王昭茜 仇雨臨

(中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院，北京，100872)

十九屆四中全會(huì)公報(bào)提出，健全統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、可持續(xù)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?；诔青l(xiāng)統(tǒng)籌的客觀背景和可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)，以科學(xué)合理的基金管理達(dá)到基金收支平衡是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的前提。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金(簡(jiǎn)稱“醫(yī)?；稹?管理中，前端的籌資和末端的支付是最核心的兩個(gè)環(huán)節(jié)，但當(dāng)前在理論探究、制度設(shè)計(jì)以及政策實(shí)踐中對(duì)于籌資與支付的關(guān)系還需進(jìn)一步探討和完善。因此，立足于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)，需要從“以收定支”和“以支定收”中籌資與待遇的關(guān)系入手，進(jìn)一步厘清醫(yī)?；鸬氖罩шP(guān)系，從而建立科學(xué)合理的籌資模式，推進(jìn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、可持續(xù)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健全完善。

一、“以收定支”與“以支定收”的概念辨析及其爭(zhēng)議

是“以收定支”還是“以支定收”？關(guān)于財(cái)政稅收原則的討論在21世紀(jì)初就已開始。一方面，由于存在財(cái)政收入的有限性與財(cái)政支出的無限性之間的尖銳矛盾，以及存在財(cái)政預(yù)算支出管理不規(guī)范、財(cái)政赤字逐年擴(kuò)大等因素，我國(guó)需要實(shí)行“‘以收定支’為主、‘以支定收’”為輔的財(cái)政政策[1]；另一方面，“以收定支”是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的財(cái)政策略，而實(shí)行“以支定收”是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的要求，且市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制為實(shí)現(xiàn)“以支定收”提供了保障，因此應(yīng)當(dāng)循著“以支定收”而不是“量入為出”的思路,來界定包括稅收在內(nèi)的政府收入規(guī)模的標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。

具體到社會(huì)醫(yī)保基金的管理過程中，“以收定支”意味著根據(jù)收取的保費(fèi)確定待遇支出水平，支出以基金的實(shí)際規(guī)模為依據(jù)，即“有多少錢辦多少事”；“以支定收”則是根據(jù)需要支付的疾病治療費(fèi)用厘定實(shí)際的保費(fèi)，即“需要辦多少事籌多少錢”。1998年《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))將“以收定支、收支平衡”確定為我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革中基金管理的基本思路，并在2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療和2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立之時(shí)予以延續(xù)[4-6]。在實(shí)踐中，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式以歷史的“支”定現(xiàn)在的“收”,而費(fèi)率一經(jīng)確定，則以相對(duì)穩(wěn)定的“收”應(yīng)對(duì)動(dòng)態(tài)的“支”，“以收定支”的原則是在公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療向現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)軌之時(shí)產(chǎn)生的，目的是限制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，但欠缺對(duì)未來的長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)測(cè)，存在對(duì)未來風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估不足的問題[7-8]。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)是一項(xiàng)基本人權(quán)，其責(zé)任范圍和保障水平通過法定程序確定，不能隨意改變?；踞t(yī)療保險(xiǎn)籌資原則應(yīng)當(dāng)是“以支定收”，根據(jù)制度設(shè)定的責(zé)任范圍和保障待遇水平，估計(jì)需要的資金量，再設(shè)法籌集與之等量的資金，以實(shí)現(xiàn)制度目標(biāo)[9]。

可見，究竟是“以收定支”還是“以支定收”，在財(cái)政稅收中就具有爭(zhēng)議性，在我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度規(guī)定與理論探討中也存在差異性的結(jié)論，這也表明兩種管理方式各有優(yōu)缺點(diǎn)和不同的適應(yīng)性。那么，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支管理的具體表現(xiàn)形式是什么？不同的籌資模式需要怎樣的環(huán)境條件，又有著怎樣差異性的效果？當(dāng)前我國(guó)應(yīng)轉(zhuǎn)向“以支定收”還是保持“以收定支”？本文將基于實(shí)踐現(xiàn)狀對(duì)兩種方式進(jìn)行比較分析。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式的實(shí)踐現(xiàn)狀

