劉漢成陶建平

(1 黃岡師范學院商學院，湖北黃岡,438000；2 華中農業(yè)大學經濟管理學院，湖北武漢,430070)

到2020年貧困人口能否如期脫貧關系到我國全面建成小康社會的實現。根據國務院扶貧辦的統(tǒng)計，2017年我國農村貧困人口為3046萬人，其中，因病致(返)貧人口高達1288萬人，占比42.3%[1]?？梢?，疾病是農村貧困人口致(返)貧的首要原因。作為防范和化解疾病風險的重要手段，醫(yī)療保險扶貧已成為當前脫貧攻堅的重要內容。黨的十八大以來，中央政府對農村醫(yī)療保險扶貧高度重視，制定了一系列改革舉措。2017年6月23日，習近平總書記在全國深度貧困地區(qū)脫貧攻堅座談會上明確指出：“在深度貧困成因中，需要特別關注因病致貧問題……新型農村合作醫(yī)療和大病保險制度要對貧困人口實行政策傾斜。”2018年9月30日，國家醫(yī)療保障局、財政部、國務院扶貧辦聯合印發(fā)《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案(2018—2020年)》，要求各地認真組織實施。針對農村貧困人口實施的傾斜性醫(yī)療保險政策(如提高財政醫(yī)療保費補貼比例、降低起付線、放寬封頂線、提高醫(yī)療報銷比例等)，能夠有效提升貧困人口抵御疾病風險的能力，防止因病致(返)貧，是當前精準扶貧的重要工具，在防范和化解脫貧攻堅的風險中發(fā)揮不可替代的作用。本文重點關注和探討傾斜性醫(yī)療保險政策的減貧效應，對進一步完善醫(yī)療保險扶貧政策、打贏脫貧攻堅戰(zhàn)、推進全面建成小康社會具有重要意義。

一、文獻綜述

醫(yī)療保險減貧效應一直受到國內外學者的廣泛關注。相關文獻肯定了醫(yī)療保險的減貧效應。一方面，可通過公共醫(yī)療保險給付以及保險補助降低貧困發(fā)生率[2]；另一方面，可通過提高醫(yī)療服務利用率來降低貧困發(fā)生率[3]。醫(yī)療保險減貧主要通過以下兩個途徑來實現。一是減少患者家庭自付醫(yī)療支出。Finkelstein等對俄勒岡醫(yī)療保險彩票實驗的研究表明，醫(yī)療保險可使成年人的年均自付醫(yī)療支出降低800美元[4]。二是減少災難性醫(yī)療支出的發(fā)生概率。美國有26%的家庭致貧原因是災難性醫(yī)療支出，醫(yī)療保險覆蓋率每提高10%，因病致貧風險下降8%[5]；對加納醫(yī)療保險進行的研究表明，若患者自付醫(yī)療支出過高，則有7%～18%的參保家庭發(fā)生災難性醫(yī)療支出，而無醫(yī)療保險家庭的比例更是高達29%～36%[6]；此外，通過統(tǒng)籌等保障性公共服務能有效降低農村家庭的脆弱性，減貧效果明顯[7]。

部分文獻對醫(yī)療保險的減貧效應不太樂觀。以效用和利潤最大化為假設的保險理論無法解釋醫(yī)療保險給貧困戶帶來經濟福利，原因是貧困戶對于醫(yī)療保險的需求能力不足，在基本生活尚未滿足的情況下，很難對醫(yī)療保險產生有效需求[8]。對醫(yī)療保險產品的了解程度、投保人對醫(yī)療保險的信任感、保費的支付方式、個人開支以及家庭規(guī)模等是影響貧困戶醫(yī)療保險需求的主要因素[9]。要解決醫(yī)療保險需求問題，需利用保險精算技術為不同健康程度的貧困戶確定合理的醫(yī)療保險費率、實施靈活的保費支付方式、選擇合理的收費頻次和時機以及設立有效的醫(yī)療保險補償機制[10]。醫(yī)療保險出現偏差，造成醫(yī)療保險報銷比例相對較低，高昂的自付醫(yī)療支出超出了貧困戶的承受能力，導致醫(yī)療保險減貧效果較弱[11]。

傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策的減貧效應是當前健康扶貧研究的新領域，但相關文獻還不多見。黃薇利用2000—2011年先后開展的5期“中國家庭健康與營養(yǎng)調查”(CHNS)的微觀數據，通過構建兩期模型和Probit模型，實證檢驗了傾斜性保險扶貧政策在減貧實踐中的作用，結果發(fā)現，以適當財政補貼個人繳費和提升報銷比例為核心的“傾斜性保險扶貧政策”，能夠顯著激發(fā)貧困戶的醫(yī)療保險需求，對其收入和支出等福利具有顯著正向影響，從而達到積極的減貧效果[12]。鮑震宇和趙元鳳基于2015年中國健康與養(yǎng)老追蹤調查(CHARLS)數據，從基本醫(yī)療保險、多重醫(yī)療保障、不同給付水平以及保險扶貧減貧機理四個方面考察了傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策的減貧效果。結果表明，新農合的門診統(tǒng)籌保險不具有減貧作用；由于住院統(tǒng)籌保險可使住院自付支出減少57%，災難性醫(yī)療支出發(fā)生率降低11%，進而可在5%～7%的水平下顯著降低貧困發(fā)生率；住院費用報銷率每提高5%，可使農村人口貧困率降低7%；多重醫(yī)療保障雖然具有減貧效果，但結果尚不穩(wěn)健[13]。謝遠濤和楊娟為考察醫(yī)療保險制度全覆蓋在多大程度上助力了“精準扶貧”，基于中國健康與營養(yǎng)調查1989—2011年的數據，分析了家庭貧困的影響機理，結果表明，推行醫(yī)療保險全覆蓋以及對貧困家庭實施傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策，對于抑制“因病致(返)貧”具有良好的政策效應[14]。從上述文獻分析中可以發(fā)現，關于傳統(tǒng)醫(yī)療保險減貧效應的研究并未形成較為一致的結論，這與傳統(tǒng)醫(yī)療保險政策沒有精準鎖定貧困戶有關。雖然部分文獻已經提出“傾斜性醫(yī)療保險政策應在醫(yī)療保費補貼和醫(yī)療報銷比例等方面向貧困戶傾斜”“開發(fā)梯度式醫(yī)療保險扶貧系列產品”等觀點，但專門針對傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策減貧效應展開系統(tǒng)研究的文獻還不多見。

基于此，本文在前人研究基礎上做出如下貢獻：一是提出“實施傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策是解決‘因病致貧’的有效措施”的觀點；二是采用固定效應模型對參數進行估計，嘗試將解釋變量逐一引入回歸方程，確?；貧w估計的穩(wěn)健性，實證檢驗各項傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策對貧困戶收入和脫貧的影響；三是提出應針對貧困戶和相對貧困戶實施差異化傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策，以提高脫貧效果和防止返貧發(fā)生。

二、傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策的減貧作用機理

(一)貧困與疾病相互作用機理

由于所處地區(qū)地理條件惡劣、基礎設施落后、經濟發(fā)展水平低、社會服務水平不高，多數貧困人口容易落入“貧困—疾病”陷阱[15]，即貧困與疾病往往相互交織，惡性循環(huán)(圖1)。

首先，“因貧致病”作用機理主要表現在以下三個方面。一是營養(yǎng)供給不足和衛(wèi)生條件差容易引發(fā)疾病。貧困家庭可能會節(jié)省食物支出，導致飲食結構單一、食物搭配不均衡，進而造成營養(yǎng)不足、身體免疫力下降；貧困家庭在衛(wèi)生清潔方面投入有限，居住環(huán)境往往衛(wèi)生條件較差，家庭成員患傳染性疾病的概率較高。二是工作環(huán)境惡劣和勞動強度大容易引發(fā)疾病。貧困人口普遍文化程度較低、勞動技能不足，其就業(yè)渠道較窄，所從事工作的環(huán)境條件差且勞動強度大，長期容易導致身體機能受損，甚至可能引發(fā)嚴重的疾病。三是健康關注少和心理壓力大容易引發(fā)疾病。貧困家庭大多對健康狀況不夠重視，導致小病演變?yōu)榇蟛〉那樾纬３０l(fā)生；此外，貧困容易引發(fā)家庭糾紛、離婚、自殺等事件，家庭成員可能因此形成很大的心理壓力，出現失落、壓抑、孤獨等狀態(tài)，進而導致免疫力下降，引發(fā)疾病[16]。

