羅麗婭

(華中科技大學(xué)社會學(xué)院，湖北武漢，430074)

“國家福利責(zé)任”理念認(rèn)為，國家負(fù)有照護(hù)老年人和滿足有長期照護(hù)需求群體的責(zé)任，盡管來自家庭成員和社會組織的免費照護(hù)在老年服務(wù)中發(fā)揮了積極的作用，但是這些服務(wù)的提供并不是出于義務(wù)和責(zé)任，而是家庭內(nèi)部和鄰里之間產(chǎn)生的日?；ブ袨?。受“國家福利責(zé)任”理念的影響，荷蘭一直致力于使那些由于身體機(jī)能衰退、智力障礙、心理缺陷等喪失生活自理能力的人們有資格獲得長期穩(wěn)定和高質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)，并確保照護(hù)成本對于個人來說是可接受的[1]。自2000年進(jìn)入老齡社會后，中國成為世界上老年人口最多和老年人口增速最快的國家，預(yù)計在2025年和2040年中國將進(jìn)入高齡社會和超高齡社會[2]。國內(nèi)相關(guān)研究表明，老年人口一旦陷入失能失智狀況，便會產(chǎn)生迫切的長期照護(hù)需求，2016年我國有長期照護(hù)需求的人口的數(shù)量為6000萬至7000萬人[3]。“十三五規(guī)劃”提出，要建設(shè)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系，推動醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，探索建立長期護(hù)理保險制度[4]。這表明，雖然我國已經(jīng)認(rèn)識到老年長期照護(hù)服務(wù)的重要性，但尚未建立統(tǒng)一的老年長期照護(hù)制度框架，且缺乏系統(tǒng)化的實踐和相關(guān)性的研究。荷蘭是世界上第一個以立法的形式建立起普遍性、強(qiáng)制性長期照護(hù)制度的國家，我國作為老齡化后發(fā)國家，總結(jié)和研究荷蘭的發(fā)展經(jīng)驗，對構(gòu)建適合本國國情的長期照護(hù)服務(wù)政策體系具有重要的價值意義。

一、荷蘭老年長期照護(hù)服務(wù)的政策演進(jìn)

(一)老年長期照護(hù)服務(wù)的萌芽

在荷蘭建立正式的長期照護(hù)保險制度之前，各種類型的老年照護(hù)服務(wù)和設(shè)施已經(jīng)存在。其中，窮人主要通過進(jìn)入由宗教機(jī)構(gòu)和慈善機(jī)構(gòu)建立的“養(yǎng)老院”或“窮人院”來獲得服務(wù)，而富人主要是雇傭傭人來獲得照護(hù)[5]。20世紀(jì)60年代，荷蘭為了應(yīng)對城鎮(zhèn)化和工業(yè)化中出現(xiàn)的社會問題，開始調(diào)整社會政策的實施理念。1965年的《社會救助法案》表明了荷蘭政府當(dāng)時的政策理念——若社會成員無力支付照護(hù)服務(wù)的費用，其有資格獲得財務(wù)救助的機(jī)會與權(quán)利，并且該項救助與其他家庭成員的收入水平無關(guān)，是以個人為單位進(jìn)行的。起初荷蘭政府只是針對部分低收入老人給予照護(hù)服務(wù)方式的社會救助，但是后來也開始探索擴(kuò)大照護(hù)服務(wù)的受益范圍，并構(gòu)想以社會保險為籌資來源為長期患有嚴(yán)重疾病或身體機(jī)能退化的老人提供他們所需的照護(hù)服務(wù)。經(jīng)過討論，荷蘭政府提出了一個解決身心缺損個體照護(hù)服務(wù)成本問題的醫(yī)療保險計劃，該計劃就是《特別醫(yī)療費用法》的雛形，但后來也飽受爭議。

(二)老年長期照護(hù)服務(wù)的立法

20世紀(jì)60年代荷蘭迅猛的經(jīng)濟(jì)增長促進(jìn)了整個社會福利的發(fā)展，但由于缺乏獨立的專門資金投入，老年長期照護(hù)服務(wù)發(fā)展滯后，龐大的照護(hù)需求仍然由私人市場來提供。私人市場無法對老年長期照護(hù)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險予以保障，故政府層面廣泛贊同擴(kuò)大對老年長期照護(hù)的公共財政支持。同時，當(dāng)時的社會醫(yī)療保險主要針對中低收入群體，沒有將高收入群體納入保障范圍，這明顯有悖于荷蘭的普享型發(fā)展理念。于是，有人主張將老年長期照護(hù)列入醫(yī)療保險，但社會各界均對此提出反對，原因各有不同。醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)心政府控制私人保險服務(wù)收費，用人單位擔(dān)心增加員工保險費用，私人醫(yī)療保險公司擔(dān)心生意受損。因此，荷蘭于1968年頒布了獨立的具有強(qiáng)制性的面向所有國民的老年長期照護(hù)保險法案——《特別醫(yī)療費用法》，正式建立起世界上第一個老年長期照護(hù)社會保險制度[6]。相比而言，其他國家的老年長期照護(hù)保險制度在之后很長一段時間才開始確立，如德國和日本的老年長期照護(hù)社會保險制度的建立時間分別是1995年和2000年[7]。

