王德望，龔金梅，彭麗紅

患者男性，60歲，發(fā)現(xiàn)陰莖頭部腫物3個月，伴有尿頻尿急癥狀1周，輕度尿痛，無排尿困難，無肉眼血尿，遂來本院就診。查體：包皮覆蓋尿道外口，陰莖冠狀溝周圍多發(fā)大小不等菜花樣腫物，與基底部相連，質(zhì)軟，活動度差，稍紅腫。行腫物電切術(shù)，并同時送檢組織行HPV23分型檢測，HPV檢測結(jié)果為陰性。病理報告：符合尖銳濕疣。11個月后患者再次因陰莖腫物生長6個月入本院治療。門診擬“尖銳濕疣”收入院。?？茩z查：陰莖腫物無觸痛，尿道外口無分泌物，陰莖冠狀溝見一疣狀腫物，形狀不規(guī)則，約核桃大小。行腫物電切術(shù)、活檢，術(shù)后病理示：鱗狀上皮乳頭狀瘤，伴輕度不典型。再次行腫物局部擴(kuò)大切除，術(shù)后病理示：疣狀黃瘤。

病理檢查第1次切除標(biāo)本，眼觀：碎組織合計大小1.3 cm×1.0 cm×0.5 cm，色灰黃，質(zhì)中。鏡檢：鱗狀上皮乳頭狀增生，角化不全，上皮凹之間見明顯假角質(zhì)囊腫，上皮顆粒層不明顯，上皮淺層見中性粒細(xì)胞浸潤，真皮乳頭層大量淋巴細(xì)胞浸潤。經(jīng)2位病理醫(yī)師一致診斷為“陰莖腫物”鱗狀上皮乳頭狀瘤樣增生，伴中度急慢性炎及少量不典型的“挖空”細(xì)胞，結(jié)合臨床可符合尖銳濕疣。第2次切除標(biāo)本，眼觀：碎組織4塊合計大小2.0 cm×2.0 cm×1.0 cm，切面灰白、灰黃，質(zhì)稍硬。鏡檢：病理改變與前次大致相同，但乳頭狀增生上皮凹陷中壞死性角化物明顯(圖1)，區(qū)域乳頭間質(zhì)內(nèi)見明顯泡沫細(xì)胞沉積(圖2、3)，鱗狀上皮見明顯鱗狀渦形成。病理診斷為：“陰莖腫物”鱗狀上皮乳頭狀瘤，伴輕～中度不典型，建議將腫物基底面局部完整切除后再行評估。第3次切除標(biāo)本，眼觀：切除組織1塊，大小2.0 cm×1.2 cm×0.4 cm，灰白、灰褐，質(zhì)中。鏡檢：鱗狀上皮乳頭狀增生伴間質(zhì)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，局部伴糜爛。

病理診斷：將前后3次病理切片送專家會診并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，最終診斷為“陰莖”疣狀黃瘤(verruciform xanthoma, VX)。術(shù)后隨訪25個月，未見復(fù)發(fā)。

①②③圖1 上皮間見大量壞死性角化物形成的假角質(zhì)囊腫圖2 鱗狀上皮乳頭瘤樣增生伴角化不全圖3 真皮乳頭內(nèi)見成簇生長的泡沫細(xì)胞

討論VX是較罕見的發(fā)生于黏膜皮膚的良性腫瘤樣病變，于1971年由Shafer首次報道，其病因與發(fā)病機(jī)制不甚明確，可能與刺激、感染和免疫反應(yīng)有關(guān)，主要發(fā)生在口腔黏膜，偶見于肛門及外生殖器的皮膚黏膜，臨床上可呈疣狀、菜花狀和斑塊樣生長，組織學(xué)主要表現(xiàn)為表面鱗狀上皮角化過度伴角化不全，上皮淺層見中性粒細(xì)胞浸潤，棘層增生、肥厚，真皮乳頭層可出現(xiàn)特征性的泡沫細(xì)胞[1-2]。因本病組織病理中出現(xiàn)黃瘤樣細(xì)胞，較早的文獻(xiàn)認(rèn)為此病與脂質(zhì)代謝可能有一定的關(guān)系，但現(xiàn)在更多認(rèn)為其與脂質(zhì)代謝沒有明確關(guān)系[3-4]。本例患者為老年男性，血生化檢查顯示血脂均在正常范圍。臨床與組織病理學(xué)可分為3型：A型疣狀-丘疹型，表現(xiàn)為角化過度伴角化不全，棘層增生、肥厚，皮突延長；B型乳頭狀型，上皮明顯乳頭狀增生、突起；C型平坦型，表皮輕度角化過度，棘層增生及皮突延長改變較輕[5]。該病屬良性病變，預(yù)后較好，目前較可靠的方法為手術(shù)完整切除病損，一般不復(fù)發(fā)，本例第一次手術(shù)僅對贅生物行燒灼電切，未能完整切除病損基底組織，后出現(xiàn)“復(fù)發(fā)”情況。本例為疣狀黃瘤B型，上皮呈乳頭瘤樣增生，上皮間見大量角化不全細(xì)胞，局部形成假性角囊腫，上皮乳頭內(nèi)見特征性泡沫細(xì)胞，但泡沫細(xì)胞胞質(zhì)染色淺淡，易被忽略，另外在臨床上形成乳頭狀外生性腫物，發(fā)生于外生殖器，因此極易診斷為尖銳濕疣。據(jù)已報道病例，均認(rèn)為疣狀黃瘤與HPV感染沒有直接關(guān)系，本例HPV檢測亦為陰性。而該例因為上皮延長，部分上皮相互交聯(lián)，上皮內(nèi)小灶性角化不全和角化不良，形態(tài)學(xué)和鱗狀細(xì)胞癌存有部分重疊，疑為浸潤和角珠，但上皮巢并未見明確的芽蕾狀浸潤或上皮巢成角、出芽改變，細(xì)胞無異形，核分裂不明顯，且有特征性的真皮乳頭內(nèi)泡沫細(xì)胞，因此，不應(yīng)診斷鱗狀細(xì)胞癌。

從文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示，有關(guān)此病的研究基本上限于皮膚病學(xué)界，僅見個別的相關(guān)文獻(xiàn)，可見從事大病理臨床診斷工作的病理醫(yī)師常常只熟悉常見皮膚性病的病種，受思維習(xí)慣的影響會優(yōu)先考慮常見病、多發(fā)病，但由于皮膚性病的病種繁多，如遇上少見、罕見病種，容易犯形而上學(xué)的錯誤。根據(jù)作者經(jīng)驗，當(dāng)遇到皮膚黏膜疾病出現(xiàn)不常見的改變，常見病種難以解釋時，應(yīng)及時查閱相關(guān)病理工具書及相關(guān)文獻(xiàn)，必須結(jié)合臨床病史，同時要充分與臨床醫(yī)師溝通(有條件的單位，必要時請臨床醫(yī)師對皮膚黏膜病例進(jìn)行常規(guī)拍照攝影，爭取獲得第一手的資料；如活檢組織少，病變不夠典型，不可急于定性，可建議臨床將病損局部切除后再行評估)，反復(fù)推敲，綜合分析。有條件的地區(qū)應(yīng)建議行皮膚?？撇±頃\，以免造成誤診。對某特殊病例的生物學(xué)行為了解甚少時，應(yīng)建立有效的隨訪機(jī)制，這或許是防止誤診誤治的有效辦法。