我國(guó)三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度在建立之初，都確立了“以收定支、收支平衡”的基金管理原則。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)固定的籌資比例籌集資金，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)定額籌資數(shù)額籌集資金，再依據(jù)籌集的醫(yī)保基金在收支平衡的前提下設(shè)計(jì)待遇水平。這一基金管理方式在實(shí)踐中具有不同制度之間存在保障待遇差異、同一制度內(nèi)部不同統(tǒng)籌區(qū)之間存在保障待遇差異、地區(qū)間收支不平衡等特征。

首先，就整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系而言，各類制度的籌資與待遇水平存在差異。在“以收定支”的基金管理原則下，各類醫(yī)保制度報(bào)銷比例和保障水平參差不齊，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)之間由于不同的繳費(fèi)方式形成了不同的基金管理方式和不同的報(bào)銷比例，制度的差異化運(yùn)行拉大了社會(huì)成員在接受服務(wù)和享受待遇方面的差距[10]。籌資差異和待遇差異在醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間普遍存在，不利于公平、統(tǒng)一的全民醫(yī)療保障體系的建立和完善。

其次，就同一醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)部不同統(tǒng)籌地區(qū)而言，存在相似的籌資標(biāo)準(zhǔn)與差別的保障待遇。一方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)以個(gè)人工資為繳費(fèi)基數(shù)，在個(gè)人2%和單位6%的基準(zhǔn)費(fèi)率下，各地會(huì)結(jié)合實(shí)際情況有所浮動(dòng)，同時(shí)，由于各地工資水平的差異，籌資與待遇均具有統(tǒng)籌區(qū)之間的差異性。另一方面，就城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)而言，各統(tǒng)籌區(qū)在制定籌資標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候大部分都是依據(jù)國(guó)家的最低標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)國(guó)家最低標(biāo)準(zhǔn)確定統(tǒng)籌區(qū)的“收”，再根據(jù)“收”的基金，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況確定待遇水平，即“支”的水平。以2018年各省的籌資政策為例，全國(guó)大約一半省級(jí)單位采取的是“一制一檔”的籌資標(biāo)準(zhǔn)，即所有參保者使用同一個(gè)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，且以2018年國(guó)家統(tǒng)一的最低標(biāo)準(zhǔn)為主。但各個(gè)統(tǒng)籌區(qū)居民患病率、醫(yī)療費(fèi)用水平、醫(yī)療資源利用率都存在較大差異，根據(jù)“以收定支”原則，相似的籌資標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的是差異的待遇水平，從而出現(xiàn)了地區(qū)間醫(yī)保待遇水平的差距。

最后，以全國(guó)統(tǒng)一的“收”定地方差異的“支”，導(dǎo)致地區(qū)間基金結(jié)余的不平衡，即醫(yī)療保險(xiǎn)存在結(jié)構(gòu)性的不可持續(xù)?；凇耙允斩ㄖА?，如果籌資過多，在待遇需求剛性和下一年度需求較難預(yù)測(cè)的前提下，待遇并不會(huì)被輕易提高，如此雖可以保障基金安全，但也會(huì)造成基金浪費(fèi)；在籌資不足的情況下，維持既定待遇會(huì)面臨收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)，而降低待遇水平會(huì)損害參保人的利益。例如，從各省份城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬睦塾?jì)結(jié)余狀況看(1)參照2009年人社部、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔2009〕12號(hào))規(guī)定的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余范圍：6～9個(gè)月的平均支付水平為統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余原則上應(yīng)控制的合理范圍；累計(jì)結(jié)余超過15個(gè)月平均支付水平，為結(jié)余過多狀態(tài)，累計(jì)結(jié)余低于3個(gè)月平均支付水平，為結(jié)余不足狀態(tài)。因此，本文分析中以6～9個(gè)月為基準(zhǔn)，將6～9個(gè)月定義為“合理結(jié)余”；少于6個(gè)月定義為“低于合理結(jié)余”，其中少于3個(gè)月為“結(jié)余不足”；多于9個(gè)月定義為“高于合理結(jié)余”，其中超過15個(gè)月為“結(jié)余過多”。，2018年有14個(gè)省份城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余處于合理水平(可使用6～9個(gè)月)，8個(gè)省份累計(jì)結(jié)余低于合理水平，其中有1個(gè)省份累計(jì)結(jié)余不足，另有9個(gè)省份城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余高于合理水平，其中2個(gè)省份結(jié)余過多(累計(jì)結(jié)余可使用月數(shù)多于15個(gè)月)。此外，需要說明的是，2018年全國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保累計(jì)結(jié)余4690.1億元，支出7115.9億元[11]，累計(jì)結(jié)余可使用月數(shù)約為7.91個(gè)月，基本在合理的結(jié)余范圍內(nèi)。可見，一多半省份的基金結(jié)余都不在合理范圍內(nèi)(結(jié)余過多或結(jié)余不足)。這一方面是因?yàn)椤耙允斩ㄖА钡幕鸸芾矸绞皆诖_定籌資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，缺乏對(duì)基金支出需求的合理預(yù)測(cè)，導(dǎo)致實(shí)踐運(yùn)行中收支不匹配；另一方面是因?yàn)槌青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資缺乏明確的關(guān)聯(lián)指標(biāo)，各地確定籌資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)沒有根據(jù)地區(qū)實(shí)際支出需要做出適應(yīng)性調(diào)整。

