裴曉音，李文才，王冠男，張丹丹，張延平，趙武干

兒童型濾泡性淋巴瘤(paediatric-type follicular lymphoma, PTFL)是WHO(2016)造血與淋巴組織腫瘤分類指出的濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma, FL)的一個特殊亞型，其臨床表現(xiàn)、病理特征、免疫表型及遺傳學(xué)均與普通FL有所不同，且預(yù)后較好[1-2]。本文收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷的9例PTFL，對其臨床病理及分子遺傳學(xué)特征進(jìn)行分析總結(jié)，以提高對該疾病的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2015年1月～2019年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科診斷的9例PTFL，按WHO(2016)造血與淋巴組織腫瘤分類修訂版標(biāo)準(zhǔn)診斷。收集患者相應(yīng)的臨床資料并進(jìn)行隨訪。

1.2 免疫組化及分子檢測手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)4 μm厚切片，行HE染色，并進(jìn)行CD3、CD20、CD21、CD10、BCL-2、BCL-6、MUM1、Ki-67等免疫組化染色及Ig基因、BCL-2、IRF4基因檢測。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征9例患者均為男性，中位年齡15(8～34)歲。8例患者為頭頸部單發(fā)淋巴結(jié)腫大，1例為頭頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大；所有患者均無發(fā)熱、消瘦及體重下降等B癥狀。5例患者確診后未予治療，2例患者接受了化療。隨訪時間2～47個月，7例患者均無瘤生存，2例失訪(表1)。

2.2 病理檢查低倍鏡下淋巴結(jié)被膜完整，結(jié)構(gòu)被部分破壞，邊緣可見正常淋巴結(jié)組織，可見大的、不規(guī)則的濾泡狀結(jié)構(gòu)(圖1)，這些濾泡套區(qū)變薄甚至消失，其生發(fā)中心沒有極向，無明顯明、暗區(qū)之分，可見星空現(xiàn)象(圖2)。高倍鏡下，其生發(fā)中心主要由中等大小比較一致的母細(xì)胞組成，細(xì)胞胞質(zhì)少，核圓形或卵圓形，核仁不明顯，核分裂象可見。其內(nèi)還有巨噬細(xì)胞及濾泡樹突細(xì)胞等成分。

2.3 免疫表型9例PTFL腫瘤細(xì)胞CD20均陽性(圖3)，CD3陰性(圖4)，8例CD10(圖5)及BCL-6陽性，CD21標(biāo)記顯示濾泡樹突細(xì)胞網(wǎng)，部分?jǐn)U大或被破壞(圖6)，6例BCL-2陰性(圖7)，3例MUM1陽性，Ki-67增殖指數(shù)均≥30%(圖8)。

2.4 Ig基因重排分析9例PTFL均顯示Ig基因存在單克隆性重排。

2.5 FISH檢測結(jié)果例3～5行FISH檢測BCL-2基因未見斷裂，也未見其基因拷貝數(shù)改變(圖9)。例7、8行FISH檢測，結(jié)果顯示IRF4基因未見斷裂。

3 討論

FL約占所有淋巴瘤的20%，是成人期常見的惡性淋巴瘤，少見于兒童和青少年，文獻(xiàn)報道發(fā)生于兒童的FL在組織學(xué)、免疫表型、分子遺傳學(xué)及生物學(xué)行為上均有別于成人[2-3]。WHO(2008)造血與淋巴組織腫瘤分類中將PTFL作為FL的一個變異型被提出，隨著對其認(rèn)識的不斷加深，發(fā)現(xiàn)其具有獨特的臨床病理和分子遺傳學(xué)特征，故WHO(2016)造血與淋巴組織腫瘤分類中將其正式命名為PTFL。但國內(nèi)相關(guān)病例報道較少，張帆等[4]報道了首例國內(nèi)兒童FL，隨后國內(nèi)相繼報道PTFL合計20余例，故本文回顧性分析9例PTFL的臨床病理特征并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

表1 9例PTFL的臨床病理資料

①②③④⑤⑥⑦⑧⑨

PTFL是一種少見的淋巴結(jié)濾泡性淋巴瘤，主要發(fā)生于兒童和青年，偶可發(fā)生于成人。目前文獻(xiàn)報道的發(fā)病中位年齡15～18歲，40歲以上者少見[5]。PTFL存在顯著的男性優(yōu)勢。大多數(shù)患者表現(xiàn)為頭頸部無痛性淋巴結(jié)腫大，如頸部、頦下、頜下、耳后等部位，無發(fā)熱、盜汗、體重減輕等B癥狀[1,6]。

