌藥物的選擇造成較大的限制。2017年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)對不動桿菌屬(鮑曼不動桿菌占91.50%)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測顯示，該菌對美羅培南及亞胺培南的耐藥率分別為69.30%、66.70%，對頭孢哌酮鈉舒巴坦、替加環(huán)素、多黏菌素B的耐藥率分別為43.50%、6.00%、0.10%[10]。其中，因高劑量的多黏菌素會出現(xiàn)神經(jīng)毒性及腎毒性，故其在臨床應(yīng)用較少。而頭孢哌酮鈉舒巴坦在治療敗血癥、多重耐藥鮑曼桿菌感染肺炎等方面效果較好[11]。替加環(huán)素在社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎、復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染、復(fù)雜性皮膚及軟組織感染中應(yīng)用較為廣泛，因其對鮑曼不動桿菌的耐藥率較低，故適用于多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的治療[12]。

替加環(huán)素屬于半合成衍生物，可結(jié)合細(xì)菌核糖體30S亞基，影響氨酰-tRNA進入核糖體A位點，進而阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)形成，并抑制其生長[13]。此外，該藥物其作為靜脈注射用抗生素，具有廣譜活性，可有效抑制甲氧西林敏感金葡菌、多種革蘭陰性菌及革蘭陽性菌，并高度敏感多重耐藥菌。在血流感染中，因替加環(huán)素在血液中濃度不高，其治療具有爭議，但該藥物在組織中具有較高的濃度，可將組織中的細(xì)菌有效清除，并逐步清除血液中細(xì)菌，故在多重耐藥鮑曼不動桿菌血流感染治療中有一定的意義[14]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在呼吸機相關(guān)肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎等肺部感染中，尤其是多重耐藥鮑曼不動桿菌感染，替加環(huán)素治療效果較佳，可作為鮑曼不動桿菌感染新的選擇之一[15]。本研究結(jié)果顯示，相較于對照組，觀察組治療總有效率、28d存活率較高，新發(fā)器官衰竭率較低，PCT、CRP及WBC水平均較低，微生物清除率、不良反應(yīng)發(fā)生率對比無差異，表明多重耐藥鮑曼不動桿菌感染替加環(huán)素治療效果較好，具有較高的安全性及可靠性。但替加環(huán)素雖然在多重耐藥鮑曼不動桿菌感染治療中效果顯著，但單藥長期應(yīng)用仍會造成較高的耐藥性，尤其是銅綠假單胞菌對其天然耐藥，需合理聯(lián)合其他抗生素，以產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，加強覆蓋病原菌及其耐藥機制，提高臨床治療效果。

綜上所述，多重耐藥鮑曼不動桿菌感染替加環(huán)素治療效果較好，具有較高的安全性及可靠性。