其次，“因病致貧”的作用機理主要表現在以下三個方面。一是醫(yī)療費用支出增加，債務負擔上升。當家庭成員患病尤其是患有重大疾病時，醫(yī)療費用支出會大幅增加，當收入不足以支付醫(yī)療費用支出時，所在家庭可能會變賣資產或借債，進而深陷貧困。二是生產活動受到影響，家庭收入減少。家庭成員如果患重大疾病，則需要長期治療，不僅患者本人生產活動受到影響，家庭其他成員也會因照顧患者減少生產活動時間，從而家庭收入降低，貧困程度加劇。三是人力資本受損，發(fā)展能力不足。重大疾病會使患者本人的就業(yè)技能不能有效發(fā)揮，進而給收入和長期發(fā)展帶來不利影響，不僅可能導致自身貧困，甚至會引發(fā)貧困的代際傳遞[17]。

圖1 貧困與疾病的相互作用機理

(二)傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策減貧機理

為化解“貧困—疾病”惡性循環(huán)的困局，必須針對貧困和疾病采取雙管齊下的應對措施，切斷“貧困—疾病”惡性循環(huán)鏈條?；诖耍瑸榉婪逗突庖虿≈仑?、因病返貧的風險，我國制定并實施傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策及完善相應的配套措施，圖2展示了此類政策及措施的減貧作用機理。

圖2 傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策及其配套措施的減貧作用機理

首先，實施傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策可減輕農村貧困人口的經濟負擔。通過提高財政醫(yī)療保費補貼比例，可以減少其醫(yī)療保費支出。對農村貧困患者而言，通過降低起付線、提高封頂線、提高醫(yī)療報銷比例等措施，可以降低其門診費、檢查化驗費、醫(yī)藥費、住院費等醫(yī)療費用支出。推進農村貧困患者分級治療制度建設，除了重特大疾病需到縣域外就診以外，患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或縣級醫(yī)院就診，醫(yī)療報銷比例更高。對農村貧困患者實施“先診斷后付費”和“一站式結算”等措施，可以有效緩解農村貧困家庭資金緊張與及時治療的矛盾，從而間接減輕其經濟負擔。可見，傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策通過多重醫(yī)療保障制度和措施，提高了貧困家庭應對疾病風險沖擊的經濟能力[18]，為防范和化解因病致(返)貧提供了堅實保障。

其次，實施傾斜性醫(yī)療保險扶貧配套條件改善措施可提升貧困家庭的健康水平。第一，通過改善農村人居環(huán)境質量，能減少貧困戶生病的頻率。例如，通過“廁所革命”、垃圾污水處理、飲用水安全鞏固提升工程等一系列農村環(huán)境衛(wèi)生整治措施，從源頭上控制疾病風險。第二，通過對貧困家庭建檔立卡、精準救治，讓貧困患者看好病。比如，針對貧困患者開展家庭醫(yī)生簽約服務、定期免費體檢和疾病診斷、建立貧困患者健康卡，確保其得到及時治療。第三，提高農村醫(yī)療服務水平，方便貧困患者看病。比如，加強農村地區(qū)縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的標準化建設，解決貧困患者“看病難”的問題。第四，通過對貧困家庭開展健康教育，廣泛宣傳健康基本知識和技能，增強貧困家庭的健康意識，使其養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣和堅持健康的生活方式，提高其預防疾病的能力[19]。