根據(jù)《特別醫(yī)療費用法》的規(guī)定，強(qiáng)制性社會保險繳費(70%)、政府財政稅收(22%)和個人自付(8%)共同構(gòu)成了荷蘭老年長期照護(hù)保險的資金來源。強(qiáng)制性社會保險繳費是荷蘭老年長期照護(hù)保險最主要的籌資來源，每一個15歲以上有收入的荷蘭人必須繳費，稅務(wù)辦公室先通過收入和工薪征收系統(tǒng)直接劃收應(yīng)繳保費，并隨后將該項費用劃入由健康保險理事會負(fù)責(zé)管理的特別醫(yī)療支出基金。對于政府財政稅收部分，健康保險理事會每年提前制定特別醫(yī)療支出基金預(yù)算，政府依照此預(yù)算來進(jìn)行公共資金投入。在個人自付部分方面，主要根據(jù)服務(wù)使用者的年齡和收入水平來確定自付比例，同時不同的服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)也有差別。

(三)老年長期照護(hù)服務(wù)的改革

為了擴(kuò)大個人的照護(hù)服務(wù)選擇權(quán)，荷蘭于1995年設(shè)立了“個人照護(hù)預(yù)算制度”。照護(hù)服務(wù)使用者可以利用個人照護(hù)預(yù)算資金，自主選擇照護(hù)服務(wù)供給者。在此之前，參保人只能接受由地方衛(wèi)生辦公室指定的照護(hù)服務(wù)供給者提供的照護(hù)服務(wù)。同時，照護(hù)服務(wù)使用者還可以用個人照護(hù)預(yù)算資金“雇傭”家庭成員提供照護(hù)服務(wù)，“受雇”的家庭照護(hù)者必須按照服務(wù)合同履行照護(hù)責(zé)任并接受監(jiān)督。

2003年，荷蘭政府進(jìn)行了一項針對《特別醫(yī)療費用法》的“現(xiàn)代化改革”，規(guī)定所有的照護(hù)服務(wù)提供者均可向所有的被照護(hù)者提供服務(wù)，老年長期照護(hù)服務(wù)不再被限定為“只有特殊的機(jī)構(gòu)才能提供”，“個人照護(hù)預(yù)算制度”的管理也更加規(guī)范。該項“現(xiàn)代化改革”增加了所有被照護(hù)者獲得服務(wù)的機(jī)會，然而根據(jù)“個人照護(hù)預(yù)算制度”，之前免費的非正式照護(hù)成為需要付費的服務(wù)，照護(hù)服務(wù)對象范圍的擴(kuò)大也導(dǎo)致國家照護(hù)成本預(yù)算的不可控[8]。就在2003年，荷蘭的照護(hù)總成本上升了10%，且成本增加的趨勢無法得到有效控制。對此，政府不斷實施新舉措：2004年，提升照護(hù)服務(wù)中的個人自付部分；2005年，引入“地方預(yù)算制度”。

2007年，荷蘭通過了《社會支持法案》，將家庭幫助服務(wù)從以《特別醫(yī)療費用法》為標(biāo)志的老年長期照護(hù)社會保險制度中剔除，并交由地方政府來具體管理。原因在于《特別醫(yī)療費用法》和《社會支持法案》的核心理念是有差異的，前者的制度安排基于平等的“權(quán)利基礎(chǔ)”，后者則并不是堅持同樣的普享型理念，而是認(rèn)為政府沒有義務(wù)要保證每個公民具有同樣的社會權(quán)利，地方政府應(yīng)根據(jù)實際情況來酌情決定。相比之下，《社會支持法案》開始發(fā)揮逐漸削減長期照護(hù)福利的功能，旨在適當(dāng)擴(kuò)大長期照護(hù)中的個人責(zé)任，縮減國家責(zé)任[9]。

2008年，荷蘭政府對老年長期照護(hù)社會保險制度發(fā)動了新一輪的改革：第一，對老年長期照護(hù)社會保險制度的資格條件進(jìn)行修訂，使相關(guān)規(guī)定更加清晰且易操作。第二，在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一性的資格標(biāo)準(zhǔn)，同時完善老年長期照護(hù)服務(wù)的需求評估。第三，把老年長期照護(hù)項目的康復(fù)性治療部分劃入醫(yī)療保險項目中，減少老年長期照護(hù)社會保險基金的支出負(fù)擔(dān)。第四，老年長期照護(hù)社會保險基金不再負(fù)擔(dān)照護(hù)機(jī)構(gòu)中的住宿費用，但是政府會為低收入者發(fā)放機(jī)構(gòu)住宿費用補貼。第五，將老年長期照護(hù)社會保險的預(yù)算制定方法由“以服務(wù)供給為核心”變?yōu)椤耙苑?wù)需求為核心”，從而保障照護(hù)服務(wù)使用者擁有更大的選擇權(quán)——可以基于自身需要選擇個人照護(hù)預(yù)算，照護(hù)服務(wù)使用者既可以選擇由當(dāng)?shù)卣峁┑睦夏觊L期照護(hù)服務(wù)，又可以選擇由那些與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險機(jī)構(gòu)訂立合同的老年長期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)來提供服務(wù)。可以看出，荷蘭的“個人照護(hù)預(yù)算制度”在發(fā)展老年長期照護(hù)制度中堅持“顧客導(dǎo)向型”理念，不僅有利于擴(kuò)大失能老人群體的消費者選擇權(quán)益，而且由于私人照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)必須通過滿足客戶需求來增加收益，照護(hù)服務(wù)市場的服務(wù)質(zhì)量也得到較好的保障。第六，引入了“照護(hù)服務(wù)包”制度。那些具有老年長期照護(hù)社會保險資質(zhì)的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)基于照護(hù)服務(wù)使用者的照護(hù)需求來設(shè)置服務(wù)包，同時這些機(jī)構(gòu)通過與老年長期照護(hù)服務(wù)提供者談判對每個服務(wù)包項目進(jìn)行合理定價。照護(hù)服務(wù)使用者經(jīng)過申請后，接受照護(hù)服務(wù)需求評估，確定相應(yīng)的服務(wù)包[10]。

