張聞平 吳 靜 任彥軍 常 瑩 張雪娟 馬 佳 杜 嵐 楊敬春*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院超聲診斷科，北京 100053; 2. 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院放射科,北京 100053)

直腸腫瘤是常見的消化道腫瘤之一[1]，有部分直腸良性腫瘤是惡性腫瘤的癌前病變，具備惡變的可能性[2-3]，隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活方式和環(huán)境的變化，近年來直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢。直腸腔內(nèi)超聲(endorectal ultrasound,ERUS)和磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)目前已廣泛應(yīng)用于直腸腫瘤的檢查，直腸癌術(shù)前準(zhǔn)確分期對于采用不同的治療方案的選擇尤為重要[4]。本研究旨在對比分析ERUS和MRI在直腸腫瘤的良惡性鑒別診斷和直腸癌浸潤范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況判斷的準(zhǔn)確性，兩種影像的檢查結(jié)果均以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)進行比較。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院自2015年5月至2019年6月收治的直腸腫瘤患者76例，其中男性45例，女性31例，平均年齡(61.5±7.2)歲，其中良性腫瘤33例，包括絨毛管狀腺瘤17例、絨毛狀腺瘤8例、管狀腺瘤7例、直腸平滑肌瘤1例。惡性腫瘤43例，其中腺癌39例、低分化腺癌3例、黏液腺癌1例。

1.2 儀器與方法

MRI檢查采用德國西門子Verio 3.0T磁共振掃描儀，8通道體部相控陣線圈，使用快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)序列依次行軸位、矢狀位及冠狀位T2WI掃描、軸位T1WI-dixon及DWI(b=0, 1 000 s/mm2)掃描，層厚5.0 mm，層間距0 mm，F(xiàn)OV 35 cm；矩陣256×256。行MRI檢查前15 min囑患者盡量排便，不肌注解痙藥及靜脈注射造影劑，無須禁食水。檢查時患者取仰臥位，行全盆腔掃描，范圍從盆腔入口水平至肛門。

ERUS檢查采用日本日立HI VISION Asendus彩色多普勒超聲儀，探頭為360°環(huán)振探頭，頻率為5～10 MHz，探頭前端配有水囊，首先行直腸指檢，初步了解腫瘤的一般情況，然后插入探頭到達腫瘤水平以上，向水囊內(nèi)注入蒸餾水20～40 mL以獲得優(yōu)質(zhì)影像。觀察并記錄腫瘤的大小、形態(tài)、位置、距肛門的距離、內(nèi)部回聲、浸潤深度及周圍淋巴結(jié)、有無鄰近器官和組織受累，應(yīng)用彩色多普勒超聲觀察腫瘤血流情況。

1.3 腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)

直腸癌分期是以直腸解剖為基礎(chǔ)，在臨床病理分級指導(dǎo)下進行分期。超聲分期，采用Beynon等[5]分期標(biāo)準(zhǔn)，即uT分期，標(biāo)準(zhǔn)為uT1：腫瘤局限于黏膜及黏膜下層內(nèi)；uT2：腫瘤浸潤固有肌層但未突破漿膜層；uT3：腫瘤浸潤直腸周圍軟組織，外圍的強回聲界面缺失；uT4：腫瘤浸潤?quán)徑鞴?。將直腸周圍類圓形、回聲減低結(jié)節(jié)、直徑≥5 mm診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。MRI分期標(biāo)準(zhǔn)[6]在T2WI影像上腫瘤分期，T1：腫瘤局限于黏膜及黏膜下層；T2：腫瘤累及腸壁固有肌層但并未超過；T3：腸壁系膜面出現(xiàn)索條影、結(jié)節(jié)影或腸周脂肪間隙模糊；T4：腫瘤浸潤?quán)徑鞴倩蚺璞凇RI中選取視野內(nèi)最大淋巴結(jié)的短徑測量，淋巴結(jié)受累以淋巴結(jié)短徑≥5 mm 和(或)邊緣模糊、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部信號不均勻為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后病理分期：根據(jù)外科手術(shù)所見及標(biāo)本的病理診斷，采用(第七版AJCC癌癥分期手冊)直腸癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[7]，相對應(yīng)的分為PT1、PT2、PT3、PT4期。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料表示成例數(shù)(n)或率(%)形式，兩種方法一致性檢驗采用Kappa檢驗，率的比較采用配對χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 直腸腫瘤ERUS的聲像圖特征

