劉潔 鄒先彪

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科100730；2解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心皮膚科，北京100048

皮膚鏡檢查作為一種無創(chuàng)性診斷工具，除廣泛應(yīng)用于評(píng)估皮膚腫瘤之外，也應(yīng)用于診斷各種非腫瘤性皮膚病，包括炎癥性、浸潤性和感染性疾?。?-4］。近年來，已有數(shù)篇文獻(xiàn)試圖描述非腫瘤性皮膚病的皮膚鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)，然而在不同的研究中，術(shù)語的一致性較差。而且，文獻(xiàn)中描述的標(biāo)準(zhǔn)大多數(shù)都是基于作者的主觀意見。一方面，皮膚鏡用語經(jīng)常是隱喻性的，往往難以準(zhǔn)確理解［1-4］；另一方面，因?yàn)槿狈σ环N普遍接受的結(jié)構(gòu)化方法來分析非腫瘤性皮膚病的皮膚鏡圖像，導(dǎo)致術(shù)語呈高變異性［1-4］，這直接影響到研究設(shè)計(jì)及結(jié)果評(píng)價(jià)，并限制了皮膚鏡知識(shí)的傳播。

國際皮膚鏡協(xié)會(huì)（International Dermoscopy Society，IDS）于2015年發(fā)表了關(guān)于皮膚鏡術(shù)語規(guī)范化的共識(shí)，定義了描述性和隱喻性術(shù)語，但該共識(shí)主要集中在皮膚腫瘤方面，只納入了少數(shù)炎癥性疾病。此次國際皮膚鏡協(xié)會(huì)再次組織專家進(jìn)行文獻(xiàn)回顧和研討，并于2019 年發(fā)表了《皮膚科學(xué)（非腫瘤性皮膚病）中皮膚鏡術(shù)語和基本參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化：國際皮膚鏡協(xié)會(huì)專家共識(shí)》（以下簡稱共識(shí)）［5］，共同制定并提供了一套用于評(píng)估非腫瘤性皮膚病的標(biāo)準(zhǔn)化皮膚鏡術(shù)語和基本參數(shù)。了解這一共識(shí)，有利于我們?cè)鰪?qiáng)現(xiàn)有和未來研究結(jié)果的重復(fù)性和可比性，并提升皮膚科醫(yī)生在皮膚科學(xué)皮膚鏡方面的知識(shí)水平。

一、皮膚鏡術(shù)語和基本參數(shù)的確定

為了更為準(zhǔn)確地描述非腫瘤性皮膚病的皮膚鏡下影像學(xué)特征，本共識(shí)對(duì)皮膚鏡術(shù)語所涉及的基本形態(tài)學(xué)參數(shù)進(jìn)行了選擇。共識(shí)制定采用改進(jìn)的Delphi法［6-7］，分兩步進(jìn)行：①基于系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，整理出可能使用的基本參數(shù)；②由專家組按照3輪程序確定選擇的參數(shù)，第1 輪和第3 輪為盲法電子郵件交流，第2輪為面對(duì)面會(huì)議?；谠诜悄[瘤性皮膚病皮膚鏡方面的專業(yè)造詣，通過電子郵件從世界各地招募專家組成員。

共識(shí)數(shù)據(jù)來源于PubMed 數(shù)據(jù)庫2016 年12 月31 日之前發(fā)表的英文文獻(xiàn)，檢索關(guān)鍵詞為“dermoscopy”或“dermatoscopy”。篩選摘要和標(biāo)題，將涉及腫瘤性疾病、毛發(fā)、甲和黏膜疾病的文章排除在外，最終選取363篇文章進(jìn)行全文評(píng)審。

基于文獻(xiàn)所描述的特征出現(xiàn)頻率、特征與組織病理學(xué)對(duì)應(yīng)關(guān)系以及專家意見，本共識(shí)確定了5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化基本參數(shù)及31個(gè)子項(xiàng)［5］，包括：①血管（形態(tài)和分布）；②鱗屑（顏色及分布）；③毛囊改變；④其他結(jié)構(gòu)（顏色和形態(tài)）；⑤特異線索［1-4］。表1總結(jié)了共識(shí)中選擇的所有術(shù)語和基本參數(shù)，以及它們的曾用名、組織病理學(xué)對(duì)應(yīng)關(guān)系和主要涉及的疾病。

二、基本參數(shù)及子項(xiàng)

