李俊

〔摘要〕 目的 觀察在康復訓練基礎(chǔ)上采用自擬強腰湯、穴位按壓對老年腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）患者經(jīng)后路腰椎融合術(shù)后功能恢復及其生活質(zhì)量的影響。方法 采用隨機數(shù)字表法將本院2017年9月至2019年2月收治的180例LDH患者分為觀察組和對照（各90例），對照組采用康復訓練，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用自擬強腰湯、穴位按壓療法，觀察治療前后兩組患者的腰部疼痛程度[視覺模擬評分法（visual analogue score， VAS）評分]、腰椎功能評分[Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestrydisability index， ODI）和日本骨科協(xié)會（Japanese orthopaedic association， JOA）評分]、腰椎關(guān)節(jié)活動度及日常生活活動能力量表（Barthel指數(shù)）變化，比較兩組患者治療后的臨床療效。結(jié)果 （1）治療后，兩組患者VAS、ODI評分均較治療前降低，JOA評分較治療前升高（P<0.05）;且觀察組VAS、ODI評分低于對照組，JOA評分高于對照組（P<0.05）。（2）治療后，兩組患者腰椎前屈/后伸活動度及Barthel指數(shù)評分均較治療前升高（P<0.05），且觀察組腰椎前屈/后伸活動度、Barthel指數(shù)評分均高于對照組（P<0.05）。（3）觀察組總有效率高于對照組（P<0.05）。結(jié)論 在康復訓練基礎(chǔ)上采用自擬強腰湯、穴位按壓治療老年LDH患者療效顯著，可顯著減輕患者腰部疼痛、改善腰椎功能，并提高腰椎關(guān)節(jié)活動度和日常生活活動能力。

〔關(guān)鍵詞〕 腰椎間盤突出癥;經(jīng)后路腰椎融合術(shù);強腰湯;穴位按壓;腰椎功能;關(guān)節(jié)活動度;日常生活活動能力

〔中圖分類號〕R255.6 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.06.020

〔Abstract〕 Objective To observe the effect of self-made Qiangyao Decoction and acupoint pressing on the functional recovery and quality of life of elderly patients with lumbar disc herniation （LDH） after posterior lumbar fusion on the basis of rehabilitation training. Methods A total of 180 patients with LDH admitted to the hospital from September 2017 to February 2019 were divided into an observation group and a control group （90 cases in each group） according to random number table. Rehabilitation training was used in the control group. On the basis of the control group， self-made Qiangyao Decoction and acupoint pressing therapy were used in the observation group. The level of lumbar pain [visual analogue score （VAS）]， lumbar spine function score [Oswestry disability index （ODI）] and Japanese Orthopaedic Association （JOA） score， changes in the degree of motion of the lumbar spine joints and the daily living activity scale （Barthel index） of the 2 groups before and after treatment were observed. The clinical efficacy of the 2 groups of patients after treatment was compared. Results （1） After treatment， the scores of VAS and ODI in the 2 groups were decreased than those before treatment， and the scores of JOA were increased than those before treatment （P<0.05）. The scores of VAS and ODI in the observation group were lower than those in the control group， and the scores of JOA were higher than those in the control group （P<0.05）. （2） After treatment， the scores of lumbar flexion / extension activity and Barthel Index in the 2 groups were increased than those before treatment （P<0.05）， and the scores of lumbar flexion / extension activity and Barthel Index in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. （3） The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion On the basis of rehabilitation training， the self-made Qiangyao Decoction and acupoint pressing in the treatment of elderly LDH patients can significantly reduce the lumbar pain， improve the lumbar function， and improve the activity of lumbar joint and the ability of daily life.

〔Keywords〕 lumbar disc herniation; posterior lumbar fusion; Qiangyao Decoction; acupoint pressing; lumbar function; joint activity; activity of daily life

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）是臨床常見的骨科疾病，由于外力作用或退行性病變造成腰椎間盤纖維環(huán)破壞、髓核突出，從而引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓，臨床主要表現(xiàn)為腰痛、下肢放射性麻木、下肢疼痛等[1-2]。近年來，LDH的發(fā)病率有升高的趨勢，占腰腿痛患者的60%以上，嚴重影響了患者的生活和工作，嚴重時可能導致殘疾，喪失勞動能力[3]。大多數(shù)LDH患者可以通過保守治療治愈，但仍有10%～20%的患者需要手術(shù)治療，后路腰椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion， PLIF）是臨床常用于治療LDH的手術(shù)方式，具有符合腰椎生物力學特性、腰椎間融合率高、腰椎生理曲度重建性強等優(yōu)點，但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后會殘余不同程度的神經(jīng)癥狀，有一部分腰腿痛、皮膚感覺障礙及下肢功能康復不佳[4-5]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，以及老年患者對健康高質(zhì)量生活的渴望，接受手術(shù)治療的老年LDH患者日益增多。因此，術(shù)后康復訓練對減輕患者疼痛、促進患者康復有著十分重要的作用。在此基礎(chǔ)上，再通過中醫(yī)辨證與辨病結(jié)合，運用中藥湯劑、中藥外敷、針灸療法等傳統(tǒng)治療手段，大大豐富了LDH術(shù)后綜合征的治療方法。本研究觀察在康復訓練基礎(chǔ)上采用自擬強腰湯、穴位按壓對老年LDH患者經(jīng)后路腰椎融合術(shù)后功能恢復及其生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料

采用隨機數(shù)字表法將本院2017年9月至2019年2月收治的180例LDH患者分為2組，觀察組和對照組各90例。兩組患者的性別、年齡、病程、突出節(jié)段部位等一般資料進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 ?病例選擇標準