2000—2012年，荷蘭長期照護(hù)的總成本上漲了115%，其中個人照護(hù)預(yù)算支出的規(guī)模增長5倍。2010年，荷蘭的長期照護(hù)支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的4.3%[11]。為了進(jìn)一步控制支出和落實“顧客導(dǎo)向型”理念，2015年荷蘭政府決定再次改革老年長期照護(hù)社會保險，主要內(nèi)容包括以下四個方面。一是重新界定長期照護(hù)。政府認(rèn)為，人們承擔(dān)更多的個人和社會責(zé)任是長期照護(hù)穩(wěn)定發(fā)展的基礎(chǔ)，因此呼吁家庭成員和當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)網(wǎng)絡(luò)能夠提供多樣化的社會照護(hù)服務(wù)[12]。二是縮小家庭護(hù)理覆蓋范圍。2015年荷蘭政府正式頒布并實施新的《長期護(hù)理法案》來代替之前的《特殊醫(yī)療費用法》，它規(guī)定申請者必須接受更加嚴(yán)格規(guī)范的需求評估程序，家庭護(hù)理只能用于那些患有嚴(yán)重疾病需要24小時照護(hù)或者監(jiān)管的人。三是對居家護(hù)理之外的照護(hù)服務(wù)實行分散化管理。保險公司需要負(fù)責(zé)藥物管理、傷口愈合等社區(qū)護(hù)理和洗漱穿衣等個人護(hù)理，市政當(dāng)局可自行規(guī)定所要提供的照護(hù)服務(wù)種類和服務(wù)需求評估程序，這也在很大程度上提升了市政當(dāng)局的責(zé)任和決策權(quán)[13]。四是縮減照護(hù)成本支出。一直以來政府縮減支出的效果都不理想，雖然之前的《社會支持法案》和《醫(yī)療保險法案》分別縮減了7億歐元和4億歐元，但縮減的主要原因被認(rèn)為是保險公司和市政當(dāng)局提供照護(hù)服務(wù)的效率更高。故這次改革提出新舉措，即關(guān)閉那些輕微患者居住的護(hù)理之家。經(jīng)過一系列努力，2015年荷蘭的長期照護(hù)總支出降至306億歐元，與改革前相比降低了5%[14]。

20世紀(jì)60年代后荷蘭老年長期照護(hù)服務(wù)立法及改革的主要內(nèi)容和目的如表1所示。

表1 荷蘭老年長期照護(hù)服務(wù)立法及改革史上的重大事件概覽

二、荷蘭老年長期照護(hù)服務(wù)的實踐邏輯

(一)統(tǒng)一規(guī)范的需求評估

荷蘭的老年長期照護(hù)服務(wù)以需求為基礎(chǔ)來給付待遇，服務(wù)覆蓋范圍非常廣泛，照護(hù)服務(wù)申請者只要通過了相關(guān)機(jī)構(gòu)的需求評估，就立即可以享受相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)。照護(hù)服務(wù)評估中心是專門負(fù)責(zé)審查申請者資格的單獨機(jī)構(gòu)，享有獨立、客觀、完全的評估權(quán)，沒有任何的財務(wù)激勵制度。照護(hù)服務(wù)評估中心采取特定的標(biāo)準(zhǔn)來決定申請者是否有資格享受《特別醫(yī)療費用法》所包含的一種或者多種服務(wù)，例如社會支持、個人照護(hù)、護(hù)理、疾病治療、機(jī)構(gòu)看護(hù)等。同時，在評估資格時也會考慮申請者的家庭照護(hù)資源，如果申請者的家庭成員自愿提供免費的日?；ブ敲丛撋暾堈咄ㄟ^資格審查的概率可能會降低。