表1 2018年各省份城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余可使用月數(shù)

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式轉(zhuǎn)變的必要性與可行性分析

從以上的分析中可以看出，“以收定支”是我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度自誕生之日起就確定的基金管理原則，但在實(shí)踐中出現(xiàn)了諸多問題。那么，“以收定支”與“以支定收”各自具有怎樣的特征？適應(yīng)哪些實(shí)施環(huán)境和外在條件，又會(huì)出現(xiàn)怎樣差異性的效果？為什么制度設(shè)立之初會(huì)確立“以收定支”的基金管理原則？當(dāng)前是否到了“需要改變‘以收定支’，以及可以實(shí)施‘以支定收’”的時(shí)機(jī)了呢？對(duì)此，需要綜合考察不同收支關(guān)系的特征，不同時(shí)期的制度目標(biāo)、制度需求、制度環(huán)境以及技術(shù)條件，為收支關(guān)系的調(diào)整提供必要性與可行性分析。

首先，“以支定收”是社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)行規(guī)律使然。保險(xiǎn)以風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)為目標(biāo)和運(yùn)行邏輯，前提是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分布進(jìn)行預(yù)測(cè)和評(píng)估，由此來確定保障范圍內(nèi)的群體需要承擔(dān)的保費(fèi)，可見，“以支定收”體現(xiàn)了保險(xiǎn)運(yùn)行規(guī)律。而具體到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，其財(cái)務(wù)模式是現(xiàn)收現(xiàn)付制，以年度平衡為目標(biāo)，主要是依據(jù)年度的支出需求設(shè)計(jì)具體的收入標(biāo)準(zhǔn)，即“以支定收”而非“以收定支”。例如，德國(guó)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的創(chuàng)始國(guó)，形成了一套系統(tǒng)的籌資和待遇確定機(jī)制，具有典型的“以支定收”的特征，主要表現(xiàn)在費(fèi)率的動(dòng)態(tài)變化上。表2顯示，1980年以來德國(guó)根據(jù)支出需要進(jìn)行收入水平(費(fèi)率)調(diào)整，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率一直波動(dòng)變化，整體呈上升趨勢(shì)，個(gè)別年份有所下調(diào)，1980年費(fèi)率為11.4%，到2017年費(fèi)率已經(jīng)調(diào)整為14.6%(2)德國(guó)在聯(lián)邦層面有一個(gè)統(tǒng)一的繳費(fèi)率(如工資收入的14.6%)，聯(lián)邦根據(jù)不同的疾病風(fēng)險(xiǎn)向各個(gè)基金會(huì)重新分配基金收入；同時(shí)，各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金為了平衡收支，會(huì)在這個(gè)統(tǒng)一費(fèi)率的基礎(chǔ)上設(shè)定可浮動(dòng)的額外費(fèi)率。。我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率情況如下：20多年來職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率一直為“個(gè)人2%、單位6%”，盡管部分地區(qū)有針對(duì)性調(diào)整，但在全國(guó)層面基本保持不變；居民醫(yī)療保險(xiǎn)每年是定額繳費(fèi)，且籌資數(shù)額是等額增長(zhǎng)而非比例增長(zhǎng)，也就是以相對(duì)穩(wěn)定的收入應(yīng)對(duì)變動(dòng)的支出。

