單海豐 周 密

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院血管介入科，北京 110144；2.首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院血管外科，北京 100038)

下肢深靜脈血栓是一種臨床常見的多發(fā)病，隨著老齡化的日益加劇和生活方式的改變，該病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢。該病的臨床表現(xiàn)相對典型，單側肢體突發(fā)腫脹疼痛、皮溫升高、淺靜脈曲張，部分患者表現(xiàn)為Homans征陽性和股三角壓迫試驗陽性。該病的主要風險是下肢靜脈血栓脫落造成致死性肺動脈栓塞[1]。隨著對下肢深靜脈血栓認識的不斷提高，以往單純抗凝治療的理念逐漸被更新。在發(fā)病急性期盡可能地進行下肢靜脈血栓負荷的減容[2]，其中包括藥物溶栓和機械性導管吸栓。迅速針對下肢深靜脈血栓進行有效的減容可以快速地減輕患者癥狀，提高下肢靜脈的再通率，盡可能地保留下肢靜脈瓣膜功能[3]，縮短住院時間，減少下肢靜脈血栓的復發(fā)以及靜脈血栓形成后綜合征的發(fā)生率。但在手術過程中，醫(yī)生經常會遇到血栓形成血管閉塞，特別是在下肢全程靜脈血栓的患者中，可能多次嘗試導絲依然無法通過，而導致手術時間延長，甚至是手術失敗。經大隱靜脈[4]、小隱靜脈[5]及大隱靜脈穿通支入路置管溶栓治療下肢深靜脈血栓可行性已經被證實，常作為常規(guī)腘靜脈入路的有益補充?，F(xiàn)將1例通過大隱靜脈-腘靜脈交通支通路聯(lián)合導管導絲對接技術逆行開通下肢股靜脈血栓的病例報告如下。

1 病例資料

患者女，63歲，主因：右下肢腫脹、疼痛2周入院。患者既往體健，無明確的右下肢外傷病史?；颊呷朐呵?周無明顯誘因出現(xiàn)右下肢腫脹，伴有明顯脹痛，顏色發(fā)深，小腿皮膚蚓狀物。無下肢麻木，無頭暈、頭痛及肢體運動功能障礙，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰、喘憋，無胸痛、胸悶、心悸，無平臥受限；就診于首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院門診，行下肢靜脈彩超檢查提示：右下肢股總靜脈、股靜脈、腘靜脈廣泛血栓形成。查體：右下肢腫脹明顯，皮膚張力高，伴有小腿淺表靜脈曲張，右下肢皮溫較健側升高，雙側股動脈、腘動脈搏動良好，測右下肢周徑比健側明顯增粗。

患者入院診斷：右下肢深靜脈血栓形成(全程型)。入院后給予患者低分子肝素抗凝對癥治療，給予注射用七葉皂苷鈉(麥通納)促進靜脈回流、消腫。給予患者術前導尿、備皮。患者平仰臥位，常規(guī)消毒、鋪單及以1%(質量分數)利多卡因行左側腹股溝區(qū)局部浸潤麻醉后。于左側腹股溝逆行行左側股靜脈穿刺，置入6F血管鞘，造影確認位于股靜脈真腔后，置入導管導絲，將豬尾導管留置于下腔靜脈內。造影可見下腔靜脈血流通暢，腎靜脈開口位于第一腰椎下緣水平。保留導絲，回撤導管及動脈鞘后，沿導絲植入下腔靜脈濾器(COOK)一枚，定位腎靜脈開口后順利釋放。造影可見下腔靜脈濾器位置良好，下腔靜脈血流通暢。導管導絲配合選入右側髂靜脈內，造影可見右側髂靜脈血流通暢，股靜脈可見管腔內充盈缺損，近段閉塞，遠段及腘靜脈未見顯影。更換加硬導絲后，置入8F動脈長鞘。導管導絲反復嘗試選入股靜脈內，但導絲多次進入股深靜脈及大隱靜脈內，無法找到股靜脈走行。后利用選入右側大隱靜脈內的導絲，導管跟進后造影可見膝下靜脈廣泛側支循環(huán)建立。膝下腘靜脈可見短段纖細顯影(圖1A)。膝下腘靜脈與大隱靜脈可見一交通支，導管導絲經交通支選入腘靜脈內(圖1B)。造影顯示右側腘靜脈、股靜脈均見血栓形成，股靜脈近段閉塞，無血流。導絲在導管的配合下逆行順利通過腘靜脈-股靜脈，導管跟進后造影證實位于髂靜脈真腔內。導管導絲配合利用“穿針引線”技術(圖1C)順利將導絲選入長鞘內，將導絲由左側引出，建立軌道。沿導絲植入Angiojet機械性血栓抽吸導管。首先對右側股靜脈、腘靜脈、膝下靜脈血栓經導管進行尿激酶噴藥溶栓，尿激酶用量總計約20萬U。20 min后經導管造影可見下肢靜脈血栓部分溶解，仍有大量充盈缺損，考慮部分為陳舊性血栓。將機器調整為抽吸模式后，利用Angiojet機械性血栓抽吸導管行下肢靜脈血栓抽吸。抽吸時間為210 s，失血約85 mL，再次造影可見腘靜脈血流通暢(圖1D)，股靜脈殘余狹窄約50%，造影劑明顯滯留。沿導絲植入4～120 mm、6～120 mm、8～120 mm分次行股靜脈球囊擴張成形術。再次造影可見股靜脈血流恢復，殘余狹窄小于30%，無造影劑滯留及外溢。撤除導管導絲，穿刺點持續(xù)加壓包扎治療。