照護(hù)服務(wù)評估中心具有十分規(guī)范的評估程序。首先，對照護(hù)服務(wù)申請者進(jìn)行身體健康狀況的評估，掌握他們的身體失能受損程度。同時，也會調(diào)查申請者已獲得照護(hù)服務(wù)資源的情況以及他們是否享有其他的教育、居住福利待遇。其中，照護(hù)服務(wù)資源主要指在不造成額外壓力的情況下，家庭成員或者親屬對其提供的每周低于8小時且至少持續(xù)3個月以上的照護(hù)服務(wù)[15]。其次，思考如何解決申請者所面臨的問題。照護(hù)服務(wù)評估中心會先尋求手術(shù)治療、使用醫(yī)療器械、調(diào)整居住環(huán)境等方法嘗試解決申請者的問題。如果上述方法無法奏效，照護(hù)服務(wù)評估中心將考慮用下列三種方式幫助申請者：讓每個人均能享受一些基本公共服務(wù)、提供正常的照護(hù)、由其他的公共融資渠道提供服務(wù)。再次，評估申請者擁有的除了家庭成員之外的志愿照護(hù)服務(wù)的數(shù)量以及質(zhì)量，并觀察這些志愿照護(hù)服務(wù)者所充當(dāng)?shù)慕巧?。最后，由照護(hù)服務(wù)評估中心來決定是向照護(hù)服務(wù)申請者提供居家照護(hù)還是機(jī)構(gòu)照護(hù)。若申請者傾向于選擇居家照護(hù)，同時身體狀況也允許的話，照護(hù)服務(wù)評估中心便會做出提供居家照護(hù)服務(wù)的決定；但如果申請者的身體狀況不佳，必須接受治療或者保護(hù)，那么照護(hù)服務(wù)評估中心便做出提供機(jī)構(gòu)照護(hù)的決定，以便對申請者的健康狀況實施24小時監(jiān)管。照護(hù)服務(wù)評估中心在正式做出決定后，會及時通知申請者。評估結(jié)果的有效期為5年，但是如果在此期間申請者的自身需求發(fā)生變化，便可以向照護(hù)服務(wù)評估中心申請再次評估。

(二)充分自由的服務(wù)選擇權(quán)

在照護(hù)服務(wù)評估中心進(jìn)行需求評估之后，照護(hù)服務(wù)申請者將獲取與自身資格條件相匹配的服務(wù)類型。若服務(wù)類型為機(jī)構(gòu)照護(hù)，那么只能由機(jī)構(gòu)提供實物照護(hù)服務(wù)；若服務(wù)類型為居家照護(hù)，那么申請者有權(quán)選擇是接受現(xiàn)金補貼還是實物服務(wù)。

在實物服務(wù)遞送過程中，區(qū)域照護(hù)服務(wù)辦公室發(fā)揮著重要作用，它是經(jīng)過政府授權(quán)的由區(qū)域內(nèi)較為活躍的保險公司負(fù)責(zé)運行的獨立機(jī)構(gòu)。區(qū)域照護(hù)服務(wù)辦公室負(fù)責(zé)購買照護(hù)服務(wù)，與眾多的照護(hù)服務(wù)提供者進(jìn)行協(xié)商決定服務(wù)價格并保障服務(wù)質(zhì)量。一般來說，區(qū)域照護(hù)服務(wù)辦公室無須受到政府的財務(wù)考核，除非它的運行財務(wù)效率很差，政府才會在區(qū)域內(nèi)選取新的保險公司來擔(dān)任此角色。在提供照護(hù)服務(wù)的過程中，個人擁有很大的自主選擇權(quán)，既可以選擇實物服務(wù)中的機(jī)構(gòu)照護(hù)或居家照護(hù)，也可以選擇現(xiàn)金補貼。在實物服務(wù)方面，申請者可以在區(qū)域照護(hù)服務(wù)辦公室審核通過的服務(wù)供給商中選擇具體由誰來提供服務(wù)。在現(xiàn)金補貼方面，區(qū)域照護(hù)服務(wù)辦公室實行“個人預(yù)算制度”，對照護(hù)服務(wù)申請者發(fā)放相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)購買資金，這些資金既可以用來從市場購買自己所需的照護(hù)服務(wù)，也可以用來向家庭內(nèi)部成員或其他非正式照護(hù)者支付勞動報酬。然而由于政府認(rèn)為個人自主購買照護(hù)服務(wù)會優(yōu)先選擇性價比最高的，所以在發(fā)放現(xiàn)金補貼的時候個人預(yù)算金額會被設(shè)置得相對較低，只相當(dāng)于接受同等數(shù)量實物服務(wù)所需資金的25%。

(三)多元豐富的照護(hù)服務(wù)內(nèi)容

1.正式照護(hù)——機(jī)構(gòu)照護(hù)和居家照護(hù)(1)本文提及的正式照護(hù)中，居家照護(hù)不同屬于非正式照護(hù)：在服務(wù)內(nèi)容上，非正式照護(hù)側(cè)重體現(xiàn)在幫助老人外出代購、進(jìn)行社會活動、煮飯、管理家庭等功能性活動上，而居家照護(hù)主要是老人在家中可以享受他人提供的洗衣、如廁、穿衣等日?；旧钅芰Φ膮f(xié)助服務(wù)；在服務(wù)性質(zhì)上，非正式照護(hù)大多是免費型的互助互濟(jì)行為，而居家正式照護(hù)則是需要付費的勞動。