表2 德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率 單位：%

其次，“以支定收”是維護(hù)國(guó)民健康權(quán)利的保障條件，是新時(shí)代基本醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)轉(zhuǎn)型的客觀要求。一方面，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要保障的風(fēng)險(xiǎn)分布是參保人的疾病經(jīng)濟(jì)支出，該支出是一種以健康需求為導(dǎo)向的費(fèi)用，健康需求既是不可打折扣的，也是剛性增長(zhǎng)的。因此，從保障參保人健康權(quán)益的角度出發(fā)，需要首先預(yù)測(cè)醫(yī)療費(fèi)用支出的基金數(shù)額，據(jù)此核定參保者的保費(fèi)。雖然堅(jiān)持“以收定支”原則的優(yōu)勢(shì)在于可以保障基金本身的安全性，但這種安全性保障會(huì)以損害參保人合理的健康需求為前提。

另一方面，隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度目標(biāo)的不斷演變，醫(yī)?；鸬幕I集模式也需要做出適應(yīng)性調(diào)整。三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立之初都是為了解決國(guó)民沒有醫(yī)療保障的問題，實(shí)現(xiàn)人人有保障。因此在當(dāng)時(shí)迫切需要先籌集一筆公共的醫(yī)?；?，降低個(gè)人在醫(yī)療支出上的經(jīng)濟(jì)壓力，即需要由國(guó)家出面，通過個(gè)人、單位與政府共同出資的方式，為國(guó)民提供一筆健康儲(chǔ)蓄金，應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的疾病消費(fèi)支出?？梢姡贫冉⒅醯闹饕蝿?wù)是盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；饛臒o到有。此時(shí)采取的“以收定支”的基金管理方式是，先在可負(fù)擔(dān)的繳費(fèi)水平下籌集資金，再根據(jù)基金數(shù)量量入為出。其優(yōu)勢(shì)是，先確定“收”能夠快速地建立制度，而依據(jù)收入“定支”又可以促進(jìn)基金的合理使用。當(dāng)前，我國(guó)基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，并通過將慢病用藥、抗癌藥納入醫(yī)保目錄，以及調(diào)整封頂線、起付線、支付比例等措施，不斷擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平。同時(shí)，健康中國(guó)戰(zhàn)略的提出使衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展將從“病有所醫(yī)”轉(zhuǎn)變到“健康提升”。國(guó)家醫(yī)療保障局的成立使醫(yī)保功能將從“醫(yī)療費(fèi)用被動(dòng)事后支付”轉(zhuǎn)變到“醫(yī)療服務(wù)主動(dòng)戰(zhàn)略購買”，醫(yī)保承擔(dān)的職能和角色更加多元化，相應(yīng)地，醫(yī)保發(fā)展目標(biāo)需要從“人人有保障”轉(zhuǎn)變到“精細(xì)化發(fā)展”。而待遇水平的可持續(xù)發(fā)展、發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)、制度功能的有效落實(shí)都依賴于穩(wěn)定的籌資來源。此時(shí)，如果繼續(xù)采取“以收定支”的基金管理方式，則會(huì)使基金沒有穩(wěn)定的預(yù)期，不斷提高的待遇水平難以得到保障，甚至?xí)p害國(guó)民健康的剛需。因此，基于醫(yī)療保險(xiǎn)制度目標(biāo)的轉(zhuǎn)型，基金管理方式也需要從“以收定支”轉(zhuǎn)為“以支定收”，即在待遇上從“有多少錢辦多少事”轉(zhuǎn)變到在與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的情況下設(shè)置穩(wěn)定的待遇預(yù)期，在籌資上從應(yīng)激性儲(chǔ)蓄轉(zhuǎn)變到策略性儲(chǔ)蓄。