76例直腸腫瘤患者中，良性腫瘤33例，其中高位2例，中低位31例，多數(shù)呈帶蒂乳頭狀高回聲結(jié)節(jié)，由直腸黏膜向腔內(nèi)突起生長，體積多較小，腸壁肌層低回聲帶顯示較清晰，彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)顯示血流信號較豐富；ERUS因4例腸腔狹窄或無法探測而對39例直腸癌進行檢查，其中高位12例，中低位27例，均表現(xiàn)為低回聲，可伴有腸腔狹窄，彩色多普勒超聲顯示增厚的腸壁或腫瘤內(nèi)部血流信號非常豐富，頻譜多普勒多為高速高阻型。

2.2 ERUS和MRI診斷直腸癌的準(zhǔn)確度評估

76例直腸腫瘤患者中，有4例直腸癌患者包括3例腸腔狹窄和1例腫塊位置較高導(dǎo)致ERUS無法探測，而對72例直腸腫瘤患者順利進行ERUS檢查，MRI則對全部76例直腸腫瘤患者進行檢查。ERUS和MRI兩種方法診斷結(jié)果的一致性較好(Kappa值=0.782)。ERUS和MRI診斷直腸癌的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度均較高，二者對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果詳見表1。

表1 ERUS和MRI診斷直腸癌的情況對比

2.3 ERUS和MRI診斷T分期的準(zhǔn)確度評估

43例直腸腫瘤患者中，ERUS因4例患者腸腔狹窄或無法探測，而只對39例直腸癌患者進行T分期，MRI則對43例直腸癌患者進行T分期，結(jié)果顯示ERUS判斷T1、 T2、T3分期的準(zhǔn)確度略高于MRI(92.3%vs88.3%、82.1%vs74.4%87.2%vs86.0%)，ERUS判斷T4分期的準(zhǔn)確度低于MRI(97.4%vs100%)。ERUS判斷T分期的總準(zhǔn)確度高于MRI(79.5%vs74.4%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。ERUS和MRI診斷直腸癌T分期的結(jié)果詳見表2,3。

表2 以病理為標(biāo)準(zhǔn)，MRI和ERUS分別判斷的T分期結(jié)果

表3 ERUS和MRI判斷T1～4各分期的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值

2.4 ERUS和MRI診斷N分期的準(zhǔn)確度評估

43例直腸癌患者中，ERUS因4例患者腸腔狹窄或無法探測而只對39例直腸癌進行N分期，MRI則對43例直腸癌患者進行N分期。ERUS和MRI診斷直腸癌N分期的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度詳見表4，結(jié)果顯示MRI較ERUS診斷準(zhǔn)確度高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。同一直腸癌T3分期患者,女性,60歲，直腸癌腫塊和直腸周圍轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的MRI和EURS影像對比詳見圖1。

表4 ERUS和MRI判斷N分期的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值

3 討論

ERUS與MRI共同具備較高的軟組織分辨率及空間分辨率，可以清晰地顯示直腸壁各層結(jié)構(gòu)及周圍組織，能準(zhǔn)確地評估腫瘤部位、形態(tài)、大小以及腫瘤在直腸腔內(nèi)外生長的情況。良性腫瘤中最常見的直腸腺瘤MRI多表現(xiàn)為：腫塊從黏膜層向腔內(nèi)生長，呈團塊狀、菜花狀或乳頭狀，基底多較寬，通常邊界清晰，腸壁無增厚，無黏膜下肌層侵犯；T1WI表現(xiàn)為低信號，T2WI上多為稍高信號，信號較均勻。直腸癌MRI常表現(xiàn)為：腸壁不規(guī)則增厚，可見突向腔內(nèi)或腔外的不規(guī)則軟組織腫塊，可伴有腸腔狹窄，T2WI上腫塊的信號強度通常介于固有肌層和黏膜的信號強度之間，b=1 000 s/mm2時DWI呈均勻高信號。病變可向黏膜下層、肌層及漿膜層浸潤，當(dāng)漿膜層受侵犯時表現(xiàn)為直腸外壁不平整，形態(tài)不規(guī)則或直腸周邊脂肪間隙信號不均勻，直腸系膜內(nèi)出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，晚期可出現(xiàn)系膜外淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移。良性腺瘤ERUS檢查通常表現(xiàn)為：體積一般較小，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，凸向腸腔內(nèi)，回聲較均勻，直腸壁固有肌層的低回聲帶顯示清晰，連續(xù)性好，腸腔黏膜面較完整。彩色多普勒超聲顯示血管形態(tài)較單一，走行規(guī)則，管腔較窄，呈條索狀、細管狀。惡性腫瘤ERUS檢查常表現(xiàn)為：腫塊相對較大，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，表面凹凸不平，凸向腸腔內(nèi)生長，內(nèi)部回聲不均勻，多呈低回聲，浸潤性生長，侵犯腸壁，常常侵犯黏膜下層、固有肌層或漿膜層，導(dǎo)致回聲連續(xù)性中斷，有的甚至侵犯鄰近器官和軟組織以及遠處轉(zhuǎn)移。彩色多普勒超聲顯示多數(shù)腫塊內(nèi)部血流信號較豐富，血管形態(tài)不規(guī)則，粗細不均勻，走形迂曲、紊亂。本研究顯示MRI和ERUS 在直腸腫瘤的良惡性診斷上均具有較高的準(zhǔn)確度(90.2%vs90.8%)，二者對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻報道[8]相符合。

