郭 靜

（遼寧省核工業(yè)總醫(yī)院，遼寧 葫蘆島 125100）

老年頑固性心力衰竭屬于常見心血管疾病，病程長，治療難度大，有較高的病死率。傳統(tǒng)常規(guī)藥物對老年頑固性心力衰竭患者進(jìn)行治療效果欠佳。本研究納入我院80例2017年2月至2018年1月老年頑固性心力衰竭患者。隨機(jī)數(shù)字表分組，常規(guī)治療組采用常規(guī)藥物治療，托拉塞米聯(lián)合多巴胺輔助組采取常規(guī)藥物基礎(chǔ)上加托拉塞米聯(lián)合多巴胺治療。比較常規(guī)組、托拉塞米聯(lián)合多巴胺輔助組療效；老年頑固性心力衰竭癥狀得到控制的時(shí)間、平均住院的時(shí)間；治療前后患者左心射血分?jǐn)?shù)、收縮和舒張末期內(nèi)徑、平均血漿腦鈉肽監(jiān)測水平；肌肉痙攣、電解質(zhì)紊亂、眩暈發(fā)生率，分析了托拉塞米聯(lián)合多巴胺對老年頑固性心力衰竭療效及腦鈉肽的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：納入我院80例2017年2月至2018年1月老年頑固性心力衰竭患者。隨機(jī)數(shù)字表分組，托拉塞米聯(lián)合多巴胺輔助治療組40例，常規(guī)方法治療組40例。其中，常規(guī)方法治療組年齡62～76歲，平均（64.63±2.26）歲。男22例、女18例。托拉塞米聯(lián)合多巴胺輔助治療組年齡61～78歲，平均（64.68±2.81）歲。男23例、女17例。常規(guī)治療組、托拉塞米聯(lián)合多巴胺輔助治療組基本資料可比。

1.2 方法：常規(guī)治療組給予強(qiáng)心、吸氧和利尿等治療，并結(jié)合患者自身情況給予血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑和硝酸酯類等進(jìn)行常規(guī)治療。托拉塞米聯(lián)合多巴胺輔助治療組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加托拉塞米聯(lián)合多巴胺治療。給予托拉塞米20 mg/d靜脈滴注治療，并給予10 mg/d多巴胺靜脈滴注治療，持續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)：比較常規(guī)治療組、托拉塞米聯(lián)合多巴胺輔助組療效；老年頑固性心力衰竭癥狀得到控制的時(shí)間、平均住院的時(shí)間；治療前后患者左心射血分?jǐn)?shù)、收縮和舒張末期內(nèi)徑、平均血漿腦鈉肽監(jiān)測水平；肌肉痙攣、電解質(zhì)紊亂、眩暈發(fā)生率。顯效：左心射血分?jǐn)?shù)、收縮和舒張末期內(nèi)徑、平均血漿腦鈉肽監(jiān)測水平基本正常；改善：左心射血分?jǐn)?shù)、收縮和舒張末期內(nèi)徑、平均血漿腦鈉肽監(jiān)測水平等改善50%以上；無效：左心射血分?jǐn)?shù)、收縮和舒張末期內(nèi)徑、平均血漿腦鈉肽監(jiān)測水平改善低于50%。療效=顯效、改善百分率之和[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采取SPSS11.0版本實(shí)施了χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效：托拉塞米聯(lián)合多巴胺輔助治療組有更好的治療效果，P＜0.05。常規(guī)治療組治療后顯效13例，治療后有效16例，治療后無效11例，總有效率72.50%；托拉塞米聯(lián)合多巴胺輔助治療組治療后顯效32例，治療后有效8例，治療后無效0例，總有效率100.00%。

2.2 左心射血分?jǐn)?shù)、收縮和舒張末期內(nèi)徑、平均血漿腦鈉肽監(jiān)測水平：治療前常規(guī)治療組、托拉塞米聯(lián)合多巴胺輔助治療組左心射血分?jǐn)?shù)、收縮和舒張末期內(nèi)徑、平均血漿腦鈉肽監(jiān)測水平相近，P＞0.05；治療后托拉塞米聯(lián)合多巴胺輔助治療組左心射血分?jǐn)?shù)、收縮和舒張末期內(nèi)徑、平均血漿腦鈉肽監(jiān)測水平變化幅度更大，P＜0.05。見表1。

表1 治療前后左心射血分?jǐn)?shù)、收縮和舒張末期內(nèi)徑、平均血漿腦鈉肽監(jiān)測水平比較（±s）

表1 治療前后左心射血分?jǐn)?shù)、收縮和舒張末期內(nèi)徑、平均血漿腦鈉肽監(jiān)測水平比較（±s）

2.3 老年頑固性心力衰竭癥狀得到控制的時(shí)間、平均住院的時(shí)間：托拉塞米聯(lián)合多巴胺輔助組老年頑固性心力衰竭癥狀得到控制的時(shí)間、平均住院的時(shí)間（3.02±1.21）d、（5.34±1.68）d短于常規(guī)治療組的（5.21±1.42）d、（7.25±1.78）d，P＜0.05。

2.4 肌肉痙攣、電解質(zhì)紊亂、眩暈發(fā)生率：托拉塞米聯(lián)合多巴胺輔助組患者的肌肉痙攣、電解質(zhì)紊亂、眩暈發(fā)生率低于常規(guī)治療組，P＜0.05。其中，托拉塞米聯(lián)合多巴胺輔助組患者的肌肉痙攣有0例，電解質(zhì)紊亂有1例、眩暈有1例。常規(guī)治療組患者的肌肉痙攣有8例，電解質(zhì)紊亂有4例、眩暈有3例。

