楊同磊 孫 偉 馬志新

（京東中美醫(yī)院 普通外科，河北 廊坊 065201）

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見疾病，發(fā)病率較高，大多處理起來較為棘手[1]。此病易誘發(fā)膽管炎、膽源性胰腺炎，嚴(yán)重者危及生命，需要急診手術(shù)治療[2]。長期以來，膽囊切除及膽總管探查+T管引流術(shù)是治療該疾病的經(jīng)典術(shù)式[3]。但是留置T管會導(dǎo)致膽汁流失，并發(fā)電解質(zhì)失衡，T管護(hù)理不當(dāng)可能出現(xiàn)導(dǎo)管移位、滑脫等并發(fā)癥，給患者帶來痛苦，增加患者心理壓力，嚴(yán)重者需二次手術(shù)[4]。我院對腹腔鏡膽囊切除及膽總管探查、取石的患者資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽囊切除并經(jīng)膽囊管膽總管探查、取石一期縫合術(shù)的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院于2016年6月至2017年12月收治的90例膽總管結(jié)石患者（均合并膽囊結(jié)石），隨機(jī)分為A組（46例），B組（44例），其中男性50例，女性40例，年齡24～75歲，平均年齡（42.5±15.0）歲。分別行A術(shù)式及B術(shù)式。兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①無嚴(yán)重心肺等基礎(chǔ)疾病，可耐受全身麻醉；②結(jié)石均位于肝外膽管，膽總管結(jié)石＜9 mm，結(jié)石數(shù)量＜5枚[3]；③未并發(fā)嚴(yán)重膽管炎及胰腺炎；④不合并膽道腫瘤及膽道變異、畸形、狹窄；⑤無上腹部手術(shù)史。所有患者均經(jīng)簽署知情同意書并經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 手術(shù)方法：全身麻醉，氣管插管，臍部中心切開10 mm為觀察孔，劍突下2 cm處為12 mm主操作孔，分別于右肋緣下鎖骨中線及右腋前線做5 mm切口作為輔助操作孔。患者取頭高左低位，首先分離Calot三角，充分游離膽囊管及膽囊動脈，膽囊動脈用Homlock夾夾閉并離斷；近膽囊側(cè)用鈦夾夾閉，距膽囊管匯合部0.5 cm左右用剪刀垂直剪開膽囊管，不剪斷，具體需依據(jù)膽囊管直徑及結(jié)石的大小，必要時(shí)可微切開膽囊管與膽總管匯合部，術(shù)中盡量減小膽總管損傷。置入膽道鏡，采用取石網(wǎng)籃或取石鉗取凈結(jié)石，并用0.9%氯化鈉溶液沖洗膽總管。膽道鏡檢查肝外膽管，確認(rèn)膽管通暢，無Oddi括約肌功能障礙及殘留結(jié)石后，用4-0可吸收線縫閉膽總管切口。B組根據(jù)膽總管直徑留置24-26號T管，用4-0可吸收線縫合膽總管切口(術(shù)后 8周行T管造影，確認(rèn)膽管通暢并無殘留結(jié)石后拔出T管) 。兩組患者均在小網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管從右鎖骨中線肋緣下戳口引出并固定。

1.3 觀察指標(biāo)：①術(shù)后觀察引流量、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后1周VAS評分、首次肛門排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間；②隨訪11～17個(gè)月，觀察兩組患者癥狀改善情況及影像學(xué)檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)使用 SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用（±s），以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)：兩組患者均未中轉(zhuǎn)開腹。A組手術(shù)時(shí)間少于B組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。觀察A組患者術(shù)后腹腔引流管保留時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后1周VAS評分、住院時(shí)間均低于B組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況對比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況對比（±s）

2.2 并發(fā)癥：A組患者無并發(fā)癥。B組患者出院2周后發(fā)生T管脫落1例，急診來院檢查，證實(shí)瘺管已閉合，無膽瘺，未做處理。

2.3 隨訪：術(shù)后隨訪11～17個(gè)月，2組患者均未出現(xiàn)發(fā)熱及黃疸癥狀，彩超檢查結(jié)果，均未見結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)。

3 討 論

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的手術(shù)方式逐漸由腹腔鏡手術(shù)方式取代，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石疾病呈現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢[6]。而腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查+一期縫合術(shù)與腹腔鏡膽總管切開探查取石+T管引流術(shù)相比，對膽總管損傷更小，A組患者手術(shù)時(shí)間、引流管保留時(shí)間、肛門首次排氣及住院時(shí)間較B組患者短，術(shù)后1周VAS評分較B組更低。A組患者受益更大。通過本研究得出經(jīng)膽囊管膽總管探查取石、一期縫合相對于留置T管是安全和有效的。傳統(tǒng)留置T管，引流時(shí)間長，增加患者帶管痛苦，并增加治療費(fèi)用[7]。拔除T管前還需要造影。對于大多數(shù)患者出院留置T管難以接受。T管滑脫，出現(xiàn)膽漏，誘發(fā)膽汁性腹膜炎，嚴(yán)重者需二次手術(shù)。T管造成消化液、電解質(zhì)丟失[8]。而且T管為異物，長期留置致管壁增厚、纖維化，是否可誘發(fā)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，還有待進(jìn)一步研究證實(shí)[9]。根據(jù)大量臨床資料表明[10]，存在以下情況仍建議留置T管：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石較多，無法一次取凈或肝內(nèi)多發(fā)膽管結(jié)石；②膽道感染較重或膽汁呈膿性。

總之，通過我們研究結(jié)果證實(shí)，腹腔鏡經(jīng)膽囊管切開取石+一期縫合相比腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流更具有優(yōu)勢。但是，由于膽管結(jié)石的部位、大小、數(shù)目及膽囊管、膽總管直徑等不同[11]。臨床上仍需要根據(jù)患者的具體情況，把握適應(yīng)證和禁忌證，并根據(jù)硬件設(shè)備條件及術(shù)者自身技術(shù)水平，合理選擇手術(shù)方式，為患者制定最優(yōu)化的治療方案。