（一）血管

1.血管形態(tài)：共識(shí)包括點(diǎn)狀、線狀（無彎曲和/或分支）、分支狀和線狀彎曲4種血管形態(tài)。

點(diǎn)狀血管：包括任何大小的圓形血管，但并不區(qū)分點(diǎn)狀、球狀或腎小球樣血管。因?yàn)橐延醒芯勘砻鳎蠖鄶?shù)炎癥性疾病可能表現(xiàn)為大小不一的點(diǎn)狀血管，點(diǎn)狀血管的大小對(duì)低倍鏡下的觀察描述沒有診斷價(jià)值［1-4］。點(diǎn)狀血管在組織學(xué)上與真皮乳頭層中垂直排列的擴(kuò)張血管的頂端相對(duì)應(yīng)［8-9］，最初被描述為銀屑病的典型表現(xiàn)，后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀血管亦可在許多其他炎癥性皮膚病中出現(xiàn)，如皮炎、扁平苔蘚、玫瑰糠疹和汗孔角化癥［1-4］。點(diǎn)狀血管是非腫瘤性皮膚疾病中最常見的血管形態(tài)類型。

線狀血管：在組織學(xué)上與和皮膚表面平行的擴(kuò)張的真皮血管相對(duì)應(yīng)。蕈樣肉芽腫、玫瑰痤瘡、扁平苔蘚、盤狀紅斑狼瘡等均可見線狀血管［1-4］。亦可見于任何原因引起的表皮萎縮，如長期暴露于陽光或糖皮質(zhì)激素使用不當(dāng)［1-4］。

分支狀血管：在皮膚腫瘤中很常見，是基底細(xì)胞癌的皮膚鏡特征［8-9］。在非腫瘤性皮膚病中，主要見于肉芽腫性病變和盤狀紅斑狼瘡［1-4］。

線狀彎曲血管：包括逗點(diǎn)狀、杯狀、發(fā)夾樣和線形螺旋狀（表現(xiàn)為圍繞中心軸的多個(gè)曲線）血管。由于這些血管類型之間存在顯著重疊，而且對(duì)于疾病鑒別診斷缺乏意義，因此將它們劃分為一組血管類型［1-4］。組織學(xué)上，線狀彎曲血管通常對(duì)應(yīng)盤繞的真皮血管，這種血管可見于多種炎癥性皮膚病，如漿細(xì)胞性龜頭炎、肉芽腫性疾病、蕈樣肉芽腫等［1-4］。

2.血管分布：病變表面血管結(jié)構(gòu)的分布規(guī)律與其形態(tài)學(xué)類型同樣重要。血管分布主要有5 種類型，即均勻、簇集、外周、網(wǎng)狀和非特異［1-4］。

均勻：整個(gè)病變表面的血管結(jié)構(gòu)均勻一致分布。為銀屑病的典型表現(xiàn)，但亦可在苔蘚樣變中見到。

簇集：血管聚集成群。此模式可見于皮炎，來源于局部真皮乳頭血管擴(kuò)張。

外周：血管主要分布于病變周圍。此類皮損中心的表皮常有明顯的特征性改變，如盤狀紅斑狼瘡和扁平苔蘚。

網(wǎng)狀：網(wǎng)狀排列的血管結(jié)構(gòu)?？梢娪阢y屑?。c(diǎn)狀血管），亦稱“紅色球狀環(huán)”或“串珠樣”；也可見于玫瑰痤瘡（線狀血管），亦稱“多角形”血管模式。

非特異（也稱為不對(duì)稱或散在分布）：血管結(jié)構(gòu)隨機(jī)排列，不遵循任何其他模式。可見于多種疾病，如皮炎、蕈樣肉芽腫和玫瑰糠疹。

（二）鱗屑

1.鱗屑顏色：已確定了3 種可能的鱗屑顏色，即白色、黃色和褐色。每一個(gè)都反映了特異的組織病理學(xué)表現(xiàn)。

白色鱗屑［1-4］：以角化過度伴角化不全為特征，無滲出，見于銀屑病、扁平苔蘚、盤狀紅斑狼瘡、蕈樣肉芽腫、慢性苔蘚樣糠疹、毛發(fā)紅糠疹等。

表1 皮膚科學(xué)皮膚鏡術(shù)語和基本參數(shù)

接上表

黃色鱗屑［1-4］：常與黃色結(jié)痂同時(shí)出現(xiàn)。由分泌物或滲出的血清干燥結(jié)痂或與角質(zhì)混合形成鱗屑。黃色鱗屑及結(jié)痂是皮炎的皮膚鏡特征，組織學(xué)上與海綿水腫相對(duì)應(yīng)。黃色鱗屑及結(jié)痂在其他以血清滲出為特征的情況下也可見，包括棘層松解性皮膚病，如尋常型天皰瘡和Darier病。