最后，我國(guó)已經(jīng)具備實(shí)施“以支定收”的制度環(huán)境和條件?！耙灾Фㄊ铡钡幕I資模式依賴于對(duì)未來風(fēng)險(xiǎn)分布的科學(xué)預(yù)測(cè)、完善的財(cái)政預(yù)算制度和保險(xiǎn)基金運(yùn)行機(jī)制。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初，并沒有居民參保信息、就醫(yī)與健康信息的數(shù)據(jù)積累，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還沒有實(shí)現(xiàn)電子化管理，基金測(cè)算的水平也受限，當(dāng)時(shí)即使想采取“以支定收”，也沒有數(shù)據(jù)信息、技術(shù)手段等方面的基礎(chǔ)條件。同時(shí)，由于當(dāng)時(shí)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和個(gè)人的支付能力并不高，國(guó)民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)知也剛剛起步，只能通過先少量籌集資金的方式建立制度，從而穩(wěn)定參保人群、培養(yǎng)認(rèn)知態(tài)度。如今全民醫(yī)保已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也都經(jīng)過了十余年的發(fā)展，尤其是2011年之后參保覆蓋面基本穩(wěn)定，基金運(yùn)行日趨平穩(wěn)，民眾的就醫(yī)數(shù)據(jù)、參保信息已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)久的數(shù)據(jù)積累，信息化、電子化的管理工具日益升級(jí)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與個(gè)人的支付能力不斷提高。我國(guó)既具備預(yù)測(cè)待遇支出、測(cè)算籌資標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)化基金管理的條件，也具備一定程度上支付可變的籌資水平的能力，加之宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境與財(cái)政預(yù)算制度的不斷完善，基于風(fēng)險(xiǎn)分布預(yù)測(cè)的“以支定收”籌資模式的基礎(chǔ)已經(jīng)具備。也就是說，當(dāng)前我國(guó)已經(jīng)具備了在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中采取“以支定收”籌資模式的制度環(huán)境和條件。

總之，自我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來,由于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)管理方式的慣性,以及受醫(yī)保經(jīng)辦能力和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素的制約,實(shí)踐中一般采取“以收定支”的方式進(jìn)行基金管理[12]?！耙允斩ㄖА笔腔谥贫饶繕?biāo)、制度條件等做出的選擇，其作為一種多重客觀條件約束下的策略性選擇，具有一定的合理性。但隨著全民醫(yī)保的建立、待遇水平的提升、制度目標(biāo)的轉(zhuǎn)變、制度環(huán)境的變化以及信息化程度的提高，籌資模式也需要通過相應(yīng)調(diào)整，與制度本身的發(fā)展需求和能力相匹配，與國(guó)民健康的剛需增長(zhǎng)相適應(yīng)。從“以收定支”轉(zhuǎn)為“以支定收”，確定穩(wěn)定預(yù)期的待遇水平，據(jù)此設(shè)置動(dòng)態(tài)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，有利于實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展與居民健康保障水平的穩(wěn)定提升(表3)。此外，實(shí)踐中應(yīng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行基金支付的具體細(xì)則，使支出盡量不突破基金預(yù)算，以保障參保人的利益和保持基金的平衡。因而也需要兼顧“以收定支”，但不是將其視為基金管理全過程的原則和籌資的原則，而是將其作為基本醫(yī)?；鹬Ц豆芾淼脑瓌t，本質(zhì)為加強(qiáng)支付管理[13]。

表3 “以收定支”與“以支定收”實(shí)施環(huán)境的差異

四、基于“以支定收”的籌資模式，推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展

在新時(shí)代醫(yī)療保障彌合不平衡發(fā)展、促進(jìn)充分性發(fā)展的目標(biāo)下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)性成為重要的基礎(chǔ)條件，而籌資模式的設(shè)置是實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要依據(jù)。基于對(duì)當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取的“以收定支”籌資模式不足以及“以收定支”和“以支定收”適用條件的分析，本文認(rèn)為，可以通過轉(zhuǎn)變籌資模式，調(diào)整基金管理方式，推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。一方面，基于“以支定收”的籌資模式，構(gòu)建籌資的動(dòng)態(tài)機(jī)制；另一方面，在制度和管理兩方面形成配套措施，輔助籌資模式與基金管理方式的調(diào)整，最終實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。