在很長一段時間內(nèi)，政府通過實施相關(guān)政策鼓勵人們以居家照護(hù)服務(wù)代替機(jī)構(gòu)正式照護(hù)。根據(jù)《特別醫(yī)療費用法》的規(guī)定，人們可在家中享受以下服務(wù)：社會支持、個人護(hù)理、疾病治療與護(hù)理。據(jù)統(tǒng)計，2007年約有22.7萬名老年人居住在家中，享受了《特別醫(yī)療費用法》所包含的各項家庭照護(hù)服務(wù)，這些老年人占荷蘭老年人總數(shù)的9.4%。同年，約有16.4萬名老人在護(hù)理之家和老年之家等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中享受機(jī)構(gòu)照護(hù)，占老年人總數(shù)的6.8%。2013年，荷蘭約有50.02萬名老人享受居家照護(hù)，比2007年翻一番[16]。此外，被照護(hù)者也十分青睞機(jī)構(gòu)照護(hù)。在經(jīng)濟(jì)與合作組織(OECD)國家中荷蘭的機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)比重居于首位，政府公共投入也僅次于瑞典。但選擇何種正式照護(hù)方式則與被照護(hù)者的年齡有關(guān)，超過50%的80歲以上荷蘭老年人接受機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)，而只有將近20%的65歲以上老年人接受機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)。

在服務(wù)內(nèi)容方面，最早的《特別醫(yī)療費用法》主要包括下述五項服務(wù)。第一，個人日常生活照護(hù)。例如協(xié)助老人洗浴、穿衣、進(jìn)食、如廁等。第二，疾病護(hù)理。例如幫助老人進(jìn)行疾病預(yù)防、簡單包扎以及輸液等。第三，個性化咨詢。具體表現(xiàn)為通過提供日間照護(hù)、培養(yǎng)生活習(xí)慣、進(jìn)行行為指導(dǎo)等提高老人的生活質(zhì)量。第四，對一些特殊群體提供專業(yè)化長期性護(hù)理。如為患有阿爾茨海默病的老人提供延緩腦力衰退的康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)。第五，機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)。特別是為那些居住在護(hù)理療養(yǎng)院和長者之家的老人提供持續(xù)性的監(jiān)護(hù)服務(wù)。隨后，政府在《社會支持法案》中逐漸增加服務(wù)內(nèi)容，專門擴(kuò)展了居家照護(hù)服務(wù)，即開始為照護(hù)服務(wù)申請者的家庭提供專業(yè)輪椅、交通出行和照護(hù)咨詢服務(wù)，盡可能地分擔(dān)他們的照護(hù)壓力和增強(qiáng)他們的照護(hù)能力。

2.非正式照護(hù)——鄰里互助

與南歐、中歐國家相比，荷蘭的非正式照護(hù)在老年照護(hù)服務(wù)中發(fā)揮的作用十分有限，被視為鄰里互助互濟(jì)的善舉。據(jù)調(diào)查，大部分的非正式照護(hù)者更喜歡向自己小家庭以外的人們提供幫助，超過40%的非正式照護(hù)對象是照護(hù)者的繼父母，11%是朋友。在接受非正式照護(hù)服務(wù)的總體人群中，57%以上都是65歲及以上的老人，31%是80歲及以上的高齡老人，并且2/3以上都是女性老人[17]。實際上，荷蘭老年人心里更認(rèn)可正式照護(hù)服務(wù)，一半以上接受非正式照護(hù)服務(wù)的人來自教育文化層次及家庭收入較低下的群體。在服務(wù)內(nèi)容方面，非正式照護(hù)服務(wù)更強(qiáng)調(diào)對老人的情感支持、入戶探訪、生活指導(dǎo)等，缺乏對于個人具體照護(hù)與護(hù)理方面的協(xié)助。究其原因，荷蘭將國家視為老年群體照護(hù)服務(wù)責(zé)任的主要承擔(dān)者，而家庭內(nèi)部和個人則被認(rèn)為是天然的兒童照護(hù)服務(wù)提供者。因此，一般來說非正式照護(hù)服務(wù)提供者每周會工作22小時，但如果被照護(hù)者是兒童，那么服務(wù)時間則會增加到每周37小時～45小時。如表2所示，非正式照護(hù)服務(wù)提供者中45～65歲年齡段比例最高，大多身體健康狀況良好，且以女性為主(見表2)。

表2 非正式照護(hù)者的群體特征 單位：%

三、荷蘭老年長期照護(hù)服務(wù)面臨的問題

中國老年長期照護(hù)服務(wù)的發(fā)展經(jīng)歷了從“三無”“五保供養(yǎng)”時期的政府兜底保障到目前的居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)遞送的發(fā)展轉(zhuǎn)變。雖然長期照護(hù)服務(wù)未形成制度化體系，但相關(guān)的具體實踐由來已久。在長期的服務(wù)實踐中，養(yǎng)老服務(wù)資源的投入備受關(guān)注，關(guān)注的焦點在于如何界定合適的政府公共支出規(guī)模以及確定合理的服務(wù)供給勞動力來源。受傳統(tǒng)“孝文化”影響，中國失能老人的長期照護(hù)服務(wù)需求仍然主要依靠家庭來滿足，非正式照護(hù)傳統(tǒng)十分悠久。伴隨社會對長期照護(hù)的重視程度日漸增強(qiáng)，各類政策文件不斷出臺，客觀上推動政府向長期照護(hù)領(lǐng)域投入更多的財力、物力、人力，但由此政府負(fù)擔(dān)也在持續(xù)加重，學(xué)者們開始反思如何更好地處理政府與家庭的責(zé)任分擔(dān)問題。相似的問題也一直伴隨著荷蘭長期照護(hù)立法及改革進(jìn)程，并交織于其實踐邏輯中，每項應(yīng)對舉措中內(nèi)含的價值取向反映出不同時代背景下國家對老年照護(hù)問題的回應(yīng)及其所注重的價值追求。