褐色鱗屑：由角蛋白與外源性或內(nèi)源性色素（污垢或黑色素）混合而成。Terra firma-forme 皮病與皮膚垢著病即為兩個(gè)典型疾?。?0］。

2.鱗屑分布：共識(shí)中確定了彌漫、中央、外周和不均勻4種鱗屑分布模式［1-4］。

彌漫：覆蓋整個(gè)皮損表面的鱗屑。彌漫性分布的鱗屑可以在部分角化過度的皮膚病中看到，同時(shí)在銀屑病中也很常見，不具有診斷特異性。

中央：鱗屑主要位于皮損中心。此模式可見于多種皮膚疾病，如肥厚性扁平苔蘚、慢性苔蘚樣糠疹和盤狀紅斑狼瘡，故亦不具診斷特異性。

外周：鱗屑主要分布在外周，中央較少。常見于玫瑰糠疹，但也可見于體癬、離心性環(huán)狀紅斑和其他具有離心性擴(kuò)張模式的疾病。

片狀：鱗屑隨機(jī)且不對(duì)稱分布。因可見于多種疾病，故亦不具診斷價(jià)值。

（三）毛囊改變

包括4種與毛囊相關(guān)的皮膚鏡特征，即毛囊角栓、毛囊紅點(diǎn)、毛周白暈和毛囊周圍色素沉著。

毛囊角栓：在檢查中最為常見，是毛囊角化過度的表現(xiàn)，是多種皮膚病的組織病理學(xué)特征，如皮膚利什曼病、盤狀紅斑狼瘡、肥厚性扁平苔蘚、硬化萎縮性苔蘚、嗜毛囊性蕈樣肉芽腫及毛囊黏蛋白?。?-4］。角栓的顏色可以是白色（僅角蛋白）、黃色（角蛋白+血清）以及較少見的褐色（角蛋白+黑色素或外源性色素）。毛囊角栓可單一顏色，亦可多色并存［1-4］。炎癥性病變中的白色角栓可在偏振光皮膚鏡上以四葉草（所謂“玫瑰花瓣征”）的形式顯示為4個(gè)白色點(diǎn)［11］。

毛囊紅點(diǎn)：反映毛囊周圍存在炎癥，可見于盤狀紅斑狼瘡等常見病，亦可見于毛囊黏蛋白病或嗜毛囊性蕈樣肉芽腫等少見?。?-4］。

毛周白暈：在組織學(xué)上可能與毛囊周圍纖維化（如盤狀紅斑狼瘡）、表皮增生（如肥厚性扁平苔蘚）或毛囊周圍色素脫失（如白癜風(fēng)）相對(duì)應(yīng)［1-4］。

毛囊周圍色素沉著：可見于多種色素性皮膚病，但在白癜風(fēng)中意義更大，是皮損復(fù)色的最初征象［1-4，12］。

（四）其他結(jié)構(gòu)

包括除血管、鱗屑和毛囊以外的所有皮膚鏡下結(jié)構(gòu)。根據(jù)定義，這是一組可能因表皮改變、細(xì)胞浸潤、色素或其他物質(zhì)的沉著等不同的組織學(xué)改變而產(chǎn)生的多樣化皮膚鏡下結(jié)構(gòu)。共識(shí)指出應(yīng)根據(jù)其顏色和形態(tài)對(duì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行分類。

1.顏色：共選出7 種不同顏色，即白色、褐色、灰色、藍(lán)色、橙色、黃色和紫色，每一種都對(duì)應(yīng)于特異的組織學(xué)表現(xiàn)。顏色可能是某種特異疾病的主要特征，例如，肉芽腫性皮膚病的典型特征是橙色，它反映了真皮中存在致密細(xì)胞浸潤（即“團(tuán)塊效應(yīng)”）［13］。值得注意的是，“彩虹色”因沒有達(dá)到同意率閾值而被排除在外。

2.形態(tài)：可以確定有4 種形態(tài)類型，即無結(jié)構(gòu)區(qū)、點(diǎn)/球狀、線狀（可能是平行的、網(wǎng)狀的、垂直的、成角的或不規(guī)則排列的）和環(huán)形。值得注意的是，無結(jié)構(gòu)區(qū)可能是彌漫的（導(dǎo)致背景相對(duì)均勻）或者沒有特異形狀的灶狀彩色區(qū)域，且沒有任何可識(shí)別的結(jié)構(gòu)。

