吳 娟，王 蕊，紀(jì)曉坤，張 艷，王 珩，趙銀環(huán)，吳家寧，杜 蕓

患者女性，27歲，因發(fā)現(xiàn)右肘部腫物1年，腫物增大伴疼痛2個(gè)月入院。查體：右肘窩處可見一腫物，大小19 cm×18 cm×10 cm，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，表面未見破潰、出血。右肘部有觸痛，右肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。右肘關(guān)節(jié)X線示：右肘關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見異常，右肘關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)多發(fā)腫物；MRI示：右肘關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織腫物，建議針吸活檢除外惡性腫瘤。

病理檢查細(xì)胞病理學(xué)檢查：鏡下可見單個(gè)小圓細(xì)胞和小圓細(xì)胞團(tuán)，小圓細(xì)胞排列緊密，形態(tài)基本一致，可見Homer-Wright菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)；核圓形、深染，有輕微至中度異型性，核染色質(zhì)細(xì)致、均勻，似粉塵樣或椒鹽樣；胞質(zhì)稀少(圖1)。細(xì)胞蠟塊免疫表型：CD99、Fli1、vimentin均呈強(qiáng)陽(yáng)性。細(xì)胞蠟塊FISH檢測(cè)：EWSR1基因斷裂陽(yáng)性(圖2)。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)涂片的DNA倍體分析：可見大量DNA異倍體細(xì)胞。大于5C的細(xì)胞個(gè)數(shù)為23，提示為惡性腫瘤。組織病理學(xué)檢查：鏡下見組織由小圓細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞圓形或卵圓形，核染色質(zhì)細(xì)致、均勻，似粉塵樣或椒鹽樣。胞質(zhì)稀少或不清?？梢奌omer-Wright菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)(圖3)。免疫表型：CD99、Fli1、vimentin、NSE、S-100均呈陽(yáng)性，CK、CD56、Syn、CgA、desmin均呈陰性。

病理診斷：骨外尤因肉瘤(xtraskeletal Ewing's sarcoma, EES)。

討論EES是一種發(fā)生于骨外、顯示神經(jīng)外胚層分化的小圓細(xì)胞肉瘤，以位于22號(hào)染色體上的EWSR1基因與ETS家族轉(zhuǎn)錄因子形成融合基因?yàn)樘卣鳌Ｒ酝f的外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤(peripheral primitive neuroectodermal tumor, pPNET)和好發(fā)于胸肺區(qū)的Askin瘤現(xiàn)統(tǒng)稱為EES。由于該病侵襲性高，預(yù)后差，且術(shù)前明確診斷率很低，目前國(guó)內(nèi)外尚未見通過細(xì)針穿刺診斷該病的文獻(xiàn)報(bào)道。本例通過細(xì)針穿刺診斷EES并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及DNA倍體分析，探討其臨床病理學(xué)特征及鑒別診斷。

①②③圖1 EES(細(xì)胞病理)小圓細(xì)胞排列緊密,形態(tài)基本一致;核圓形、深染,有輕微至中度異型性,核染色質(zhì)細(xì)致、均勻;可見Homer-Wright菊形團(tuán)結(jié)構(gòu) 圖2 細(xì)胞蠟塊FISH檢測(cè):EWSR1基因斷裂陽(yáng)性,熒光原位雜交分離探針法圖3 EES(組織病理):均勻一致彌漫分布的小圓細(xì)胞,可見壞死及Homer-Wright菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)

EES好發(fā)于兒童、青少年，年齡范圍多在15～30歲，成人發(fā)病罕見，男性略多于女性，男女發(fā)病比約1.6∶1[1]。腫瘤主要發(fā)生于軀干特別是胸壁和肩背部，其次為頭頸、四肢和脊柱，其他部位包括盆腹腔、腹膜后，腎臟、胃腸道、縱隔、胸腔、子宮和外陰等處[2]。腫瘤的生物學(xué)行為屬高度惡性，生長(zhǎng)較快，常在肢體深部形成直徑為5～10 cm的腫塊，早期常無痛感，癥狀出現(xiàn)時(shí)間一般少于1年，轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后差。細(xì)胞病理學(xué)診斷要點(diǎn)：(1)鏡下見小圓細(xì)胞呈緊密成片或小葉狀分布，小葉間為寬窄不等的纖維結(jié)締組織間隔；(2)細(xì)胞胞質(zhì)稀少或呈不規(guī)則小空泡狀；(3)細(xì)胞核形狀較規(guī)則，圓形或卵圓形，核膜清晰，核染色質(zhì)細(xì)致、均勻，似粉塵樣，核分裂象多少不等；(4)可見Homer-Wright菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)；(5)腫瘤細(xì)胞背景中可見出血和壞死；(6)免疫組化標(biāo)記瘤細(xì)胞CD99、Fli1和vimentin陽(yáng)性；(7)分子遺傳學(xué)標(biāo)記：90%以上的病例存在t(11; 22)(q24; q12)基因易位，形成EWSR1-Fli1融合基因。FISH檢測(cè)EWSR1斷裂基因呈陽(yáng)性。

鑒別診斷：(1)滑膜肉瘤：CD99也可陽(yáng)性，但滑膜肉瘤免疫表型多表達(dá)CK、CAM5.2；FISH檢測(cè)SS18陽(yáng)性。(2)腺泡狀橫紋肌肉瘤：通常能見到腺泡狀結(jié)構(gòu)，部分病例可見到橫紋肌母細(xì)胞及核居周邊分布的多核性巨細(xì)胞，desmin、MSA和Myogenin等多種肌源性標(biāo)記陽(yáng)性，F(xiàn)ISH檢測(cè)FOXO1陽(yáng)性。(3)惡性淋巴瘤：EES的小葉狀排列方式和Homer-Wright菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)是排除淋巴瘤的重要特征。惡性淋巴瘤幾乎總是CD45陽(yáng)性，CD99、Fli1陰性，無EWS-Fli1融合基因，可資鑒別。(4)轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細(xì)胞瘤：常伴節(jié)細(xì)胞分化，CD99、Fli1、β-2微球蛋白陰性，無EWS-Fli1融合基因可鑒別。

EES在臨床中較少見，是一組高侵襲性、惡性程度較高的腫瘤，其最佳的治療方案是早期手術(shù)切除同時(shí)輔以局部重點(diǎn)放、化療。