(一)籌資模式：“以支定收”下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整

醫(yī)療保險(xiǎn)最終去向是對(duì)參保者醫(yī)療費(fèi)用的償付，而償付的來源則是個(gè)人和單位的繳費(fèi)以及財(cái)政的補(bǔ)貼，由此，醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)?；鹬С龅目陀^增長(zhǎng)也要求對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資進(jìn)行針對(duì)性調(diào)整。因而需要奉行“以支定收”的基金管理原則，從支出的總量出發(fā)設(shè)計(jì)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，并達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)收現(xiàn)付且年度略有結(jié)余的目標(biāo)。在這一基金管理前提下，應(yīng)基于醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)可及性、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與居民收入、人群的醫(yī)療需求等影響醫(yī)?；鹬С龅囊蛩?，從理論的合理性和制度實(shí)踐的可操作性出發(fā)，設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)籌資額的關(guān)聯(lián)指標(biāo)，并根據(jù)歷史數(shù)據(jù)變化進(jìn)行合理測(cè)算，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。同時(shí)，實(shí)施“以支定收”原則和動(dòng)態(tài)調(diào)整還應(yīng)注意穩(wěn)定性。以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，其雖然實(shí)行的是現(xiàn)收現(xiàn)付制，但也需要提前做較長(zhǎng)期的收支預(yù)測(cè)(5年～10年或更長(zhǎng))，可在人均籌資水平較低的年份適當(dāng)提高人均籌資水平，在人均籌資水平較高的年份適當(dāng)降低人均籌資水平[14],進(jìn)而在可預(yù)測(cè)的年度內(nèi)平滑籌資需求，減輕隨著時(shí)間的變化，某個(gè)年度內(nèi)費(fèi)用激增給財(cái)政和個(gè)人帶來的壓力。此外，在全國(guó)不同統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保待遇、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平差別較大的情況下，各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整，盡量避免以國(guó)家最低標(biāo)準(zhǔn)作為當(dāng)?shù)鼗I資標(biāo)準(zhǔn)的唯一依據(jù)。

(二)制度配套：建立統(tǒng)一的待遇清單制度與多層次的醫(yī)療保障體系

“以支定收”既是籌資原則，也是基金管理原則，而實(shí)施這一原則的基礎(chǔ)條件是對(duì)支出進(jìn)行有效預(yù)測(cè)，即確定待遇水平。醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來我國(guó)一直采取“以收定支”的管理方式，其中一個(gè)原因就是無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)支出。對(duì)此，應(yīng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇清單制度，規(guī)定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的最高支付限額、起付標(biāo)準(zhǔn)、待遇范圍、醫(yī)保目錄、各機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例等，為居民提供穩(wěn)定的待遇預(yù)期，為籌資標(biāo)準(zhǔn)的確定提供待遇方面的可預(yù)測(cè)支出，同時(shí)也減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的地區(qū)差異，促進(jìn)各地基本醫(yī)療保障待遇的公平統(tǒng)一。總之，基于待遇清單的規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支關(guān)聯(lián)從“健全與籌資水平相適應(yīng)的基本醫(yī)保待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制”轉(zhuǎn)變到“健全與待遇水平相匹配的基本醫(yī)?；I資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制”。

此外，待遇清單主要是滿足參保居民的基本醫(yī)療保障需求，保障底線公平，匹配基本醫(yī)療保險(xiǎn)的功能定位，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平統(tǒng)一。但由于“?；尽钡乃接邢?，同時(shí)各地具有差異化的社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征，居民的醫(yī)療保險(xiǎn)需求與地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、個(gè)人財(cái)富狀況正相關(guān)[15]，因而基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇清單難以滿足所有參保者的健康需求。因此，在此基礎(chǔ)上，各統(tǒng)籌區(qū)可以結(jié)合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療費(fèi)用支出特點(diǎn)、居民疾病譜和健康需求等，發(fā)展地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，完善多層次醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)差異化保障，滿足多樣性需求?？傊?，在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立多層次的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，開展“基本公平+比例公平”的制度設(shè)計(jì)，從而既堅(jiān)持公平正義的主流價(jià)值取向，又尊重我國(guó)差異性的發(fā)展現(xiàn)狀[16]。