（五）特異線索

共識(shí)認(rèn)為特異線索即特征，當(dāng)其存在時(shí)，高度提示只有1個(gè)診斷（在一般情況下或在有限的鑒別診斷中），因?yàn)槠渑c高度特異性的組織學(xué)表現(xiàn)相關(guān)［8］。迄今為止已有文獻(xiàn)報(bào)道了一些特異線索，但可能還有更多線索尚未被描述。諸如扁平苔蘚中的Wickham紋（與顆粒層增厚有關(guān)），汗孔角化癥中具有兩個(gè)游離緣的周圍角化結(jié)構(gòu)（與圓錐狀板層有關(guān)），以及疥瘡中的“噴氣機(jī)尾跡”（對(duì)應(yīng)螨的前部及其隧道）［1-4］。

三、基本參數(shù)的應(yīng)用

需要強(qiáng)調(diào)的是，共識(shí)的基本參數(shù)及其子項(xiàng)可作為臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)指南。每個(gè)參數(shù)的疾病相關(guān)性應(yīng)根據(jù)其在皮損背景中的分布情況逐個(gè)確定，而皮損大部分區(qū)域可見的結(jié)構(gòu)和優(yōu)勢(shì)結(jié)構(gòu)具有更高的相關(guān)性。事實(shí)上，每一種非腫瘤性皮膚病通常都有1 ～2 個(gè)主要的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其對(duì)于診斷的準(zhǔn)確性必須通過對(duì)照研究加以驗(yàn)證。但如果發(fā)現(xiàn)某些參數(shù)及其子項(xiàng)與一個(gè)或多個(gè)疾病的特征和鑒別診斷有關(guān)，并與特異的組織學(xué)特征對(duì)應(yīng)，可以進(jìn)一步定義子項(xiàng)的細(xì)節(jié)。例如，結(jié)節(jié)病和盤狀紅斑狼瘡均可存在分支狀線狀血管，但前者血管較為集中，其存在致密的細(xì)胞浸潤，將真皮血管推向皮膚表面，因此顯得更為清晰。

四、局限性

盡管在非腫瘤性皮膚病等領(lǐng)域取得專家共識(shí)對(duì)皮膚鏡學(xué)的發(fā)展十分重要，但共識(shí)仍存在待解決的局限性。首先，雖然共識(shí)中的專家組成員的數(shù)量高于文獻(xiàn)中建議的最小值（即20 個(gè)小組成員）［14］，但仍有接近40%（14/38）的被邀請(qǐng)的專家沒有參加這項(xiàng)研究。未參與共識(shí)制定的14 名專家中，10 名主要是因?yàn)槠溲芯糠较蚣芭R床經(jīng)驗(yàn)主要集中在腫瘤性皮膚病方面；其余4名沒有參與共識(shí)制定的專家，均以第一或通訊作者的身份發(fā)表了至少5篇關(guān)于非腫瘤性皮膚病皮膚鏡特征的論文，然而他們對(duì)邀請(qǐng)完全沒有反饋。

共識(shí)是基于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)和專家對(duì)該主題的結(jié)構(gòu)化認(rèn)識(shí)，受到專家個(gè)人意見及臨床經(jīng)驗(yàn)的影響。值得注意的是，關(guān)于非腫瘤性皮膚病皮膚鏡表現(xiàn)的現(xiàn)有文獻(xiàn)的證據(jù)水平相當(dāng)?shù)?，因?yàn)?5%以上的研究的證據(jù)水平僅為V 級(jí)（基于2011 年Oxford 證據(jù)水平）［15］。此外，本共識(shí)并沒有涵蓋全部皮膚鏡領(lǐng)域，如不包括甲、黏膜和毛發(fā)等非腫瘤性疾病，因?yàn)樗鼈冇歇?dú)立的詞匯及癥狀表現(xiàn)。

五、結(jié)語

總之，本次專家共識(shí)首次為皮膚科學(xué)（非腫瘤性皮膚?。┨峁┝艘惶讟?biāo)準(zhǔn)化的皮膚鏡術(shù)語和基本參數(shù)。本文通過介紹該共識(shí)，為未來相關(guān)中文皮膚鏡術(shù)語及參數(shù)規(guī)范的制定提供參考，以期更好地規(guī)范皮膚鏡在皮膚科學(xué)中的應(yīng)用，進(jìn)一步推動(dòng)皮膚鏡在我國的推廣及研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突