組織學(xué)上表現(xiàn)為淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)至少部分破壞，通常為膨脹性的大濾泡結(jié)構(gòu)，無彌漫性成分，腫瘤性濾泡套區(qū)變薄，生發(fā)中心擴(kuò)大，沒有極向，主要由中等大小的母細(xì)胞組成[2]；腫瘤細(xì)胞為生發(fā)中心B細(xì)胞來源，故表達(dá)成熟B細(xì)胞標(biāo)記(CD20、CD79α和PAX-5)及生發(fā)中心標(biāo)記(CD10和BCL-6)，BCL-2一般為陰性(少數(shù)可弱陽性)，MUM1多為陰性，Ki-67增殖指數(shù)常>30%[7]。CD21可顯示擴(kuò)大的濾泡樹突細(xì)胞(follicular dendritic cell, FDC)網(wǎng)。遺傳學(xué)上Ig基因重排陽性，無BCL-2、BCL-6及IRF4基因重排[8]。本組9例患者在臨床特點、病理形態(tài)、免疫表型及遺傳學(xué)方面均與上述特征基本相符。

對PTFL進(jìn)行遺傳學(xué)分析的報道較少，目前可知，PTFL缺乏經(jīng)典FL常見的t(14, 18)染色體易位，以及CREBBP、EZH2、KMT2D等組蛋白修飾基因的突變[9]。文獻(xiàn)報道PTFL最常見的遺傳學(xué)畸變是TNFRSF14、MAP2K1和IRF8等基因的突變[5,10-11]。

在實際臨床工作中，PTFL的診斷和鑒別診斷較為困難，應(yīng)注意與其它淋巴組織增生性病變進(jìn)行鑒別。(1)伴IRF4重排的大B細(xì)胞淋巴瘤：也是WHO(2016)提出的新分類，主要發(fā)生于兒童和年輕人，無明顯性別優(yōu)勢，主要累及頭頸部淋巴結(jié)及Waldeyer環(huán)；組織學(xué)表現(xiàn)為中等～大的腫瘤細(xì)胞形成彌漫性、濾泡性或彌漫與濾泡性同時存在的結(jié)構(gòu)，當(dāng)其呈濾泡性生長時需與PTFL鑒別，伴IRF4重排的大B細(xì)胞淋巴瘤腫瘤細(xì)胞較常見到小的嗜堿性核仁，有絲分裂少見，星空現(xiàn)象缺乏；免疫表型上腫瘤細(xì)胞成熟B細(xì)胞標(biāo)記(CD20、CD79α和PAX5)陽性，BCL-6陽性，IRF4/MUM1通常彌漫強(qiáng)陽性，PRDM1(也稱為BLIMP1)通常陰性，約66%病例腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD10和BCL-2；遺傳學(xué)上通常具有IRF4重排[12]。(2)反應(yīng)性濾泡增生性病變：組織學(xué)上一般淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)保存，濾泡數(shù)量增多，濾泡結(jié)構(gòu)正常，極向存在，星空現(xiàn)象較明顯[8]；免疫表型上，T淋巴細(xì)胞標(biāo)記、B淋巴細(xì)胞標(biāo)記與BCL-2抗體表型為正常型，濾泡區(qū)B細(xì)胞標(biāo)記陽性、BCL-2陰性，濾泡間區(qū)T細(xì)胞標(biāo)記陽性，與PTFL較難鑒別；遺傳學(xué)上Ig基因重排陰性。(3)兒童淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤：多發(fā)于男童，男女比約為20∶1，主要發(fā)生于頭頸部淋巴結(jié)，約90%的病例為Ⅰ期；組織學(xué)類似于成人淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤，濾泡邊緣區(qū)細(xì)胞增生，部分可見濾泡植入現(xiàn)象，常見進(jìn)行性轉(zhuǎn)化生發(fā)中心，腫瘤細(xì)胞主要由中～小細(xì)胞組成，胞質(zhì)豐富、淡染，核圓形，核仁小，可有中心母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞及漿細(xì)胞混雜存在；免疫表型上，腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD20、CD79α，50%與CD43共表達(dá)，不表達(dá)CD10和BCL-6，大部分病例表達(dá)BCL-2；遺傳學(xué)上Ig基因重排陽性[13]。(4)FL：主要發(fā)生于成人，中位年齡59歲，多數(shù)患者診斷時已有廣泛播散，不可治愈，且常見復(fù)發(fā)，并可能向彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化；少數(shù)高級別FL與PTFL組織學(xué)形態(tài)上較難鑒別，免疫表型上高級別FL腫瘤細(xì)胞常表達(dá)BCL-2、BCL-6和CD10；遺傳學(xué)上，70%～95%的病例有t(14；18)(q32；q21)，BCL-2基因易位至14號染色體重鏈基因旁，引起B(yǎng)CL-2基因的過表達(dá)。

PTFL預(yù)后較好，大多數(shù)數(shù)據(jù)表明，局部病變的患者單純手術(shù)切除后不需要化療或放療。對于分期稍晚的患者化療后，隨訪2年無瘤生存率約94%[14]。本組除2例患者失訪外，余7例患者目前均無瘤生存。PTFL目前尚無明確的最佳治療方案，建議根據(jù)患者年齡、臨床分期采取個體化的治療方案，避免過度治療。