圖1 大隱靜脈-腘靜脈交通支通路聯(lián)合導管導絲對接技術逆行開通下肢股靜脈血栓Fig.1 Retrograde opening the femoral vein thrombosis in the lower extremity with the communicating branch of the great saphenous vein-popliteal vein with the combined catheters and guidewire docking techniqueA: Great saphenous venography：popliteal vein not seen; B: Catheter and guide wire through the saphenous vein-popliteal vein branch; The guide wire going into sheath seemed like threading the needle; C: The guide wire going into sheath seemed like threading the needle; D: Blood unblocked in popliteal vein after removing thrombus.

手術時間為95 min，術中失血量85 mL，患者術后血紅蛋白下降5.5 g/L。術后給與患者低分子肝素抗凝。術后3 d患者右下肢腫脹、疼痛癥狀消失，小腿皮膚蚓狀物消失，皮膚顏色恢復正常，雙下肢皮膚溫度無明顯不同，測右下肢周徑較前明顯好轉，較健側無明顯不同，詳見表1。出院前抗凝藥物過渡為口服華法林，控制國際標準化比值(international normalized ratio，INR)于2.0～3.0之間。術后嚴密隨訪3個月，患者右下肢無明顯腫脹癥狀。下肢靜脈超聲檢查提示下肢靜脈血流通暢，下肢深靜脈血栓后再通。

表1 患者下肢靜脈血栓抽吸術前、術后3 d雙下肢周徑比較

2 討論

下肢深靜脈血栓是一種臨床常見疾病，隨著老齡化社會的不斷發(fā)展和生活習慣的改變，該病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。該病最主要的風險是血栓脫落造成致死性肺動脈栓塞。隨著對該病認識的不斷深入，大多數患者得到了明確診斷。既往該病的治療以保守治療、抗凝、活血、消腫、對癥治療為主，小部分患者下肢靜脈血栓自溶，下肢靜脈再通。但是絕大多數患者在急性期得不到有效的治療，導致血栓機化，下肢靜脈瓣膜破壞，出現(xiàn)下肢靜脈功能不全，遺留反復下肢腫脹，色素沉著，甚至足靴區(qū)破潰等深靜脈血栓形成后綜合征。

目前針對下肢深靜脈血栓的治療主要側重于三方面：(1)針對原發(fā)病的治療，常規(guī)、規(guī)律、足量的抗凝治療是下肢深靜脈血栓的基礎治療；(2)針對曾經發(fā)生過肺動脈栓塞的復發(fā)下肢深靜脈血栓患者、中心型下肢深靜脈血栓患者、有抗凝相對禁忌的下肢深靜脈血栓患者，為預防血栓脫落造成致死性肺動脈栓塞，預防性行下腔靜脈濾器植入術[6]；(3)減輕下肢靜脈血栓負荷的治療，其中包括藥物溶栓和機械性導管吸栓。減輕下肢靜脈血栓負荷的治療，對于迅速緩解患者下肢腫脹癥狀以及減少慢性期血栓形成后綜合征的發(fā)生有明顯效果[7]，可以有效地減少患者可能出現(xiàn)的反復水腫、色素沉著、足靴區(qū)潰爛的情況[8]。

Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)[9]的工作原理[10]是通過高速水流將血管內的血栓擊碎，同時經過導管尖端的雙腔設計將血流重新吸除，從而在導管尖端局部形成負壓區(qū)域，利用壓力的變化(伯努利原理)將水流及擊碎的血栓殘塊通過導管內腔吸出體外。AngioJet有兩種模式[11]，在靜脈吸栓過程中可以首先采用噴藥模式，將溶栓藥物(尿激酶等)注入靶血管內，在局部血管內形成高濃度的溶栓區(qū)域，充分將溶栓藥物與血管內血栓接觸，達到更好的溶栓效果以及軟化血栓的目的，同時降低了溶栓藥物的用量，從而大大地減少了溶栓時間和溶栓過程中的出血風險。Angiojet機械性血栓抽吸導管[12]可以有效地清除下肢靜脈血栓負荷[13]，在下肢深靜脈血栓的治療中表現(xiàn)出可靠、高效的臨床效果[14]。

“穿針引線”技術往往應用在下肢動脈硬化閉塞癥的開通中，導絲無法返回動脈真腔時，采用遠端動脈逆行穿刺，采用“safari技術”[15]逆行將導絲選入近端導管內，從而建立通路。但目前在下肢靜脈血栓的介入治療中采用“穿針引線”的技術目前文獻尚無報道。

在下肢靜脈血栓的介入治療中，入路可以選擇腘靜脈和對側股靜脈。腘靜脈入路可以最大程度的保留下肢靜脈瓣膜功能，且更容易通過靜脈的閉塞段而回到真腔，但是針對腘靜脈血栓的患者往往存在穿刺失敗的情況。對側股靜脈穿刺入路往往無法選入患側股靜脈真腔，特別是在下肢全程靜脈血栓的患者中。本例患者股靜脈-腘靜脈全程靜脈血栓，因股靜脈血栓性閉塞無法造影顯示走行，故順行入路建立通路非常困難。在導管導絲反復嘗試選入股靜脈內失敗時，導絲多次進入大隱靜脈內。術者另辟蹊徑，利用通暢的大隱靜脈，以及大隱靜脈-腘靜脈穿支靜脈建立通路，順利完成了下肢靜脈吸栓。因為手術中順行通過所有下肢靜脈都會有通過靜脈瓣困難等特點，所以通過大隱靜脈時需要通過的靜脈瓣并不會明顯增加手術難度。大隱靜脈與股腘靜脈之間有很多交通支，選入其中一條交通支進入股腘靜脈也沒有很大的操作難度。Armon 等[16]對混合型深靜脈血栓形成 患者采用穿刺小腿淺靜脈、經穿通支靜脈進入小腿深靜脈行導管溶栓治療。曹生軍[17]、 曹旭丹等[18]報道采用此途徑治療下肢深靜脈血栓患者成功率80%左右。導絲導管配合由股腘靜脈遠端更容易逆行通過靜脈閉塞段而回到真腔。故大隱靜脈-股腘靜脈通路解決股靜脈血栓性閉塞的方案可行。

總之，有效的減容可以快速地減輕患者癥狀。為了提高下肢靜脈的再通率，盡可能地保留下肢靜脈瓣膜功能，減少下肢靜脈血栓的復發(fā)以及靜脈血栓形成后綜合征的發(fā)生率，需要針對下肢深靜脈盡快進行血栓清除治療。如果在手術過程中遇血栓形成血管閉塞，多次嘗試無法通過時，不妨開闊思路，嘗試著其他血管側支及交通支通路到達目標血管。盡管對術者技術上要求較高，但在熟練掌握介入手術技巧的情況下并不難達到。這樣同樣可以達到遠端逆行穿刺開通閉塞血管的效果，同時還能減少逆行穿刺對血管的損傷問題。