三、傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策的演進及成效

(一)醫(yī)療保險政策的整體推進

2003年我國正式啟動新型農村合作醫(yī)療試點工作，采取農戶個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資模式，其中，政府財政資助標準為每人每年20元。截至2004年底，全國共有310個縣、1945萬農戶家庭、6899萬農民參加了新型農村合作醫(yī)療，參合率達到72.6%[20]。2010年新農合在全國實現“全覆蓋”，當年財政醫(yī)療補貼標準上升至每人每年120元[21]。2016年，國務院出臺《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，開始推進新型農村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。2017年國家衛(wèi)生計生委、財政部發(fā)布的《關于做好2017年新型農村合作醫(yī)療工作的通知》要求，財政醫(yī)療補助標準提升至每人每年450元，門診和住院報銷比例分別穩(wěn)定在50%和75%左右，積極推進對高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙等慢性疾病實施有別于普通門診的慢性補償政策，健全新農合、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)補充保險等制度聯動報銷機制，推進“一站式”結算服務。2018年國家醫(yī)療保障局、人力資源和社會保障部、國家衛(wèi)生健康委員會聯合印發(fā)的《關于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》要求，財政醫(yī)療補助標準提升至每人每年490元。2019年國家醫(yī)療保障局、財政部發(fā)布的《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》要求，財政醫(yī)療補助標準提升至每人每年520元，將高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷范圍。隨著相關政策的陸續(xù)出臺及實施，我國醫(yī)療保險政策普惠效應逐步顯現。由表1可知，2012—2017年，我國新型農村合作醫(yī)療參合率接近并最終達到100%，直接醫(yī)療救助人次以及救助支出也穩(wěn)步上升[22]。

表1 2012—2017年我國新型農村合作醫(yī)療與醫(yī)療救助情況

(二)對貧困地區(qū)的傾斜性醫(yī)療保險政策

在整體推進醫(yī)療保險政策的同時，國家還制定了中央財政對中西部地區(qū)實施傾斜性醫(yī)療保費補貼的政策。從2012年起，在財政新增醫(yī)療保費補貼中，中央財政和地方財政對于西部地區(qū)的籌資比例為80%和20%，對于中部地區(qū)的籌資比例為60%和40%(見表2)，對東部地區(qū)各省份分別按一定比例補助。盡管國家對東中西部地區(qū)實施了差異化的醫(yī)療保費補貼制度，但針對同一區(qū)域內不同收入群體依然采取統(tǒng)一標準，這對減輕低收入農戶家庭的醫(yī)療費用負擔以及改善其衛(wèi)生健康狀況的作用效果并不明顯，“看病難、看病貴”的問題仍十分突出，低收入農戶依然是各區(qū)域內部“因病致(返)貧”的主要群體。基于此，2019年國家醫(yī)療保障局、財政部發(fā)布下發(fā)通知，要求省級財政加大對深度貧困地區(qū)的傾斜力度，完善省級及以下財政分擔辦法。例如，2019年湖北省建立了貧困縣醫(yī)療救助支持機制，優(yōu)先向全省38個貧困縣傾斜，2019—2020年，對9個深度貧困縣每年每縣增加基本醫(yī)療和醫(yī)療救助財政補助資金平均在3000萬元以上，對其他28個貧困縣每年每縣增加基本醫(yī)療和醫(yī)療救助財政補助資金在1000萬元以上。

