郭慧

鄭州煤炭工業(yè)(集團)有限責任公司總醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 新密 452371

瘢痕妊娠指剖宮產(chǎn)史女性再次妊娠，胚胎著床于子宮瘢痕處，可引起腹痛、陰道流血，未及時終止妊娠者，可能出現(xiàn)子宮破裂、大出血，威脅孕婦生命[1]。超聲監(jiān)護下清宮術是治療瘢痕妊娠的重要方法，可有效終止妊娠。但直接進行超聲監(jiān)護下清宮術出血較多，風險較大，需進行清宮術前預處理。甲氨蝶呤可阻止四氫葉酸形成，誘導滋養(yǎng)細胞壞死，終止妊娠。米非司酮可與孕激素受體結合，發(fā)揮引產(chǎn)作用。甲氨蝶呤、米非司酮聯(lián)合預處理有助于終止妊娠，減少清宮術中出血。本研究以我院瘢痕妊娠患者為研究對象，行甲氨蝶呤、米非司酮預處理后超聲監(jiān)護下清宮術治療，探究其臨床療效，報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2018年10月我院84例瘢痕妊娠患者，按照治療方法分組，各42例。預處理后清宮組年齡24～37歲，平均(30.14±2.45)歲；孕周7～15周，平均(11.89±0.84)周；血人絨毛膜促性腺激素(humanchorionic gonadotropin β,β-HCG)水平1357～91680U/L，平均(46520.71±546.68)U/L；距上次剖宮產(chǎn)時間1～ 8年，平均(4.36±0.87)年。單純清宮組年齡24～ 36歲，平均(29.78±2.36)歲；孕周7～14周，平均(11.76±0.73)周；血β-HCG水平1390～91351U/L，平均(46370.44±557.639) U/ L；距上次剖宮產(chǎn)時間1～7年，平均(4.18±0.79)年。兩組基線資料(年齡、孕周、血β-HCG水平、距上次剖宮產(chǎn)時間)均衡可比(P＞0.05)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準①納入標準：剖宮產(chǎn)史；生命體征平穩(wěn)；經(jīng)陰道彩超、宮腹腔鏡檢查確診；患者簽署知情同意書。②排除標準：大量腹水；腹痛；陰道活動性出血；凝血功能障礙；血液系統(tǒng)疾?。淮嬖谒幬锸褂媒?；精神異常。

1.3 方法

1.3.1 單純清宮組 行超聲監(jiān)護下清宮術，監(jiān)測生命體征，超聲監(jiān)護下器械進入子宮，清除妊娠組織，將標本送檢。術后靜滴縮宮素(成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準字H51021983)20U+氯化鈉溶液(安徽雙鶴藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054037)500mL。

1.3.2 預處理后清宮組 行甲氨蝶呤、米非司酮預處理后超聲監(jiān)護下清宮術治療，甲氨蝶呤(通化茂祥制藥有限公司，國藥準字H22022674)聯(lián)合米非司酮(北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H10950003)治療，單次肌注甲氨蝶呤50mg/m2，口服米非司酮50mg/ 次，2次/d，服用米非司酮6d，1周后行超聲監(jiān)護下清宮術。

1.4 療效判定標準[2]治愈：盆腔彩超檢查見切口愈合情況良好，無明顯病灶，血清β-HCC水平正常；好轉：盆腔彩超檢查見切口基本愈合，血清β-HCC水平；無效：未達到上述治療標準；總有效率=治愈率+好轉率。

1.5 觀察指標①記錄對比兩組手術出血量、β-HCG恢復正常時間、月經(jīng)來潮時間、住院時間；②對比兩組總有效率；③統(tǒng)計對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料(手術出血量、人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)恢復正常時間、月經(jīng)來潮時間、住院時間)用(±s)表示，進行t檢驗；計數(shù)資料(總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率)用[例(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術出血量、β-HCG恢復正常時間、月經(jīng)來潮時間、住院時間預處理后清宮組手術出血量較單純清宮組低，β-HCG恢復正常時間、月經(jīng)來潮時間、住院時間較單純清宮組短(P＜0.05)，見表1。

2.2 總有效率預處理后清宮組總有效率92.48%較單純清宮組73.81%高(P＜0.05)，見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率預處理后清宮組并發(fā)癥發(fā)生率2.38%與單純清宮組9.52%對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

3 討論

隨著我國剖宮產(chǎn)率上升，瘢痕妊娠發(fā)生率隨之升高[3]。瘢痕妊娠發(fā)病機制不明，可能是因為子宮瘢痕處有微小縫隙，胚胎進入縫隙，形成種植，但子宮瘢痕處組織薄弱，隨孕周延長，妊娠組織會侵襲子宮血管，可引起血管破裂出血，威脅孕婦生命安全。因此，對瘢痕妊娠患者，應及時終止妊娠，保護患者生命。

表1 兩組手術出血量、β-HCG恢復正常時間、月經(jīng)來潮時間、住院時間對比(±s)

表1 兩組手術出血量、β-HCG恢復正常時間、月經(jīng)來潮時間、住院時間對比(±s)

表2 兩組總有效率對比[例(%)]

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[例(%)]

超聲是診斷瘢痕妊娠的重要方式，可確定瘢痕妊娠位置、孕囊大小，為清宮術治療提供引導。超聲監(jiān)護下清宮術雖可有效終止妊娠，但手術出血較多，不利于患者術后恢復。甲氨蝶呤為一種葉酸還原酶抑制劑，可拮抗二氫葉酸還原酶，抑制二氫葉酸向四氫葉酸轉化，阻礙一碳基團轉移，干擾嘧啶核苷酸、嘌呤核苷酸生物合成，影響滋養(yǎng)細胞增殖，導致絨毛、蛻膜組織壞死，胚胎停止發(fā)育[4]。米非司酮為強抗孕激素，可與糖皮質激素受體、孕酮受體結合，抑制孕激素作用，導致絨毛組織缺少血液供應，發(fā)生變性、壞死[5]。同時，米非司酮可直接拮抗滋養(yǎng)細胞分化、增殖，加快滋養(yǎng)細胞凋亡。王彥等[6]研究發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠，可降低清宮術出血量，縮短住院時間。多項研究顯示，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠，臨床療效良好，安全性高[7-8]。本研究結果顯示，預處理后清宮組手術出血量低于單純清宮組，β-HCG恢復正常時間、月經(jīng)來潮時間、住院時間短于單純清宮組(P＜0.05)，提示甲氨蝶呤、米非司酮預處理后超聲監(jiān)護下清宮術治療瘢痕妊娠患者，可減少手術出血，加快患者康復，其原因可能在于經(jīng)甲氨蝶呤、米非司酮預處理后包塊縮小，有利于減小手術切口長度，從而減少術中出血。本研究還顯示，預處理后清宮組總有效率92.48%高于單純清宮組73.81%(P＜0.05)，且兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比無明顯差異(P＞0.05)，說明甲氨蝶呤、米非司酮預處理后超聲監(jiān)護下清宮術治療瘢痕妊娠患者，能提高治療效果，具有較高安全性。

綜上所述，甲氨蝶呤、米非司酮預處理后超聲監(jiān)護下清宮術治療瘢痕妊娠患者，療效顯著，可減少手術出血，加快患者康復，具有較高安全性。