(一)是否應(yīng)及時縮減老年長期照護(hù)公共支出

在OECD國家中，荷蘭的老年長期照護(hù)公共支出僅次于瑞典，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他國家，2008年公共支出規(guī)模占GDP的3.5%。實際上，1968年制度實施之初，荷蘭老年長期照護(hù)社會保險支出僅占GDP的0.8%，到1980年升至2%，到2005年接近4%[18]。這些支出絕大多數(shù)用于老年人的長期照護(hù)。普遍來說，各國在評估失能老人自理能力時大多使用日常生活能力量表(ADL)和輔助性日常生活能力量表(IADL)。但是每個國家的量表內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。荷蘭的失能程度評估量表的標(biāo)準(zhǔn)較低，根據(jù)日常生活能力量表(ADL)，65歲及以上老人中失能、半失能老人的比例為34.3%，完全失能老人比例為20.66%。然而，相關(guān)資料顯示，英國65歲及以上老年人的失能比例僅為15%，完全失能比例為13.35%。與荷蘭相比，英國步入老齡化階段的時間更早，失能、半失能老人比例理應(yīng)高于荷蘭，可見荷蘭的失能評估量表的標(biāo)準(zhǔn)明顯偏低[19]。

此外，荷蘭的“普惠型”老年長期照護(hù)服務(wù)不需要對申請者進(jìn)行家計調(diào)查，只需進(jìn)行需求評估，這也是老年長期照護(hù)公共支出規(guī)模較大的重要原因。以需求為導(dǎo)向的老年長期照護(hù)服務(wù)，是一種具有福利性質(zhì)的社會服務(wù)，不會根據(jù)申請者的收入資產(chǎn)狀況進(jìn)行資格評審。長期照護(hù)成本的持續(xù)攀升，致使政府財政負(fù)擔(dān)加重，危及照護(hù)服務(wù)的可持續(xù)性。眾所周知，人口結(jié)構(gòu)與待遇給付水平是決定一國長期照護(hù)成本高低的重要因素，一國的年齡結(jié)構(gòu)和整體健康狀況則是其中的直接影響因素。相關(guān)部門的預(yù)測結(jié)果顯示，荷蘭的人口老齡化和高齡化趨勢仍將延續(xù)，65歲及以上的老年人比重將從16.8%(2013年)上升至24.1%(2030年)，同時80歲以上老年人占65歲以上老年人的比重將從24.9%(2013年)上升到29%(2030年)[20]。通過考察不同年齡階段的自測身體機(jī)能受限程度發(fā)現(xiàn)，75～84歲和85歲以上的老年人群體健康狀況不容樂觀，受限程度達(dá)到50%以上[21]。高齡老年人和失能老人數(shù)量同時增加，意味著長期照護(hù)服務(wù)支出水平必然會上升，荷蘭作為以政府投入為主的正式照護(hù)服務(wù)型國家的代表，迫切需要解決照護(hù)成本長期居高不下的問題。

(二)是否應(yīng)適度擴(kuò)大非正式照護(hù)的比例

在荷蘭，機(jī)構(gòu)照護(hù)是有照護(hù)需求的人們普遍選擇和認(rèn)可的照護(hù)服務(wù)方式。荷蘭重視老年長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，投入資金增加失能老人床位數(shù)，致力于為失能老人提供更加專業(yè)性的照護(hù)服務(wù)。在OECD國家中，每千名65歲及以上老人的床位數(shù)平均是44.5張，荷蘭相應(yīng)的床位數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這個平均數(shù)值，達(dá)到69.5張，是丹麥的5倍。此外，在OECD國家中，荷蘭機(jī)構(gòu)照護(hù)使用者占總?cè)丝诘谋壤罡?，達(dá)到1.48%。同樣實施老年長期照護(hù)社會保險制度的德國為0.9%，日本為0.6%，實行“社會民主主義福利體制”的瑞典也低于荷蘭，僅為1.35%。荷蘭用于醫(yī)院的支出占GDP的比例為3.9%，用于護(hù)理院和院舍式機(jī)構(gòu)的支出占GDP的比例達(dá)到2.6%，而同樣實施老年長期照護(hù)社會保險的日本上述兩項指標(biāo)分別為4.5%和0.3%[22]。在秉承“國家福利責(zé)任”理念的荷蘭，照顧老人是國家和政府的責(zé)任，家庭成員沒有照護(hù)老人的法定責(zé)任。2004年有關(guān)調(diào)查顯示：荷蘭、丹麥、法國和瑞典每年的非正式照護(hù)時間平均為300小時，而意大利的非正式照護(hù)時間最長，達(dá)到1500小時[23]；荷蘭獨居老人每年接受非正式照護(hù)的時間僅有50小時，而希臘、意大利和西班牙則超過200小時[24]。同時，在荷蘭個人照護(hù)預(yù)算中，只有38%用來支付非正式照護(hù)，絕大部分人還是會選擇正式照護(hù)服務(wù)[25]。雖然荷蘭推行“個人照護(hù)預(yù)算制度”的目的在于增加照護(hù)服務(wù)使用者的選擇權(quán)和自主權(quán)，但只有10%的人選擇使用個人照護(hù)預(yù)算[26]。盡管個人照護(hù)預(yù)算在家庭成員或親友之間的非正式照護(hù)上并沒有發(fā)揮明顯的推動作用，但是居家正式照護(hù)服務(wù)中的大部分工作還是通過“雇傭”一些非正式照護(hù)者來完成。如表3所示，2003—2006年荷蘭居家照護(hù)服務(wù)時間由58933小時持續(xù)增長至75556小時，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這幾年間非正式照護(hù)服務(wù)時間的總和(37500小時)。其中，技術(shù)性家務(wù)服務(wù)時間由16425小時增加到26237小時，是增加速度最快的正式照護(hù)服務(wù)。