表2 2012—2019年我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準 單位：元/人、年

(三)對貧困人口的傾斜性醫(yī)療保險政策

醫(yī)療保險政策還重點對農村貧困人口進行傾斜。2003年試點之初的新型農村合作醫(yī)療，著重對農村患大病的五保戶和農村貧困家庭實行醫(yī)療救助。2013年，中央正式啟動精準扶貧政策，針對貧困戶和非貧困戶進一步實施差異化的醫(yī)療保險扶貧政策，在財政保費補貼、醫(yī)療報銷比例等方面重點向貧困戶傾斜，體現了醫(yī)療保險政策在貧困戶和非貧困戶之間非均衡供給的特征。2015年，《中共中央、國務院關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》明確指出，新型農村合作醫(yī)療和大病保險制度對貧困戶實行政策傾斜，對貧困戶個人繳費部分給予補貼，將貧困戶全部納入重大疾病救助范圍，降低貧困戶大病費用支出，對貧困戶大病治療實行“先診療后付費”的結算機制。2016年貧困戶住院實際補償達到67.7%。此外，還將貧困戶大病保險起付線降低50%，實現農村貧困戶大病報銷實際比例達到90%以上。2018年，原保監(jiān)會印發(fā)的《關于保險業(yè)支持深度貧困地區(qū)脫貧攻堅的意見》中明確提出，建檔立卡貧困戶意外傷害保險的執(zhí)行費率可在備案基礎上降低10%～30%。2018年國家醫(yī)療保障局、財政部印發(fā)的《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案(2018—2020年)》明確指出，要加大大病保險對農村貧困人口的支付傾斜力度，大病保險起付線再降低50%，支付比例提高5個百分點，逐步提高并取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線，進一步減輕貧困人口醫(yī)療負擔。

從湖北省的實際情況來看，2019年《省委辦公廳、省政府辦公廳印發(fā)〈關于進一步完善保障農村貧困人口基本醫(yī)療的若干措施〉的通知》(鄂辦發(fā)〔2019〕18號)對省內農村貧困人口采取多種傾斜性醫(yī)療保險措施，具體體現在以下六個方面。一是住院、門診報銷標準。農村貧困人口在縣域內住院，政策范圍內醫(yī)療費用報銷比例達到90%左右；大病、特殊慢性病縣域內門診，政策范圍內醫(yī)療費用報銷比例達到80%左右。農村貧困人口縣域內就醫(yī)，年度個人負擔政策范圍內醫(yī)療費用控制在5000元以內；嚴禁自行降低省定5000元的兜底保障控制線。二是住院起付線標準。農村貧困人口除特困供養(yǎng)人員外，縣域內一級醫(yī)療機構住院起付線標準為100元，縣域內二級、三級醫(yī)療機構住院起付線標準為200元，地市級三級醫(yī)療機構住院起付線標準為300元，省級醫(yī)療機構住院起付線標準為500元。三是醫(yī)療保險個人繳費部分補貼標準。對特困群體(五保戶、低保戶)給予全額參保補貼，對其他農村貧困人口個人繳費部分補貼150元。四是大病保險。將2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均新增財政補貼30元的一半用于大病保險，重點聚焦深度貧困地區(qū)和特殊貧困群體，鞏固大病保險傾斜支付政策。五是醫(yī)療救助。確保農村貧困人口政策范圍內個人自付住院醫(yī)療費用救助比例不低于70%。六是嚴格執(zhí)行政策范圍外醫(yī)療費用控制政策。農村貧困人口住院治療政策范圍外醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用的比例，縣域內一級醫(yī)療機構不超過3%，縣域內二級、三級醫(yī)療結構不超過8%，縣域外省內三級醫(yī)療機構不超過10%。

可見，當前我國已將傾斜性醫(yī)療保險扶貧作為脫貧攻堅的主戰(zhàn)場之一，各項政策措施正在依次推進。據統(tǒng)計，2018年，“三區(qū)三州”貧困地區(qū)因病致(返)貧人口較2017年減少16.3萬人(1)“三區(qū)”是指西藏自治區(qū)，青海、四川、甘肅、云南四省藏區(qū)，以及南疆的和田地區(qū)、阿克蘇地區(qū)、喀什地區(qū)、克孜勒蘇柯爾克孜自治州；“三州”是指四川涼山州、云南怒江州、甘肅臨夏州。，其他深度貧困地區(qū)因病致(返)貧人口較2017年減少109.3萬人。

