彭正剛，漆 偉，文 化

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010）

Gartland Ⅱ、Ⅲ兒童肱骨髁上骨折采用閉合復(fù)位石膏托外固定或閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針外固定的治療方法得到臨床認可，但骨折遠端的旋轉(zhuǎn)移位程度（水平旋轉(zhuǎn)移位、冠狀位旋轉(zhuǎn)移位、矢狀位旋轉(zhuǎn)移位）對發(fā)生肘內(nèi)翻畸形的相關(guān)性目前并不明確。在閉合復(fù)位過程中，骨折復(fù)位后骨折旋轉(zhuǎn)的最大接受度目前尚無明確定論。本研究探討肱骨髁上骨折復(fù)位后的旋轉(zhuǎn)移位情況及后期肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率相關(guān)性，確定肱骨髁上骨折復(fù)位后骨折旋轉(zhuǎn)移位的最大接受度，避免肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生，總結(jié)如下。

1 臨床資料

以2016年7月至2019年7月我院小兒骨科收治肱骨髁上骨折患兒為研究對象，實驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

納入標(biāo)準：符合肱骨髁上骨折的診斷標(biāo)準，年齡5～14歲，無明確手術(shù)禁忌癥。

排除標(biāo)準：陳舊性肱骨髁上骨折，病理性骨折。

2 方 法

影像學(xué)檢查：骨折復(fù)位石膏托及經(jīng)皮克氏針固定后行患肘3維CT檢查并記錄骨折旋轉(zhuǎn)移位情況，隨訪骨折愈合后予雙側(cè)肘關(guān)節(jié)正位X線檢查以明確患肘提攜角，了解肘內(nèi)翻發(fā)生率。

影像學(xué)評價：①冠狀旋轉(zhuǎn)移位與肘內(nèi)翻評定；②水平旋轉(zhuǎn)移位與肘內(nèi)翻評定；③矢狀旋轉(zhuǎn)移位與肘內(nèi)翻評定。

用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料為非正態(tài)分布，采用Spearman秩相關(guān)，P＜0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

研究共納入36例患兒，男20例，女16例；左肘12例，右肘24例；年齡5～14歲，中位數(shù)7歲。有18例患兒存在旋轉(zhuǎn)移位情況，其中冠狀位旋轉(zhuǎn)移位為16例，旋轉(zhuǎn)角度為

0～10度；矢狀位旋轉(zhuǎn)移位為13例，旋轉(zhuǎn)角度為0～5度；水平旋轉(zhuǎn)移位為10例，旋轉(zhuǎn)角度為0～15度。冠狀位合并水平位轉(zhuǎn)移位為11例，冠狀位合并矢狀位旋轉(zhuǎn)為10例，水平位合并矢狀位旋轉(zhuǎn)為7例，冠狀位合并矢狀位合并水平位為5例。后期存在肘內(nèi)翻畸形為7例，提攜角為-5～10度。結(jié)論為冠狀位旋轉(zhuǎn)移位大于5度，肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率為32.7%。矢狀位及水平位旋轉(zhuǎn)移位小于10度，肘內(nèi)翻發(fā)生率為0%。

表1 肱骨遠端旋轉(zhuǎn)移位（冠狀、矢狀、水平位）與提攜角回歸分析

表2 肱骨遠端旋轉(zhuǎn)移位（冠狀、矢狀、水平位）與提攜角相關(guān)性比較

冠狀位小于5°與提攜角、矢狀位小于10°與提攜角、水平位小于10°與提攜角相關(guān)性比較

畸形發(fā)生平面 冠狀位 矢狀位 水平位r 0.298 0.368 0.235 P 0.403 0.103 0.333

冠狀位大于5°與提攜角、矢狀位大于10°與提攜角、水平位大于10°與提攜角相關(guān)性比較

畸形發(fā)生平面 冠狀位 矢狀位 水平位r 0.899 0.895 0.967 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

4 討 論

肱骨髁上骨折好發(fā)于兒童，發(fā)生率在上肢骨折中占第3位，占肘部骨折的60%［1-2］。肘內(nèi)翻是其主要并發(fā)癥之一。其主要原因有：①骨折遠折端尺側(cè)傾斜移位；②骨折遠端內(nèi)旋移位；③尺側(cè)骨皮質(zhì)壓縮；④內(nèi)側(cè)軟組織“鉸鏈”作用［3］。即使復(fù)位也可能發(fā)生肘內(nèi)翻，因為骨折后尺側(cè)皮質(zhì)受到擠壓而發(fā)生塌陷，雖然從骨折面來看呈解剖復(fù)位，但因塌陷的尺側(cè)傾斜并未能得到糾正［4］。其中遠折端旋轉(zhuǎn)移位（轉(zhuǎn)軸）的因素逐漸被重視［5］。骨折遠端發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位的機制是肢體的旋轉(zhuǎn)及肌肉的牽拉所致。骨折的旋轉(zhuǎn)多表現(xiàn)為內(nèi)旋，是因為受傷時前臂多處于旋前位，且骨折發(fā)生后前臂伸肌腱群牽拉外髁致骨折遠端內(nèi)旋，加上前臂自然體位（內(nèi)旋），3種因素共同作用使骨折遠端內(nèi)旋移位［6］。