表3 2003—2006年荷蘭居家照護(hù)服務(wù)時間單位：小時，%

雖然荷蘭政府采取了一系列的改革舉措不斷彌補政策設(shè)計缺陷及解決制度運行過程中的弊端，但適當(dāng)降低正式照護(hù)服務(wù)和增加非正式照護(hù)服務(wù)的供給量已是必然趨勢和現(xiàn)實選擇。2001年約有75萬人提供持續(xù)至少3個月每周8小時的非正式照護(hù)服務(wù)時間，而在2008年這一人數(shù)上升至110萬人。雖然2007年通過的《社會支持法案》的目的在于減少正式照護(hù)服務(wù)供給，但是非正式照護(hù)服務(wù)者并沒有做到盡快地接替相應(yīng)的照護(hù)工作，約51%的受訪者認(rèn)為他們的照護(hù)服務(wù)質(zhì)量受損，需要額外服務(wù)[27]。目前，荷蘭急需考慮如何更好地平衡正式照護(hù)與非正式照護(hù)的關(guān)系，在沿襲政府主導(dǎo)的理念下實現(xiàn)照護(hù)負(fù)擔(dān)的合理分流，思考長期照護(hù)服務(wù)體系中的正式照護(hù)效率激勵問題與非正式照護(hù)供給比例問題。

四、荷蘭經(jīng)驗對中國的啟示

通過梳理與分析荷蘭老年長期照護(hù)服務(wù)政策的歷史演進(jìn)、實踐邏輯以及面臨的問題，可知該國服務(wù)體系以《特殊醫(yī)療費用法》《社會支持法案》《長期護(hù)理法案》等為中心，以需求評估、服務(wù)選擇及服務(wù)供給為重點，強(qiáng)調(diào)服務(wù)的精準(zhǔn)性，旨在保障老年人都享有相應(yīng)等級照護(hù)服務(wù)的平等機(jī)會。同樣地，老年人長期照護(hù)服務(wù)保障也是當(dāng)前中國應(yīng)對老齡化問題過程中迫切需要解決的命題。在結(jié)合現(xiàn)實國情的基礎(chǔ)上，筆者認(rèn)為荷蘭經(jīng)驗可為中國完善老年長期照護(hù)服務(wù)體系提供一些有益的價值啟示。

1.加快進(jìn)行頂層設(shè)計，制定和完善獨立的老年長期照護(hù)法律法規(guī)

荷蘭自發(fā)展照護(hù)服務(wù)之初就非常重視發(fā)揮政府的立法權(quán)威性，通過頒布《特別醫(yī)療費用法》將國家照護(hù)責(zé)任落到實處，對申請者的資格條件、服務(wù)籌資來源、需求評估標(biāo)準(zhǔn)、社會保險基金預(yù)算等都進(jìn)行了詳細(xì)且明確的規(guī)定。目前，中國的老年長期照護(hù)事業(yè)仍處于起步階段，散落在養(yǎng)老保障與服務(wù)的各項分支中，并無專門的政策與制度。各個地區(qū)在對失能老人進(jìn)行照護(hù)服務(wù)時政策不統(tǒng)一，拒收失能老人的現(xiàn)象也屢屢發(fā)生，失能老人的養(yǎng)老生活大多只能依靠家庭。法律具有強(qiáng)制性與規(guī)范性，對老年長期照護(hù)服務(wù)實行立法是中國老年服務(wù)的現(xiàn)實需要，具體來說，不僅中國老年長期照護(hù)服務(wù)的基本方面應(yīng)當(dāng)有法律依據(jù)，在具體行動上也應(yīng)盡可能有立法保障。建議我國通過制定《長期護(hù)理保險法》和老年長期照護(hù)服務(wù)專項規(guī)劃等舉措，對老年長期照護(hù)服務(wù)的風(fēng)險分擔(dān)、護(hù)理資金籌集、服務(wù)責(zé)任主體、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與待遇等進(jìn)行明確規(guī)定。這有利于提升老年長期照護(hù)服務(wù)體系的社會認(rèn)可度與公眾滿意度，以及為地方政府具體實施老年長期照護(hù)服務(wù)提供統(tǒng)一的指導(dǎo)框架。

