莫映楠，藍(lán)嘉欣，金海鵬

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)本碩連讀生，福建 福州 350108；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門中醫(yī)院針灸康復(fù)科，福建 廈門 361000）

腦卒中后吞咽障礙可致患者營(yíng)養(yǎng)攝取不足、康復(fù)進(jìn)程延長(zhǎng)、生存質(zhì)量降低，嚴(yán)重者甚至危及生命［1］。腦卒中吞咽障礙發(fā)病率高，急性期發(fā)生率達(dá)37%～78%［2］，而恢復(fù)期達(dá)16%［3］。與吞咽相關(guān)的神經(jīng)組織包括顱神經(jīng)、腦干、皮層下結(jié)構(gòu)、皮層等［4］。腦卒中后吞咽障礙是由于卒中累及與吞咽相關(guān)的神經(jīng)組織，導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)支配的舌、咽、食管括約肌等部位功能受損。因卒中累及部位不同，雖同樣為吞咽障礙，但表現(xiàn)各有不同，治療也應(yīng)各有側(cè)重。目前吞咽評(píng)估、檢查方法多并且精確，利用可視化、量化評(píng)估，有利于明確吞咽障礙的分期以及導(dǎo)致吞咽功能異常的組織結(jié)構(gòu)。針灸治療吞咽障礙療效較好，并已納入指南［5］?，F(xiàn)將針刺治療吞咽障礙研究進(jìn)展綜述如下。

1 易化吞咽，改善吞咽肌群力量

1.1 改善舌骨及舌骨-喉復(fù)合體動(dòng)度

“舌三針”以廉泉穴為主，以及左右旁開各0.8寸的兩穴組成?！蹲C治準(zhǔn)繩》言：“東垣云廉泉一穴，名舌本。”［6］針刺舌三針有利于利咽活血、疏通舌體脈絡(luò)，利于吞咽障礙的改善。廉泉穴解剖位置的深部是舌體的根部，而舌體根部對(duì)于舌體的運(yùn)動(dòng)具有重要作用。舌三針的位置在甲狀軟骨以及舌骨之間，局部有豐富的與吞咽相關(guān)的神經(jīng)組織包括迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、喉返神經(jīng)等，均為支配喉部肌肉運(yùn)動(dòng)的重要神經(jīng)。陳鳳俠等［7］以低頻脈沖電刺激為対照組，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加舌針針刺，利用電視X線透視吞咽功能檢查（VFSS）進(jìn)行觀察，觀察組舌骨上移和舌骨前移的距離提高，吞咽障礙的結(jié)局和嚴(yán)重程度量表、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果均有改善。鄭連臣等［8］將舌三針與神經(jīng)肌電刺激相結(jié)合作為觀察組，對(duì)照組為神經(jīng)肌肉電刺激組，結(jié)果觀察組舌骨上移、前移、甲狀軟骨上移和甲狀軟骨前移動(dòng)度均大于對(duì)照組，總有效率89.74%，較對(duì)照組高17.97%。

吞咽過程中舌骨及喉的位移對(duì)于啟動(dòng)吞咽尤為重要，舌骨的活動(dòng)與二腹肌、頦舌肌等肌肉動(dòng)相關(guān)，二腹肌連接舌骨與下頜骨。吞咽肌群肌肉的張力、肌力下降會(huì)導(dǎo)致舌骨活動(dòng)受到影響。彭繼海等［9］用超聲定位二腹肌前腹運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，以此作為針刺點(diǎn)，連接低頻調(diào)制中頻針灸電針，治療過程中囑患者緊閉雙唇，從超聲上可見舌骨上肌群有效收縮，舌骨充分上抬，并且持續(xù)時(shí)間久，經(jīng)過4周的治療，通過吞鋇造影檢查，結(jié)果顯示舌骨位移幅度增加，并且誤吸風(fēng)險(xiǎn)降低，喉滲漏減少。

《針灸圖冀》曰：“風(fēng)池治中風(fēng)不語，湯水不能入口?！贬槾田L(fēng)池穴可疏通氣血、通利關(guān)竅治療吞咽障礙。風(fēng)池穴近延髓，處于舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、三叉神經(jīng)和（或）迷走神經(jīng)的神經(jīng)纖維支配區(qū)內(nèi)，針刺風(fēng)池可提高神經(jīng)的興奮性，并將興奮傳入到上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，繼之改善吞咽功能［10］。刺激風(fēng)池穴可擴(kuò)張腦血管，促進(jìn)椎基底動(dòng)脈供血，增加病灶局部腦血流量，改善腦缺血缺氧狀態(tài)；也可以恢復(fù)大腦皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)延髓束的調(diào)節(jié)，誘導(dǎo)吞咽反射，恢復(fù)吞咽功能［11-12］。