肱骨髁上骨折閉合復(fù)位質(zhì)量決定了遠期肘內(nèi)翻的發(fā)生率，但如何盡量糾正旋轉(zhuǎn)移位是治療肱骨髁上骨折最容易忽視也是最難解決的問題。臨床上常以肘關(guān)節(jié)正位X片顯示骨折遠近端橫徑寬度不等（呈近端寬遠端窄）作為診斷肱骨旋轉(zhuǎn)移位的主要依據(jù)。復(fù)位后行影像學(xué)檢查以了解骨折是否達到解剖復(fù)位，通常是以X線正位片為主要依據(jù)，然而x線片不能清晰、準確的確定移位程度，更難以確定骨折遠端內(nèi)外側(cè)柱的旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致術(shù)后仍出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。近年來3DCT能夠提供清晰直觀、立體的圖像，而進行定量測量，從而指導(dǎo)肱骨髁上骨折三維立體復(fù)位，減少肘內(nèi)翻的發(fā)生［7］。

研究表明，Baumann角與提攜角C角存在顯著的相關(guān)性。徐華梓等［8］通過肱骨髁上骨折模型中肱骨遠端在內(nèi)傾、屈曲和旋轉(zhuǎn)三維狀態(tài)下所攝X片上的B角改變研究提出B角的增加0.5-0.7度，C角約減少1度。而Worlock等［9］報道B角增大5度，提攜角減少2度。

為了避免因X線片測B角不準確而導(dǎo)致肘內(nèi)翻的發(fā)生，運用3維CT檢查可以準確的測量肱骨遠端旋轉(zhuǎn)移位情況，并測量后期提攜角的大小，探討肱骨髁上骨折的旋轉(zhuǎn)移位情況及后期肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率相關(guān)性，并確定肱骨髁上骨折復(fù)位后骨折旋轉(zhuǎn)移位的最大接受度，避免肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生。

研究結(jié)果提示：肱骨髁上骨折復(fù)位后骨折遠端的旋轉(zhuǎn)移位與肘內(nèi)翻有明顯正相關(guān)性。納入研究的36例肱骨髁上骨折患兒中，復(fù)位后有18例存在骨折遠端的旋轉(zhuǎn)移位，最后發(fā)生肘內(nèi)翻畸形的有7例（占總例數(shù)19.4%，占旋轉(zhuǎn)移位例數(shù)38.8%），提攜角為-0～10度，7例肘內(nèi)翻畸形均無明顯功能障礙，其中有3例因外觀畸形行截骨矯形術(shù)。臨床觀察認為，肱骨髁上骨折復(fù)位后旋轉(zhuǎn)移位多為二維或三維移位（冠狀位、水平位及矢狀位），研究中僅有3例為單一移位（冠狀位2例，水平位1例）。后期肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生率以冠狀位的旋轉(zhuǎn)移位最為顯著（44.4%），矢狀位移位次之（36.1%），水平移位最?。?7.7%）。7例肘內(nèi)翻畸形患兒中，均在復(fù)位后殘留有冠狀位旋轉(zhuǎn)移位，旋轉(zhuǎn)移位為5～10度。有5例殘留有矢狀位旋轉(zhuǎn)移位，移位角度為0～5度。殘留水平位旋轉(zhuǎn)角度為6例，旋轉(zhuǎn)移位為0～15度。認為冠狀位的旋轉(zhuǎn)移位與肘內(nèi)翻畸形有顯著的正相關(guān)性：如冠狀位旋轉(zhuǎn)移位大于5度則肘內(nèi)翻發(fā)生率為100%。如果水平位及矢狀位移位小于10度則不會發(fā)生肘內(nèi)翻畸形。因此，在肱骨髁上骨折復(fù)位中如何完全糾正肱骨遠端冠狀位的旋轉(zhuǎn)移位是避免后期肘內(nèi)翻畸形的關(guān)鍵因素，如果殘留冠狀位旋轉(zhuǎn)移位大于5度則需要積極干預(yù)，再次行手法復(fù)位調(diào)整，以減少冠狀位旋轉(zhuǎn)移位，防止術(shù)后肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生。