楊歡，胡可慧

（四川省遂寧市中心醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 遂寧 629000）

0 引言

眾所周知，氣管切開(kāi)后對(duì)呼吸道和吞咽功能有顯而易見(jiàn)的影響。如：呼吸功能變化（特別為阻力改變、消失）、吞咽時(shí)未存在聲門(mén)氣壓、咳嗽反射功能銳減、肌肉敏感性銳減、聲帶協(xié)調(diào)障礙或閉合障礙、發(fā)音功能喪失、呼吸和吞咽循環(huán)鏈的斷裂、喉上抬減弱、言語(yǔ)功能障礙.于氣管切開(kāi)操作中，可將單向通氣閥置入氣管套管口處，借助外在吞咽、說(shuō)話輔助功能，起到正常生理功能，可將其稱(chēng)為說(shuō)話瓣膜[1]。本文對(duì)美國(guó)說(shuō)話瓣膜（Passy-Muir speaking valve，PMV）進(jìn)行討論。

1 病例摘要

患者女，27歲，于2015年4月16日突發(fā)惡心嘔吐，伴意識(shí)不清，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT示：右側(cè)小腦半球腦出血，腦室系統(tǒng)積血，予顱內(nèi)血管急性栓賽術(shù)+血腫清除術(shù)+去骨板減壓術(shù)。術(shù)后一周出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，予雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)，并行氣管切開(kāi)術(shù)。術(shù)后患者不能吞咽，經(jīng)胃造瘺進(jìn)食，因一直未能拔除氣管套管于2017年2月3日收入中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行康復(fù)治療。

應(yīng)用中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科改良吞咽障礙臨床評(píng)估進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估如下：患者表現(xiàn)為氣管切開(kāi)，且在氣管套管、氣囊操作下輔助呼吸；口腔、氣管套管等部位表現(xiàn)為諸多泡沫樣分泌物，吸痰間隔時(shí)間為2-3 min；胸式呼吸是該患者主要呼吸方式，且腹式呼吸明顯降低，頻率約為每分鐘26次?？陬伱婀δ軠p弱，咽反射缺失、嘔吐反射缺失，未觸及吞咽動(dòng)作；自主咳嗽、清嗓力量缺失，飲水試驗(yàn)Ⅴ級(jí)。染色試驗(yàn)唾液可見(jiàn)明顯誤吸。

2 康復(fù)方法

2.1 胃造瘺：由于患者表現(xiàn)為重癥誤吸，難以經(jīng)口飲食，且口腔分泌物較多，于鼻飼管刺激條件下，使患者呼吸障礙越為嚴(yán)重。針對(duì)此，可在拔除鼻飼管的前提下，構(gòu)架胃造瘺，維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)均衡。

2.2 安裝說(shuō)話瓣膜：首日佩戴時(shí)間為20 min，間隔佩戴時(shí)間為1 h，再次佩戴20 min取下，依據(jù)患者自身情況延長(zhǎng)佩戴時(shí)間、縮短間隔時(shí)間，但應(yīng)在睡覺(jué)前取下。

2.3 吞咽基礎(chǔ)性訓(xùn)練：說(shuō)話瓣膜佩戴過(guò)程中，還應(yīng)指導(dǎo)患者做好吞咽功能鍛煉，包括口腔運(yùn)動(dòng)、舌運(yùn)動(dòng)、軟腭運(yùn)動(dòng)。

2.4 呼吸功能訓(xùn)練及有效咳嗽：

2.4.1 縮唇呼吸：指導(dǎo)患者正確鼻部深呼吸，緊閉嘴唇，屏氣時(shí)間約為1-2 s，以口哨狀緩慢呼氣，吸氣時(shí)間在2 s，可依據(jù)患者自身情況逐步延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，時(shí)間約為10 s，每次縮唇呼吸鍛煉時(shí)間為10-15 min，每天 2-3 次。

2.4.2 腹式呼吸：治療師可將左手置于患者胸前，右手處于上腹部，指導(dǎo)患者正確吸氣，但胸部禁止移動(dòng)，保持固定狀態(tài)；右手可對(duì)患者胸部和背部等區(qū)域予以按壓，輔助腹部回縮，使之可在吸氣時(shí)處于腹部隆起狀態(tài)，伴隨右手壓力減緩正確呼氣，且配合縮唇鍛煉，效果更佳。每次5分鐘，然后逐漸增至每次10-15 分鐘，每天 2-3次。