四、傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策減貧效應的實證分析

(一)數據來源

本文數據來源于國家統(tǒng)計局的“全國農村貧困監(jiān)測調查”，該調查對歷年農村住戶收支與生活狀況進行追蹤，得到了國務院扶貧領導小組各成員單位的大力支持。調查數據如實記錄脫貧攻堅總體目標的實現進程，客觀反映了農村減貧成效，較為全面地展現了中國農戶及家庭的經濟狀況、人口特征、健康狀況、醫(yī)療費用及醫(yī)療保險狀況?？紤]到傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策從2013年開始實施，本文選取該數據庫中2013—2017年22個省(自治區(qū)、直轄市)、51個縣、153個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、459個行政村、4590個農戶家庭連續(xù)5年的統(tǒng)計數據。根據研究需要，對數據缺失值和奇異值進行處理，最終得到20134個農戶家庭的觀察數據。從地區(qū)分布來看，觀察數據覆蓋東中西部地區(qū)；從時間分布來看，觀察數據分布較為平均，能夠反映實際情況，具有廣泛的代表性。

(二)模型構建

基于多維貧困理論，傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策對貧困地區(qū)貧困農戶的減貧效應主要表現在兩個方面：一是傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策是否有助于促進貧困戶收入水平的提高；二是傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策是否有助于貧困戶脫貧。基于此，本文構建如下回歸模型：

(1)

(2)

式(1)考察傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策是否能顯著提高貧困戶的收入水平，式(2)考察傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策是否能夠顯著發(fā)揮對貧困戶的脫貧效應。其中，Y1表示貧困戶人均可支配收入(取對數)，Y2表示貧困戶的脫貧狀況；X1i表示傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策變量，X2i表示條件改善程度變量，X3i表示貧困戶家庭特征變量，X4i表示區(qū)域和時間變量；ε為隨機擾動項。

(三)變量說明

1.被解釋變量

貧困戶人均可支配收入(Y1)。貧困戶人均可支配收入是指按貧困戶人口平均的“農戶純收入”。由于傾斜性保險扶貧政策直接減輕了貧困戶負擔，因此，貧困戶人均可支配收入更能體現傾斜性保險扶貧政策對貧困戶的影響，在回歸時對該變量取對數值。

貧困戶的脫貧狀況(Y2)。將當年確定的國家貧困線作為衡量貧困戶脫貧的標準，若貧困戶人均可支配收入仍然低于當年國家貧困線標準，則該貧困戶未脫貧，反之則脫貧。

2.解釋變量

影響減貧的因素較多，不僅涉及國家傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策因素，還與配套條件改善、貧困戶家庭特征以及區(qū)域和時間有關。因此，本文從以下四個維度來選擇解釋變量。

第一，傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策變量X1i(i=1，2，…，7)。該變量包括財政保費補貼程度X11、門診報銷比例X12、住院報銷比例X13、門診起付線X14、門診封頂線X15、住院起付線X16和住院封頂線X17。其中，財政保費補貼程度用財政補貼占醫(yī)療保費的比例表示；門診報銷比例用門診醫(yī)療報銷費用與門診費用之比表示；住院報銷比例用住院醫(yī)療報銷費用與住院費用之比表示；門診起付線是指報銷門診醫(yī)療費用的門檻線(取對數)；門診封頂線是指報銷門診醫(yī)療費用的上限(取對數)；住院起付線是指報銷住院醫(yī)療費用的門檻線(取對數)；住院封頂線是指報銷住院醫(yī)療費用的上限(取對數)。

第二，配套條件改善變量X2i(i=1，2，3)。該變量包括農村人居環(huán)境質量X21、農村醫(yī)療服務水平X22和健康宣傳教育X23。其中，農村人居環(huán)境質量主要體現在農村“廁所革命”、垃圾污水處理、飲用水安全鞏固提升工程3個指標上，若提升了1個及以上指標則取值為1，沒有提升指標則取值為0；農村醫(yī)療服務水平主要體現在縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室標準化建設，若開展了標準化建設則取值為1，若沒有開展標準化建設則取值為0；對于健康宣傳教育，若開展了健康宣傳教育取值為1，若沒有取值為0。