1.2 增強(qiáng)咽部肌群力量，減少食物滯留

天突為任脈、陰維脈的交會(huì)穴，任脈之經(jīng)穴，針刺利于咽喉部疾病的治療?，F(xiàn)代解剖學(xué)表明其位于迷走神經(jīng)感覺纖維支配范圍之內(nèi)［13］，針刺可有效刺激咽部周圍肌肉收縮，有利于促進(jìn)吞咽反射弧的重建與恢復(fù)。利用芒針對(duì)天突單穴位進(jìn)行彎刺，同普通毫針針刺組相比，能更有效改善吞咽功能，使吞咽動(dòng)作更為協(xié)調(diào)［14］。宋百娟［15］以吞咽康復(fù)訓(xùn)練為對(duì)照組，以天突深刺結(jié)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練為觀察組，針刺治療隔天1次，1周進(jìn)行3次，治療4周，總有效率觀察組86.67%、對(duì)照組66.67%。

“耳為宗脈之所聚”，人體許多重要經(jīng)脈都匯聚于耳，點(diǎn)壓耳穴也能刺激與吞咽相關(guān)的神經(jīng)，如舌咽、迷走神經(jīng)等。金海鵬等［16］治療90例卒中后慢性期吞咽障礙患者，隨機(jī)分成觀察組、對(duì)照組。觀察組以耳穴治療選取皮質(zhì)下、口、舌、面頰、咽喉等部位進(jìn)行耳穴磁貼治療，對(duì)照組進(jìn)行普通針刺，每天治療1次，每周治療6次，共治療3周，治療前后分別對(duì)患者進(jìn)行4種不同性食物的視頻X線透視吞咽功能檢查（VFSS），結(jié)果表明，經(jīng)過21天的治療，觀察組Rosenbek滲透-誤吸評(píng)分、口腔期滯留評(píng)分、咽喉期滯留評(píng)分較對(duì)照組均降低且降低幅度大于對(duì)照組，患者肺炎發(fā)生率有所降低。

以“調(diào)神”“醒神”為法，治療組選取舌三針、風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨、治嗆、人迎、吞咽穴等穴進(jìn)行針刺，治以開竅醒神、改善元神之府，結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激，同普通康復(fù)治療組別相比，針刺組在進(jìn)食量、喉上抬、食物殘留以及誤吸方面均有較大改善。利用表面肌電圖進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果治療組表面肌電圖波幅明顯增加，表明咽部肌力改善明顯［17］。

“腦為元神之府”，頭針利于頭部腦血腫的消除，益于建立周圍側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)［18］，在頭部選取近病灶［19］和頂顳前、后斜線［20］、顳三針結(jié)合體針及康復(fù)治療有利吞咽皮質(zhì)環(huán)路建設(shè)易化吞咽，改善咽部肌群力量，改善吞咽。

眼針為一種微針療法，其基礎(chǔ)為五輪八廓八卦學(xué)說。眼針針刺可誘發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)作用于軟腭、咽喉肌、舌肌等效應(yīng)器，促進(jìn)反射弧重建以及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元恢復(fù)，改善吞咽困難。高晨等［21］以上焦區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)等作為針刺點(diǎn)，經(jīng)過4周的治療，吞咽障礙評(píng)分、FMA評(píng)分、Barthel評(píng)分均有提高，總有效率92.68%。

研究表明舌針可增加腦組織血流灌注，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，并通過皮層-丘腦-皮層的調(diào)節(jié)重建反射弧，改善對(duì)吞咽的調(diào)節(jié)［22］。魯國(guó)志等［23］用舌針療法，選取舌下，舌系帶兩側(cè)，進(jìn)行刺激，總有效率96%。

2 改善口咽部感覺障礙及咽啟動(dòng)反射延遲

經(jīng)皮電刺激或針刺脾經(jīng)、胃經(jīng)上穴位，如三陰交、陰陵泉、足三里、豐隆等，利用功能磁共振檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)能有效激活與島葉，利于改善吞咽反射啟動(dòng)延遲［24-26］。初級(jí)味覺皮質(zhì)位于島葉后部，口咽部軀體感覺以及軀體感知與島葉皮質(zhì)相關(guān)［27-28］。針刺足三里等穴位改善吞咽障礙與島葉后部皮質(zhì)激活、促進(jìn)吞咽障礙患者口咽部感覺障礙恢復(fù)有關(guān)［29］?！懊婵诤瞎仁铡?，合谷是治療卒中后吞咽障礙的首選的腧穴之一。合谷穴、風(fēng)府、廉泉與和口面部均與孤束核有著直接或間接的纖維聯(lián)系。針刺風(fēng)府、廉泉有利于大鼠孤束核內(nèi)5-HT1AR的陽性表達(dá)，增強(qiáng)吞咽神經(jīng)通路的可塑性，誘發(fā)吞咽相關(guān)神經(jīng)元、肌肉的放電，改善咽啟動(dòng)反射延遲［30］。