2.4.3 咳嗽訓(xùn)練： 正確咳嗽，徹底做好患者氣道分泌物清除，杜絕肺不張和肺感染等狀況；于患者深吸氣操作中，應(yīng)指導(dǎo)其正確關(guān)閉聲門(mén)，屏氣1-2s時(shí)可促進(jìn)胸腹肌收縮，開(kāi)放聲門(mén)，正確咳嗽。若患者表現(xiàn)為呼吸機(jī)力量減弱、咳嗽無(wú)力，可囑患者先盡量吸氣，然后治療師將手平放在腹部，在患者用力呼氣同時(shí)，在腹部輔助加壓，提高氣 流壓力，完成咳嗽動(dòng)作的訓(xùn)練。

2.5 發(fā)聲訓(xùn)練。練習(xí)聲帶閉合功能，發(fā)“啊”“衣”“嗚”等音；每日2-4次，每次15-20 min。

3 結(jié)果

佩戴說(shuō)話瓣膜后，患者血氧飽和度及呼吸相對(duì)平穩(wěn)?？人悦黠@增強(qiáng)，能自主將痰液咔出，口腔、氣管等部位分泌物明顯減少，常規(guī)情況下無(wú)需輔助吸痰。佩戴說(shuō)話瓣膜時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，目前患者呼吸及言語(yǔ)功能改善很大，正在進(jìn)行進(jìn)一步的康復(fù)治療?；颊吲宕髡f(shuō)話瓣膜前后變化見(jiàn)表1。

4 討論

吸入性肺炎作為吞咽障礙患者常見(jiàn)性、高發(fā)性并發(fā)癥，也是引起患者死亡的主要誘因。因此改善患者呼吸功能來(lái)減少肺部感染的發(fā)生已是迫在眉睫.報(bào)道顯示，若患者表現(xiàn)為吞咽障礙，常和呼吸功能衰退合并存在，且伴有不同程度呼吸頻率增快、呼氣時(shí)間短和咳嗽無(wú)力等狀況，繼而埋下誤吸“隱患”[2]。與此同時(shí)自主咳嗽減弱，會(huì)導(dǎo)致拔管難度增加[3-4]。而在此期間，呼吸鍛煉是以促進(jìn)機(jī)體呼吸能力為前提，在保證吞咽、呼吸功能協(xié)調(diào)性的同時(shí)，預(yù)防誤吸事件；腹肌力量鍛煉，不僅可增強(qiáng)機(jī)體咳嗽能力，促進(jìn)呼吸道分泌物、肺泡徹底排出，預(yù)防肺部感染；縮唇呼吸鍛煉，可在提高肺內(nèi)壓的同時(shí)，提高換氣功能，預(yù)防誤吸[5]。特別是在患者佩戴說(shuō)話瓣膜的前提下，隨著分泌物的減少，患者可自感是否存在呼吸道分泌物，從根本上杜絕吸入性肺炎。同時(shí)加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練擴(kuò)張了呼吸道，使呼吸道通暢，咳嗽力量增強(qiáng)促進(jìn)了分泌物的排出。腹式呼吸是以擴(kuò)張胸廓為前提，在促進(jìn)肺泡伸縮的同時(shí)，幫助氧氣快速進(jìn)入肺部，提高肺活量，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。氣管切開(kāi)患者佩戴說(shuō)話瓣膜能降低誤吸的程度和發(fā)生率，從而改善吞咽功能[6]。佩戴PMV一段時(shí)間后聲門(mén)下壓力增高，氣流通過(guò)聲帶可以自然發(fā)聲[7]。佩戴PMV后，能夠不同程度恢復(fù)發(fā)聲，言語(yǔ)交流功能，還可在增強(qiáng)患者、家屬治療依從性的同時(shí)，全方位把控患者軀體狀況，以便可在精準(zhǔn)處理各項(xiàng)問(wèn)題的同時(shí)，預(yù)防醫(yī)療糾紛。

表1 綜合治療效果

綜上所述，說(shuō)話瓣膜的合理佩戴，不僅能改善氣切患者的吞咽能力、言語(yǔ)能力，減少誤吸肺部感染風(fēng)險(xiǎn)、增進(jìn)患者自信社交能力，還能有效的改善呼吸功能。另外說(shuō)話瓣膜安全、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用為其他治療提供良好的鍛煉基礎(chǔ)，可作為短時(shí)間不能封堵管患者的首要選擇。