在《長期護(hù)理保險法》制定初期，必須根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、民眾收入水平以及對護(hù)理保險的接受程度，合理確定政府和個人的籌資比例。同時，也要將老年長期照護(hù)立法與相關(guān)政策配套融合，中央政府和地方各級政府應(yīng)在涉老相關(guān)法律和養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展規(guī)劃整體要求的基礎(chǔ)上，頒布長期照護(hù)體系發(fā)展的專項政策規(guī)劃。在規(guī)劃中，應(yīng)提出長期照護(hù)服務(wù)建設(shè)的目標(biāo)，以及實現(xiàn)目標(biāo)的配套政策和具體行動方案，例如明確居家失能老人的照護(hù)服務(wù)內(nèi)容、社區(qū)和機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的主體、照護(hù)資金的籌集和分擔(dān)比例以及相應(yīng)的保障措施等。通過健全法律法規(guī)和相關(guān)政策，對老年長期照護(hù)服務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管，保障其有法可依、有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)、違法必究，促進(jìn)我國老年長期照護(hù)服務(wù)有效推進(jìn)開展。

2.創(chuàng)新統(tǒng)籌需求評估，精準(zhǔn)定位照護(hù)服務(wù)對象

荷蘭由單獨的照護(hù)服務(wù)評估中心負(fù)責(zé)統(tǒng)一考核老年長期照護(hù)服務(wù)申請人的失能等級，同時兼顧評估申請人已擁有的家庭照護(hù)資源，從而使照護(hù)服務(wù)資源向那些缺乏家庭成員互助服務(wù)的申請者適當(dāng)傾斜。目前，我國仍然缺乏具有統(tǒng)一性的照護(hù)需求評估標(biāo)準(zhǔn)，15個已試點長期照護(hù)保險的城市使用的評估工具及方法各有不同，且都“重康復(fù)，輕認(rèn)知”，缺乏對社會參與和外部環(huán)境的關(guān)注，以及未能依據(jù)評估結(jié)果對接相應(yīng)的服務(wù)[28]。政府應(yīng)組織老齡委等部門設(shè)立專業(yè)機(jī)構(gòu)來研究和制定科學(xué)合理的老年長期照護(hù)需求評估機(jī)制，明確評估指標(biāo)的選取、評估主體的設(shè)定、評估程序等內(nèi)容。在評估過程中，既要考慮老人的身體機(jī)能狀況，又要充分掌握他們自身已擁有的照護(hù)資源情況，例如家庭支持、社交網(wǎng)絡(luò)、個人收入等?，F(xiàn)有的評估指標(biāo)大多包括吃飯、睡覺、走路、洗衣、如廁等基本生活能力。但隨著生活內(nèi)容的豐富，評估指標(biāo)也需要進(jìn)一步細(xì)化和完善，例如可以將老年人是否能夠獨立聯(lián)系外界、是否能夠清晰回憶往事等都納入考察范圍。同時，需求評估機(jī)制的建立要遵循統(tǒng)一性、規(guī)范性原則，既要保證照護(hù)服務(wù)的公平性，也要避免使跨區(qū)域流動的老人接受重復(fù)評估。

3.突出老年人的主體性，擴(kuò)大個人自主選擇權(quán)

主體性，即主體意識，它與參與意識、平等意識、發(fā)展意識等都同屬于社會意識的范疇，常常表現(xiàn)在人們的言行、觀念及處事準(zhǔn)則等方面[29]。老年長期照護(hù)服務(wù)作為老年福利的一部分，福利給付形式包括機(jī)會、服務(wù)、物品、代金券和退稅、現(xiàn)金以及權(quán)力[30]，老人應(yīng)享有豐富自由的服務(wù)選擇權(quán)。在荷蘭，一方面，照護(hù)服務(wù)使用者可以利用個人照護(hù)預(yù)算資金，自行購買或支付不同性質(zhì)的照護(hù)服務(wù)；另一方面，可在區(qū)域照護(hù)服務(wù)辦公室審核通過的多家服務(wù)供給商中進(jìn)行實物服務(wù)選擇。而在我國的養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)過程中，老人因缺少采取主體行動的機(jī)會而無法發(fā)揮主動性，只能作為被幫助、被照護(hù)的客體角色，這種對老人主體性的忽視，常常會導(dǎo)致服務(wù)資源的倒置或浪費。因此，為了擴(kuò)大老人在整個照護(hù)服務(wù)行為周期內(nèi)的自主選擇權(quán)，必須構(gòu)建有關(guān)服務(wù)前的訴求表達(dá)、服務(wù)中的資源選擇、服務(wù)后的效果反饋等方面的多項機(jī)制。同時，應(yīng)充分尊重并肯定被服務(wù)者的真實意愿，鼓勵政府、市場、志愿組織、家庭成員都積極參與“一對一”的照護(hù)服務(wù)供給，提供居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)等多種服務(wù)遞送形式，保障老人享有較高的服務(wù)滿足感。

人口老齡化必然帶來失能化，失能化必然使照護(hù)需求激增，因此照護(hù)風(fēng)險已由家庭內(nèi)部風(fēng)險逐漸外溢成為社會風(fēng)險。對于我國來說，建立和發(fā)展老年長期照護(hù)服務(wù)體系是一項系統(tǒng)的民生工程，需要長時間的探索實踐和優(yōu)化完善。他山之石，可以攻玉，梳理總結(jié)荷蘭老年長期照護(hù)服務(wù)體系的發(fā)展經(jīng)驗，可以幫助我國更好地應(yīng)對老齡社會所衍生的多維風(fēng)險，有助于實現(xiàn)成功老齡化、健康老齡化的目標(biāo)。