韓靖宇

（廣西北海市中醫(yī)醫(yī)院 骨一科，廣西 北海 536000）

0 引言

目前人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年股骨頸骨折首選方案[1]。關(guān)于后外側(cè)入路行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)是否需要修復(fù)關(guān)節(jié)囊及外旋肌群一直存在爭議。部分學(xué)者對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中修復(fù)外旋肌群持保留態(tài)度。本人于2014年以《經(jīng)后外側(cè)入路初次行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)外旋肌群修復(fù)對髖關(guān)節(jié)預(yù)后的影響的》為名進(jìn)行了課題立項(xiàng)，通過對我科行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的回訪，進(jìn)行回顧性研究，分析經(jīng)后外側(cè)入路初次行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中外旋肌群是否修復(fù)對預(yù)后的影響，為選擇最佳手術(shù)方案提供依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2014年3月至2019 年3月經(jīng)后外側(cè)入路初次行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 的股骨頸骨折患者60例，根據(jù)后方結(jié)構(gòu)修復(fù)術(shù)式不同將其分為2組。A組30例：男12例，女18例，年齡67-95 歲，平均75.6歲。致傷原因：摔傷25例，撞傷 5例。左髖 18 例，右髖12例。B組30例：男14例，女16例，年齡64-95歲，平均74.1歲。致傷原因：摔傷26 例，撞傷4例。左髖16例，右髖14例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者選擇標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮股骨頸骨折；②未合并嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)骨性疾病，骨折前患者可正常行走；③基礎(chǔ)情況良好，無嚴(yán)重內(nèi)科疾病，能耐受手術(shù)。④臀中肌肌力大于IV級。根據(jù)選擇標(biāo)準(zhǔn)，

1.2 手術(shù)方法。手術(shù)均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者操作。2組均采用后外側(cè)入路，按常規(guī)方法手術(shù)，正確安裝假體。假體安裝結(jié)束后，A組外旋肌群不給予修復(fù)；B組用不可吸收0#愛惜邦線將外旋肌群縫至大粗隆后外側(cè)處。

1.3 術(shù)后處理及評價(jià)指標(biāo)。兩組均采用相同康復(fù)計(jì)劃。術(shù)后第1 天即開始行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，術(shù)后2 -3 周開始扶拐部分負(fù)重行走，直至完全正常行走。術(shù)后患者按術(shù)者要求進(jìn)行功能鍛煉，記錄2組患者術(shù)后早期（術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率、患髖關(guān)節(jié)Harris 評分[2]以及患髖內(nèi)、外旋范圍，并進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間6 個(gè)月。A、B 組術(shù)后均沒有患者發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位。Harris 評分：各組術(shù)后6個(gè)月評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1；術(shù) 后 6 個(gè)月患髖內(nèi)旋及外旋范圍各組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 術(shù)后6個(gè)月Harris評分（）

表1 術(shù)后6個(gè)月Harris評分（）

注：統(tǒng)計(jì)值 F=1.44，Statistic P=0.24，P＞0.05無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 例數(shù) 術(shù)后6個(gè)月Harris評分A組 30 95.66 ± 4.51 B組 30 95.37 ± 3.23

表2 術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋功能表（）

表2 術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋功能表（）

注：統(tǒng)計(jì)值，＊F=1.13 △F=1.66，Statistic ＊ P=0.34 △P=0.18。

組別 例數(shù) 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)旋范圍 術(shù)后6個(gè)月外旋范圍A組 30 40.74±3.37＊ 46.68±3.62△B組 30 39.34±4.95＊ 45.07±4.06△

術(shù)后6個(gè)月內(nèi)旋范圍組間比較P＞0.05，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)旋范圍組間比較P＞0.05均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討論

目前人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床已廣泛應(yīng)用。但是關(guān)于后外側(cè)入路人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)關(guān)節(jié)囊和外旋肌群是否需要修復(fù)，學(xué)術(shù)界存在爭議。持術(shù)中無需修復(fù)后方軟組織意見的學(xué)者認(rèn)為后方軟組織的修復(fù)可靠性難以證實(shí)。有報(bào)道顯示，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 術(shù)中后方軟組修復(fù)存在較高的失敗率，高達(dá)75% -80%[3-4]。Stahelin等[5]認(rèn)原因主要有以下兩個(gè)方面：①研究者沒有辦法無法直接觀察修復(fù)組織的愈合情況等，因此其結(jié)果不可靠。②將后方軟組織修復(fù)于骨性結(jié)構(gòu)的方法不可靠。研究資料中提到的后方軟組織修復(fù)方法大多是將后方結(jié)構(gòu)縫合于股骨大轉(zhuǎn)子后緣，但即使將后方結(jié)構(gòu)盡可能于股骨連接處離斷，仍可能殘留部分腱性組織于骨性結(jié)構(gòu)上，并且這些組織會(huì)在手術(shù)過程中被清除，因此保留的后方關(guān)節(jié)囊及外旋肌群會(huì)發(fā)生不同程度短縮。由于骨性結(jié)構(gòu)的彈性模量遠(yuǎn)較軟組織大，且骨性結(jié)構(gòu)的延展性差，一旦將短縮的后方軟組織縫合固定于骨質(zhì)上，必然會(huì)使縫合部位產(chǎn)生過大張力，最終導(dǎo)致縫合部位發(fā)生撕裂。另外，后方軟組織即使不縫合，在原位也可能因?yàn)轳：塾隙謴?fù)大部分軟組織功能及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

就本次課題的回顧性研究結(jié)果來看，術(shù)中是否修復(fù)髖關(guān)節(jié)后方的外旋肌群，對患者術(shù)后的髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性沒有影響（兩組均沒有發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位），而且患者無論是Harris評分還是內(nèi)外旋功能，兩組間對比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此本人認(rèn)為傳統(tǒng)的不修復(fù)外旋肌群的手術(shù)方案并不會(huì)增加關(guān)節(jié)不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對患者早期療效也沒有影響。反而因?yàn)椴恍枰p合處理外旋肌群，將可以一定程度上減少手術(shù)時(shí)。因此基層醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換時(shí)可以選擇術(shù)中不修復(fù)外旋肌群，以減少手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。