柳 絮

（吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林 吉林 132012）

近幾年來，伴隨醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展進步，在質(zhì)量管控方面不斷涌現(xiàn)出各種有效的方法，其中PDCA循環(huán)法應(yīng)用頻率較高，由美國質(zhì)量管理專家提出，該方法注重過程管理，已廣泛應(yīng)用于各領(lǐng)域的質(zhì)量持續(xù)改進工作中[1]。2015年，國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進一步加強中藥飲片處方質(zhì)量管理強化合理使用的通知》，明確要求各醫(yī)療機構(gòu)重視中藥飲片處方質(zhì)量[2]?，F(xiàn)將該方法應(yīng)用于中藥飲片處方質(zhì)量管理中，解決實際工作中存在的處方質(zhì)量問題。通過開展對照試驗，比較PDCA循環(huán)法實施前后中藥飲片處方質(zhì)量改善效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源：隨機抽取2017年1月至2017年12月的中藥飲片處方120張作為對照組樣本，對照組處方樣本采取常規(guī)管理方法進行管理。隨機抽取2018年1月至2018年12月的中藥飲片處方120張作為研究組樣本，研究組處方是采取PDCA循環(huán)法管理后所抽取的處方，將PDCA循環(huán)法管理前后的處方樣本合格率和處方存在問題進行對比分析；

1.2 管理方法。對照組：采取常規(guī)管理方法，即按科室常規(guī)工作內(nèi)容，審核調(diào)配中藥飲片處方、發(fā)放藥品、每月對中藥飲片處方合理性進行事后點評并將點評結(jié)果上報公示。研究組：采取PDCA循環(huán)法管理中藥飲片處方，按照計劃（Plan）、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)、處理（Action）四個階段進行中藥飲片處方合理性的管理，具體操作如下：

1.2.1 計劃（P）階段：總結(jié)我院2017年中藥飲片處方的點評結(jié)果，分析其不合格處方類型，主要包括處方內(nèi)容缺失、中醫(yī)診斷不規(guī)范、未注明特殊中藥飲片的煎煮方法、用法用量書寫不規(guī)范、配伍禁忌、超量使用等，分析其可能發(fā)生的原因如下：①醫(yī)師對相關(guān)的規(guī)范性文件如《中藥處方格式及書寫規(guī)范》等了解的不夠透徹、工作量大、重視程度不夠；②藥師工作量大、與醫(yī)師溝通不夠、對專業(yè)知識掌握不夠深入；③系統(tǒng)不夠完善、制度執(zhí)行力度需加強等。通過總結(jié)分析存在的問題和發(fā)生的原因制定一系列改進計劃來提高處方的合格率。

1.2.2 執(zhí)行（D）階段：①對中藥飲片處方實施專項點評制度，并建立完整的點評流程。定期召開點評小組會議，對點評結(jié)果討論分析，將點評不合理的處方整理匯總后與醫(yī)師面對面溝通反饋。②針對普遍存在的問題，組織相關(guān)培訓(xùn)工作，比如對臨床醫(yī)師進行《處方管理辦法》、《中藥飲片處方格式及書寫規(guī)范》等相關(guān)文件的學(xué)習(xí)，對藥師進行用藥技能培訓(xùn)，藥劑科定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等。③強化醫(yī)師對不合理處方危害性的認(rèn)知，針對普遍發(fā)生的問題，在醫(yī)院辦公會議、藥事管理委員會會議上進行通報，提高臨床醫(yī)師的重視程度。④加強臨床醫(yī)師、藥師之間的溝通，藥師應(yīng)認(rèn)真審核中藥飲片處方，按“四查十對”原則完成調(diào)劑工作，發(fā)現(xiàn)問題處方立即聯(lián)系醫(yī)師并及時改正。⑤與信息科合作，提供技術(shù)支持，比如規(guī)范中藥飲片名稱、按中藥煎煮規(guī)定設(shè)置煎服法的固定格式以供醫(yī)師選擇等。

1.2.3 檢查（C）階段：通過發(fā)現(xiàn)問題、制定計劃、執(zhí)行改進措施后進行檢查階段，對工作效果進行檢驗核查，發(fā)現(xiàn)處方的合格率明顯提高，處方存在的問題逐漸減少，問題的類型也有所減少，尤其是通過對信息系統(tǒng)的改進后，用法用量書寫不規(guī)范的問題大有改進，也方便了醫(yī)師開具處方。