第三，農戶家庭特征變量X3i(i=1，2，…，6)。該變量包括家庭人口規(guī)模X31、老年人和未成年人占比X32、家庭人均醫(yī)療支出X33、戶主文化程度X34、戶主年齡X35、戶主婚姻狀況X36等。

第四，地區(qū)和時間變量X4i(i=1，2)。其中，地區(qū)變量X41和時間變量X42分別用于控制地區(qū)和年份因素。

變量選擇及定義如表3所示。

表3 變量選擇及定義

(四)實證結果

1.傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策對貧困戶收入的影響

隨著精準扶貧戰(zhàn)略的實施，傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策精準對接農村貧困戶逐步得到貫徹落實。但傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策是否對貧困戶收入產生顯著影響，需要實證檢驗。對此，根據式(1)采用固定效應計量模型(Hausman檢驗的P值均為0)得到模型(1)。表4的回歸結果表明，對全體樣本而言，傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策對農村貧困戶收入確實能夠發(fā)揮積極作用，這與傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策能夠有效降低農村貧困戶經濟負擔、減少未來不確定性有關。其中，提高財政保費補貼比例對農村農戶人均可支配收入具有顯著的正向影響，原因是提高財政醫(yī)療保費補貼比例能夠有效降低貧困戶的保費支出；提高住院報銷比例對農村貧困戶人均可支配收入也具有顯著的正向影響，原因是住院多是為治療較嚴重的疾病，提高住院報銷比例能夠大幅度減少貧困戶的醫(yī)療費用支出，降低該項支出對貧困戶家庭收入的沖擊；而門診治療通常為一般性醫(yī)療救治，提高門診報銷比例雖然也能夠有效降低貧困戶醫(yī)療費用支出、增加貧困戶收入，但相比住院報銷，其作用效果要相對低一些。貧困戶住院報銷比例和財政保費補貼比例每提高1%，貧困戶人均可支配收入分別增加1.22%和0.99%。此外，降低門診和住院起付線以及提高門診和住院封頂線也會不同程度降低貧困戶醫(yī)療費用支出，有助于增加貧困戶收入。

表4 傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策對農村貧困戶收入的影響

2.傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策對貧困戶脫貧的影響

為考察傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策對農村貧困戶的脫貧效果，在式(2)基礎上運用固定效應計量模型(Hausman檢驗的P值均為0)得到模型(2)。表5的回歸結果表明：提高財政保費補貼比例對農村貧困戶脫貧具有顯著的正向影響，即財政保費補貼比例每提高1%，貧困戶比例下降0.37%，但這種影響呈現邊際效應遞減的趨勢；提高住院報銷比例對農村貧困戶脫貧具有顯著的正向影響，住院報銷比例每提高1%，貧困戶比例下降0.85%，原因是提高住院報銷比例有助于大幅度降低貧困戶醫(yī)療費用支出，增強貧困戶應對大病風險沖擊的能力，有利于其實現脫貧；而提高門診報銷比例對貧困地區(qū)貧困戶脫貧效應不顯著，這是因為盡管提高門診報銷比例對貧困地區(qū)貧困戶增收有一定正向影響，但效應不明顯，因而對貧困戶脫貧的影響也不顯著；降低門診起付線和住院起付線、提升門診封頂線和住院封頂線對貧困地區(qū)貧困戶脫貧均不顯著，原因是上述制度安排僅僅是增加貧困戶獲取疾病治療的機會，沒有直接減少貧困戶的自付醫(yī)療費用，不足以使其擺脫貧困狀況。