直腸癌治療方案的制定，尤其是精準(zhǔn)醫(yī)療方案的提出，對于直腸癌術(shù)前準(zhǔn)確的分期提出更高的要求[9]，目前MRI與ERUS已廣泛應(yīng)用于直腸癌的術(shù)前分期，本研究結(jié)果顯示EURS判斷T1、T2、T3分期的準(zhǔn)確度略高于MRI(92.3%vs88.3%,82.1%vs74.4%, 87.2%vs86.0%)，ERUS判斷T4分期的準(zhǔn)確度低于MRI(97.4%vs100%)。ERUS判斷T分期的總準(zhǔn)確度高于MRI(79.5%vs74.4%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻報道[10-11]相符合。另外，有4例患者由于腸腔狹窄和腫塊位置較高探測不到而無法應(yīng)用ERUS給予分期診斷[12]。由于可能出現(xiàn)無法區(qū)分腫瘤組織和病變周圍炎性反應(yīng)、纖維結(jié)締組織，ERUS和MRI在T2、T3分期的診斷上具有相似的局限性，此外腸壁和腫瘤組織的壞死和出血也可導(dǎo)致過高分期和過低分期的發(fā)生。目前認為，ERUS在判斷直腸癌浸潤深度，特別是術(shù)前T分期方面具有一定的優(yōu)勢，是術(shù)前評估直腸癌最可靠的影像學(xué)方法之一[13]。

目前臨床上尚無高準(zhǔn)確率的評估直腸癌局部淋巴轉(zhuǎn)移的檢查方法。一項Meta分析結(jié)果[14]顯示，在評估直腸癌局部淋巴結(jié)受累情況時，ERUS與MRI相比并沒有顯著差異。本研究結(jié)果顯示在判斷N分期上MRI較ERUS診斷準(zhǔn)確度高(74.5%vs61.5%)，ERUS視野偏小，探查深度有限，同時受角度、氣體、糞石的干擾，影響了對遠處淋巴結(jié)的探查，部分原因也與本研究中的超聲操作者初期對直腸周圍淋巴結(jié)的探查經(jīng)驗不夠豐富有關(guān)系，后期隨著經(jīng)驗的積累有所改善，具備一定程度的操作者依賴性。MRI盆腔掃描范圍廣，不受腸腔狹窄、病變位置高等因素的限制，操作者依賴性小，并可判斷有無遠處轉(zhuǎn)移。對于某些患者如假體、金屬心血管電子設(shè)備、血管內(nèi)支架和過濾器、幽閉恐懼癥者等來說是MRI檢查的禁忌證，此外行MRI檢查期間患者身體活動有可能降低圖像的質(zhì)量[15-17]。

綜上所述，MRI和ERUS在直腸腫瘤的良惡性鑒別診斷上均具有較高的準(zhǔn)確度。對于直腸癌T1、T2、T3分期的直腸癌患者，優(yōu)先考慮行ERUS檢查，同時ERUS具備簡便易行、可重復(fù)性高、價格低廉等優(yōu)點。而對于T4分期的直腸癌患者和直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估首選MRI檢查。MRI由于掃描范圍大、限制因素少、操作者依賴性小而應(yīng)用相對更為廣泛。ERUS和MRI各具優(yōu)勢，對不同分期的病例可以形成有效的優(yōu)勢互補，更好地為臨床治療方案的選擇提供有效的依據(jù)。