3 討 論

頑固性心力衰竭是指經(jīng)常規(guī)休息，限制鈉和水?dāng)z入，給予利尿劑和強(qiáng)心劑治療后，心力衰竭癥狀仍難以控制者。頑固性心力衰竭是心臟病的終末期。其典型患者表現(xiàn)為休息或最小活動(dòng)（包括大多數(shù)日?；顒?dòng)）時(shí)都會(huì)出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，并且通常需要重復(fù)或長期住院治療。因此，其治療策略不同于一般心力衰竭。老年頑固性心力衰竭的發(fā)生率高，并發(fā)癥和病死率高，而其死亡的發(fā)生與心臟負(fù)荷、心肌耗氧量和心肌梗死面積有關(guān)[2]。頑固性心力衰竭主要是由各種原因?qū)е碌男呐K射血分?jǐn)?shù)下降，體內(nèi)過多的鈉和水潴留引起的。因此，頑固性心力衰竭的臨床治療的重要部分是利尿。

呋塞米是一種臨床常用的利尿劑，臨床效果顯著。但是，長期服用這種藥物可能會(huì)導(dǎo)致利尿劑抵抗而影響療效。且該藥物極易發(fā)生腎臟損害和水和電解質(zhì)紊亂，影響預(yù)后。

托拉塞米為高效髓袢利尿藥，作用于髓袢升支粗段，抑制髓質(zhì)部及皮質(zhì)部對Na、Cl的主動(dòng)重吸收而發(fā)揮利尿作用，與呋塞米相比，托拉塞米利尿作用起效快、作用持續(xù)時(shí)間長、排鉀作用弱，10～20 mg托拉塞米的利尿作用相當(dāng)于40 mg呋塞米、1 mg布美他尼。作用強(qiáng)度至少是呋塞米的2倍，具有起效快，利尿作用強(qiáng)，不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)。近年來，臨床資料表明該藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)用越來越廣泛，療效顯著[3]。托拉塞米還具有降低心臟前后負(fù)荷，增加心排血量，降低肺毛細(xì)血管壓力和心肌耗氧量的功能，從而減輕病變的心肌負(fù)荷。

多巴胺是去甲腎上腺素的前體，它可以激活α和β受體。它可以有效地?cái)U(kuò)張腎動(dòng)脈，促進(jìn)鈉排泄，并在小劑量使用時(shí)發(fā)揮利尿作用，可舒張動(dòng)靜脈，起效快速，可短時(shí)間降低心室負(fù)荷和血管阻力，降低心室充盈壓，提升主動(dòng)脈壁順應(yīng)性，改善病情，獲得良好擴(kuò)血管、強(qiáng)心和增加尿量、改善腎血流、降低循環(huán)阻力等作用[4]。多巴胺不同的劑量也起著不同的作用，在中劑量應(yīng)用下，它可以促進(jìn)心肌收縮，增加心排血量，并擴(kuò)張內(nèi)臟血管，如冠狀動(dòng)脈，腎動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈。

本研究常規(guī)治療組患者采取常規(guī)藥物治療，托拉塞米聯(lián)合多巴胺輔助治療組患者采取常規(guī)藥物加上托拉塞米聯(lián)合多巴胺治療。結(jié)果顯示，托拉塞米聯(lián)合多巴胺輔助組有更好的治療效果，P＜0.05。常規(guī)治療組治療后顯效13例，治療后有效16例，治療后無效11例，總有效率72.50%；托拉塞米聯(lián)合多巴胺輔助治療組治療后顯效32例，治療后有效8例，治療后無效0例，總有效率100.00%。治療前常規(guī)治療組、托拉塞米聯(lián)合多巴胺輔助組左心射血分?jǐn)?shù)、收縮和舒張末期內(nèi)勁、平均血漿腦鈉肽監(jiān)測水平相近，P＞0.05；治療后托拉塞米聯(lián)合多巴胺輔助組左心射血分?jǐn)?shù)、收縮和舒張末期內(nèi)徑、平均血漿腦鈉肽監(jiān)測水平變化幅度更大，P＜0.05。其中，腦鈉肽可以在正常人群中以痕量存在。它主要由心室細(xì)胞合成和分泌，反映心室張力和體積負(fù)荷的變化。當(dāng)心室壁張力增加和（或）心室負(fù)荷增加時(shí)，腦鈉肽分泌相應(yīng)增加。心肌缺血和缺氧也可以刺激腦鈉肽[5-7]。在釋放期間，慢性心力衰竭，心室，尤其是左心室，顯著增大末期內(nèi)徑，并且腦鈉肽水平顯著高于正常人群。當(dāng)原發(fā)病是缺血性心肌病時(shí)，它更為突出。研究表明，腦鈉肽水平的變化早于左心功能的變化，其值的降低表明心功能的改善，尤其是左心室功能的改善。腦鈉肽對心血管不良事件的早期診斷和預(yù)后已成為一個(gè)熱門的研究課題[8-10]。

總之，常規(guī)藥物基礎(chǔ)上加托拉塞米聯(lián)合多巴胺輔助治療老年頑固性心力衰竭的效果理想，可改善患者的心功能和血壓，降低腦鈉肽，有效減少患者的肌肉痙攣、電解質(zhì)紊亂、眩暈發(fā)生率。