(三)管理支撐：完善和創(chuàng)新基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理手段

調(diào)整基金管理方式，推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展，除了要健全制度設(shè)計(jì)，還需要在法律法規(guī)保障、信息技術(shù)支撐、信息公開透明、醫(yī)保基金監(jiān)管等方面做到管理手段的完善和創(chuàng)新。

第一，加快醫(yī)療保險(xiǎn)法治化建設(shè)，為基金管理提供法律依據(jù)。當(dāng)前全國(guó)及各統(tǒng)籌區(qū)的籌資與待遇政策均是以每年度的政府工作報(bào)告為依據(jù)，由主管部門出臺(tái)相關(guān)文件。這些文件主要規(guī)定了年度的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，部分規(guī)定了對(duì)應(yīng)的待遇水平，而對(duì)于具體的設(shè)計(jì)依據(jù)、可能的變化趨勢(shì)等卻缺少明確表述，存在約束性較弱、規(guī)范性不足等問題。因此，需要建立《基本醫(yī)療保障法》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)，對(duì)籌資與待遇設(shè)計(jì)的依據(jù)、調(diào)整的原則進(jìn)行細(xì)化說明，規(guī)范具體的基金管理方式?？傊?，以醫(yī)療保險(xiǎn)的法治化推動(dòng)基本醫(yī)保基金管理與可持續(xù)發(fā)展，做到有法可依。

第二，推進(jìn)醫(yī)療健康信息化建設(shè)，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展提供信息基礎(chǔ)。歷史數(shù)據(jù)信息是精準(zhǔn)化測(cè)算基本醫(yī)?；鹬С鲂枨蠛突I資標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，因而需要持續(xù)推進(jìn)和優(yōu)化醫(yī)療健康的信息化建設(shè)。具體措施包括：實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的信息合并，打造統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)；打通參保、退出、就醫(yī)、支付等多個(gè)模塊的資源勾連，尤其要完善身份轉(zhuǎn)化、年齡轉(zhuǎn)化中繳費(fèi)信息與待遇信息的銜接；此外，注重不同部門管理信息模塊的合作與互通，例如，建立及完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的數(shù)據(jù)管理平臺(tái)和衛(wèi)健部門監(jiān)測(cè)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)二者的共享合作。總之，通過醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)以及醫(yī)保同其他相關(guān)部門的信息共享，更精準(zhǔn)地監(jiān)管和預(yù)測(cè)醫(yī)療費(fèi)用的變化趨勢(shì)及醫(yī)?；鸬闹С?，為實(shí)現(xiàn)“以支定收”提供信息來源。

第三，推動(dòng)籌資與待遇的信息公開化?；I資與待遇的調(diào)整都是涉及參保者切身利益的公共政策，這些政策的推行都離不開參保者的認(rèn)可和配合。但當(dāng)前參保者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平等信息認(rèn)知不足，同時(shí)還存在信息獲取渠道不暢的問題。因此，需要以醫(yī)療保障局、經(jīng)辦服務(wù)中心等為載體，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資、待遇等相關(guān)政策的信息公開化，及時(shí)并有針對(duì)性地進(jìn)行政策解讀，幫助參保人理解政策調(diào)整，幫助參保人建立基金管理動(dòng)態(tài)性方面的認(rèn)知基礎(chǔ)。

第四，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展需要開源和節(jié)流并舉，但節(jié)流不是節(jié)制居民的合理醫(yī)療需求，而是控制欺詐騙保等行為，減少醫(yī)保基金的浪費(fèi)。因此，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管也是促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的重要措施。一方面，要持續(xù)開展打擊欺詐騙保的專項(xiàng)行動(dòng)；另一方面，要從體制機(jī)制上減少制度漏洞，從源頭上遏制騙保行為的發(fā)生，最大程度提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，使有限的醫(yī)?；鹫嬲l(fā)揮為參保人購買健康醫(yī)療服務(wù)的功能。