1.2.4 處理（A）階段：通過PDCA循環(huán)法管理后，對改進措施、取得的成效、仍然存在的問題等進行總結(jié)，對于好的改進措施和工作方法要堅持形成常態(tài)化，比如定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、多科室合作解決問題、保持與醫(yī)師的良好有效溝通等。對檢查中仍然存在的問題進行討論、分析，提出解決對策，從而在下個循環(huán)管理中進一步改進。

1.3 統(tǒng)計指標(biāo)：①統(tǒng)計兩組中藥飲片處方合格率和存在問題的分布特點，評估其管理效果差異。②經(jīng)過統(tǒng)計，我院2018年1月至2018年12月、2017年1月至2017年12月兩個時間段抽取的120張?zhí)幏街胁缓细裉幏椒謩e有6張、26張，處方不合格原因包括用法用量書寫格式不規(guī)范、中醫(yī)診斷書寫不規(guī)范、中藥飲片特殊煎煮未注明、超量用藥等，對比PDCA循環(huán)法開展前后，對照組處方合格率為78%，研究組處方合格率為95%，處方合格率明顯提高，處方存在問題的類型中，用法用量書寫不規(guī)范和中醫(yī)診斷不規(guī)范的問題明顯改善，中藥飲片特殊煎煮未注明的問題有所改善。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：以SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。處方合格率無序分類資料的樣本容量n＞40，理論頻數(shù)T＞5，實施χ2檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 觀察兩組中藥飲片處方合格率：研究組的中藥飲片處方合格率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組中藥飲片處方合格率比較[n（%）]

2.2 觀察攔截問題類型的分布情況：PDCA循環(huán)法開展后，用法用量書寫不規(guī)范和中醫(yī)診斷不規(guī)范的問題明顯改善，中藥飲片特殊煎煮未注明的問題也有所改善，見圖1。

圖1 PDCA循環(huán)法開展前后存在問題的分布情況比較

3 討 論

中藥飲片處方是中醫(yī)用藥的書面文件，其具有法律、經(jīng)濟等方面的責(zé)任性，同時也是中藥調(diào)劑部門調(diào)配藥品的重要依據(jù)，中藥飲品處方的合理性直接關(guān)系到患者用藥的安全性和有效性[3]，是中藥處方質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。2015年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進一步加強中藥飲片處方質(zhì)量管理強化合理使用的通知》，通知中強調(diào)了要高度重視中藥飲片處方質(zhì)量管理工作，建立中藥飲片處方專項點評制度，對中藥飲片處方書寫的規(guī)范性、藥物使用的適宜性等方面進行評價，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進中藥飲片的合理應(yīng)用。我院是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，中藥飲片使用量較大，所以中藥飲片處方的管理工作是重點和難點，若在中藥飲片處方質(zhì)量管理中采取高效、科學(xué)的管理方法，可進一步提高臨床用藥的合理性，為患者用藥的安全性、有效性提供保障[4-7]。

PDCA循環(huán)法作為一項新興起的管理方式，其科學(xué)性已經(jīng)得到多個領(lǐng)域的實驗研究證明，可直接反映認(rèn)知到實踐、實踐再到認(rèn)知的過程，按循序漸進方式完成管理流程，持續(xù)解決處方管理中問題，實現(xiàn)高效管理目標(biāo)[8-11]。我院在中藥飲片處方管理中采用了PDCA循環(huán)法管理，取得了良好效果。首先，在計劃階段，通過總結(jié)以往的中藥飲片處方中存在的問題，制定了具有針對性的管理和干預(yù)計劃，并在執(zhí)行階段嚴(yán)格執(zhí)行；其次，在檢查階段對上述工作取得的成效進行核查、分析，對仍然存在的問題提出解決對策，最后在處理階段，將取得效果的優(yōu)質(zhì)干預(yù)措施落實到常態(tài)工作中持續(xù)發(fā)揮作用，存在的問題經(jīng)過總結(jié)分析，在下一個循環(huán)中持續(xù)改進，從而穩(wěn)步的提高中藥飲片處方的管理效果。

結(jié)果顯示研究組的中藥飲片處方合格率較對照組高，直觀體現(xiàn)了PDCA循環(huán)法的管理效果；通過采用執(zhí)行（D）階段的五個措施：專項點評及溝通反饋、定期培訓(xùn)、強化認(rèn)識、加強溝通合作、信息維護，提高了中藥飲片處方合格率，使中藥飲片處方質(zhì)量管理工作取得一定的成效，PDCA循環(huán)法用于提高中藥飲片處方質(zhì)量具有其應(yīng)用價值。