3 增強(qiáng)咳嗽反射

吞咽困難伴飲水嗆咳、構(gòu)音障與雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損傷相關(guān)?？人苑瓷錇槿梭w自我保護(hù)機(jī)制，當(dāng)有異物進(jìn)入氣道后，刺激氣管內(nèi)的感受器，引起喉部、腹部肌肉的強(qiáng)烈收縮，出現(xiàn)咳嗽，產(chǎn)生強(qiáng)大的氣流將進(jìn)入氣道的異物排出［31］。由于卒中后，吞咽障礙的患者進(jìn)行吞咽時(shí)食物進(jìn)入氣道，氣道咳嗽反射減弱或者消失不能及時(shí)將食物排出，增加吸入性肺炎的發(fā)生率。“阿嗆穴”位于頸前部位，甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨之間，針刺可直接刺激舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)等延髓神經(jīng)支配的肌肉 ，有利于增強(qiáng)咳嗽反射，對(duì)改善飲水嗆咳療效顯著［32］。馬培鋒等［33］治療80例腦卒中后假性延髓麻痹患者，觀察組用阿嗆穴速刺，直刺進(jìn)針8～12mm至手下落空感后再次緩慢進(jìn)針2mm，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽時(shí)即刻出針。對(duì)照組用常規(guī)針刺，治療20次，總有效率阿嗆穴速刺組為97.5%、常規(guī)針刺組為90.0%。張慧永等［34］研究也表明雀啄手法強(qiáng)刺激阿嗆穴誘發(fā)劇烈咳嗽，利于聲門的閉鎖，從而減少誤吸的發(fā)生，形成吞咽的良性恢復(fù)。

4 改善環(huán)咽肌失遲緩

部分皮質(zhì)中樞、延髓背外側(cè)神經(jīng)核梗死可出現(xiàn)環(huán)咽肌痙攣，表現(xiàn)為咽部發(fā)緊、咽部異物感，食物停留于口咽部無法進(jìn)入食道。對(duì)于環(huán)咽肌失遲緩的治療。中醫(yī)治療環(huán)咽肌失遲緩多應(yīng)用吞咽困難治療經(jīng)驗(yàn)效穴如風(fēng)池、翳明、外金津、玉液以及結(jié)合現(xiàn)代解剖提出的新穴如供血、吞咽1、吞咽2、發(fā)音、治嗆、治反流、提咽等［35］。天突深刺治療吞咽障礙是陳楓教授數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，利用天突深刺，結(jié)合冷熱球囊擴(kuò)張術(shù)，經(jīng)過4周的治療之后，在SSA評(píng)分和VFSS評(píng)分上有顯著性差異［36］。曹雪等［37］開辟新思路采用開竅利咽四步法對(duì)60例環(huán)咽肌失遲緩的病人進(jìn)行治療，選取咽后壁進(jìn)行點(diǎn)刺，金津、玉液放血，吞咽頭部投射影區(qū)針刺；咽部三穴（上廉泉及左右旁開1寸）進(jìn)行深刺，結(jié)合球囊擴(kuò)張技術(shù)，經(jīng)過4個(gè)療程的治療，患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表評(píng)分均有顯著提高。熊玉鑫等［38］用甲鈷胺對(duì)雙側(cè)風(fēng)池穴、廉泉穴進(jìn)行穴位注射，結(jié)合球囊擴(kuò)張技術(shù)，試驗(yàn)結(jié)果表明該治療可有效改善真性球麻痹患者的吞咽功能。張燚坤［39］以舌針為主（金津、玉液點(diǎn)刺放血）聯(lián)合球囊擴(kuò)張技術(shù)治療腦卒中后環(huán)咽肌失遲緩，利用視頻吞咽造影檢查評(píng)分，結(jié)果總有效率94.44%。

5 討 論

研究表明，針刺可有效改善腦卒中后吞咽障礙的癥狀。但是，臨床研究也存在一些問題，一是實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)缺乏科學(xué)性，缺乏多中心大樣本的臨床研究，并且對(duì)影響腦卒中后吞咽障礙療效的因素未進(jìn)行考慮，如腦卒中的部位及損傷程度、針灸介入治療的時(shí)機(jī)、吞咽障礙的分期等。因此，建議行大樣本研究，增加實(shí)驗(yàn)的科學(xué)性、說服力。二是實(shí)驗(yàn)療效指標(biāo)僅局限于吞咽功能的評(píng)定，缺乏如其他并發(fā)癥、生存質(zhì)量、病死率等結(jié)局指標(biāo)的觀察，因此，建議增加對(duì)結(jié)局指標(biāo)的觀察。三是實(shí)驗(yàn)時(shí)間短，治療不規(guī)范，針刺穴位、深度、手法、深度缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。四是實(shí)驗(yàn)僅對(duì)臨床療效進(jìn)行簡(jiǎn)單評(píng)估，缺少對(duì)其機(jī)制進(jìn)行深入研究。

隨著針灸治療方法的不斷發(fā)展，對(duì)吞咽障礙的深入認(rèn)識(shí)以及檢測(cè)評(píng)估方法的不斷進(jìn)步，因而針刺治療腦卒中后吞咽障礙的研究也會(huì)取得更多成效。