表5 傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策對農村貧困戶脫貧效果的影響

3.進一步分析

貧困狀況并非處于靜止狀態(tài)，而是始終處于動態(tài)變化之中。當前，農村地區(qū)“一邊脫貧、一邊返貧”的現象還十分突出，需要引起有關方面高度重視。一方面，通過對貧困戶實施傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策，可以幫助其擺脫貧困；另一方面，非貧困戶由于大病沖擊可能會返貧。根據2013—2017年國家統(tǒng)計局的“全國農村貧困監(jiān)測調查”數據，以農村地區(qū)農戶家庭前后兩期貧困狀況變化情況為研究對象，分兩種情況進行分析：一種情況是將前一期處于貧困狀態(tài)、本期處于非貧困狀態(tài)的農戶視為脫貧；另一種情況是將前一期處于非貧困狀態(tài)、本期處于貧困狀態(tài)的農戶視為返貧。根據數據的可得性，本文共采集6532個農戶樣本，采取“國家貧困線”和“農村居民人均可支配收入最低的20%”兩個貧困衡量標準，從絕對貧困和相對貧困兩個維度分析脫貧與返貧情況。2013—2017年，按照國家貧困線標準，在前一期屬于絕對貧困的751戶貧困戶中，本期實現脫貧的達到712戶，脫貧率達到94.81%，脫貧效果明顯；但按照相對貧困標準衡量，這712戶脫貧戶中仍然有253戶處于相對貧困狀態(tài)，占脫貧戶的35.53%，表明貧困戶雖然擺脫了絕對貧困，但相對貧困程度還較高，貧困脆弱性依然存在。與此同時，2013—2017年，按照國家貧困線標準選取前一期5781戶非貧困戶，用相對貧困標準衡量這5781戶非貧困戶，其中仍然有1231戶處于相對貧困狀態(tài)，占比21.29%；在本期因為大病沖擊陷入絕對貧困的達到637戶，返貧率為11.02%。這表明，若提高貧困衡量標準，則致貧和返貧情況更加嚴重。基于此，需進一步拓寬傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策的保障范圍和程度，使絕對貧困戶和相對貧困戶均免受疾病風險的沖擊，增強其脫貧和防止返貧的效果。

五、結論與建議

本研究在梳理傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策演進過程及分析減貧機理的基礎上，運用2013—2017年國家統(tǒng)計局的“全國農村貧困監(jiān)測調查”數據和固定效應模型，實證檢驗了傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策對農村貧困人口的減貧效應，得到以下結論。第一，傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策能夠顯著增加農村貧困戶的收入水平。第二，傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策對貧困戶脫貧效應存在差異，提高財政保費補貼比例和住院報銷比例對貧困戶脫貧具有顯著的正向影響，而提高門診報銷比例、降低起付線、提升封頂線對貧困戶脫貧效果影響不顯著。第三，農村地區(qū)依然存在“一邊脫貧、一邊返貧”的現象，需要引起高度重視。

對此，本研究提出如下建議。一是對于農村地區(qū)貧困戶，在穩(wěn)步提高財政保費補貼比例、門診和住院報銷比例的基礎上，進一步降低門診和住院起付線和提高門診及住院封頂線，確保傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策發(fā)揮更大的減貧效應。二是針對農村地區(qū)農戶“一邊脫貧、一邊返貧”的問題，要按照相對貧困標準將貧困地區(qū)的相對貧困戶納入傾斜性醫(yī)療保險扶貧保障范圍，確保農村地區(qū)脫貧攻堅取得實實在在的成效。具體而言，在加大對絕對貧困戶政策傾斜力度的前提下，將相對貧困戶也納入保障范圍，對其實施適度傾斜的醫(yī)療保險扶貧政策。對于絕對貧困戶和相對貧困戶實施的醫(yī)療保險政策，既要做到差異化，又要有效防止“待遇懸崖”。此外，需完善健康扶貧動態(tài)管理機制，隨時掌握貧困動態(tài)變化的基本信息，按照規(guī)定標準和程序及時將因病返貧的農村貧困人口納入建檔立卡貧困戶，確保其及時享受傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策，這也是今后進一步發(fā)揮傾斜性醫(yī)療保險扶貧政策功能需要重點關注的問題。三是做好農村地區(qū)醫(yī)療保障的配套服務，如改善貧困地區(qū)人居環(huán)境、提高農村醫(yī)療服務水平以及加大健康知識的宣傳與普及力度，以增強農村地區(qū)農戶預防和治愈疾病的能力。