1.2.1 ?納入標準 ?（1）符合國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中LDH的相關(guān)標準[6]，有腰痛向臀部及下肢放射、腰生理弧度變淺或消失、腰部活動受限等癥狀，并通過查體（直腿抬高或加強試驗陽性）、腰椎CT或MRI檢查確診;（2）經(jīng)保守治療大于6個月效果不佳，行經(jīng)后路腰椎融合術(shù)的患者;（3）術(shù)后下肢放射性疼痛緩解，殘留神經(jīng)根分布區(qū)出現(xiàn)皮膚感覺減退、麻木及肌力減弱等;（4）符合中醫(yī)辨證分型為氣虛血瘀證者[7];（5）年齡超過60歲者;（6）經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者自愿參加并簽署知情同意書者。

1.2.2 ?排除標準 ?（1）術(shù)后下肢放射痛沒有緩解或加重，神經(jīng)支配區(qū)域無皮膚感覺減退、麻木及肌力減弱者;（2）既往有脊柱疾病或脊柱手術(shù)者;（3）馬尾神經(jīng)損傷者;（4）多個節(jié)段突出者;（5）合并有嚴重的心腦血管、肝腎功能異?；虿∽冋?（6）伴有精神障礙不能配合治療者;（7）合并傷口感染者;（8）對治療藥物過敏者。

1.2.3 ?脫落標準 ?（1）出現(xiàn)不良反應(yīng)者;（2）不能堅持治療自動退出者;（3）其他原因如失訪、死亡者。

1.3 ? 治療方法

1.3.1 ?對照組 ?術(shù)后予以康復訓練，進行腰背肌功能訓練：（1）術(shù)后第1天，患者取仰臥位，進行雙下肢等長收縮舒張訓練、腰背肌等長收縮訓練、雙下肢屈伸訓練和被動雙下肢直腿抬高訓練，10次/組，每天行3組;（2）術(shù)后第3天開始主動直腿抬高訓練，雙下肢交替練習，20次/組，每天行3組;（3）術(shù)后第7天開始腰部后伸訓練，包括“5點支撐”法、“3點支撐”法、“小燕飛”練習[8]，由助力到主動訓練，10～15次/組，每天3組;（4）術(shù)后第10天開始，指導患者佩戴腰圍下床活動，每日堅持以上康復訓練，鍛煉后保持充足的肌肉放松休息時間。

1.3.2 ?觀察組 ?在對照組基礎(chǔ)上采用自擬強腰湯、穴位按壓療法。（1）方藥組成：黃芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，當歸15 g，川芎15 g，乳香10 g，沒藥10 g，牛膝15 g，地龍15 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，生甘草7 g。偏寒濕加獨活15 g，蒼術(shù)10 g;偏陽虛加補骨脂10 g，山藥15 g;偏血瘀加桃仁10 g，赤芍10 g。每天1劑，加水500 mL煎至200 mL，分早晚2次溫服。（2）穴位按壓：術(shù)后第10天開始，選擇肝俞、脾俞、腎俞、關(guān)元俞、命門、腰眼、腰陽關(guān)、次髎、秩邊、環(huán)跳穴，每穴采取點按方式，逐漸用力深按，出現(xiàn)酸脹維持2～3 s后松開，休息3 s再重復，每個穴持續(xù)1 min。

1.3.3 ?療程 ?4周為1個療程，共治療2個療程。

1.4 ?觀察指標及評定方法

（1）采用視覺模擬評分法（visual analogue score， VAS）進行疼痛評定，其中VAS評分由0～10分表示無痛到劇痛不同程度，分數(shù)越高提示腰痛越明顯[9]。（2）采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）和日本骨科協(xié)會（Japanese orthopaedic association，JOA）評分評定腰椎功能：ODI評估包括坐、睡眠、提物、站立、自理能力等8項共40分，分數(shù)越高腰椎功能越差[10];JOA評分包括主觀癥狀、臨床檢查和日常生活動作3項，總分29分，分數(shù)越高提示腰椎功能越好[11]。（3）評測治療前后腰椎關(guān)節(jié)活動度（腰椎前屈、腰椎后伸）和日常生活活動（activity of daily living，ADL）能力量表（Barthel指數(shù)）變化[12]，其中Barthel指數(shù)包括10項內(nèi)容，滿分100分，分數(shù)越高提示獨立性越高、依賴性越小。

1.5 ?臨床療效評定

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》制定[6]：（1）治愈：腰痛及下肢放射痛等癥狀完全消失，神經(jīng)功能反射正常，X線可見椎間隙恢復，工作生活無影響;（2）有效：腰痛及下肢放射痛等癥狀好轉(zhuǎn)但未消失，神經(jīng)功能反射基本恢復，X線可見椎間隙恢復一部分，活動受影響，大量活動會加重疼痛;（3）無效：臨床癥狀體征無改善，神經(jīng)功能反射未見恢復，活動受限。

總有效例數(shù)=治愈例數(shù)+有效例數(shù)。

1.6 ?統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理分析數(shù)據(jù)。計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以“例（%）”表示，符合正態(tài)分布采用？字2檢驗，不符合正態(tài)分布則采用Kruskal-Wallis檢驗;等級資料采用Ridit分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ?兩組患者治療前后腰部疼痛程度及腰椎功能評分比較

治療前，兩組患者的VAS、ODI及JOA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者VAS、ODI評分均較治療前降低，JOA評分較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;且觀察組VAS、ODI評分低于對照組，JOA評分高于對照組（P<0.05）。詳見表2。

2.2 ?兩組患者治療前后腰椎關(guān)節(jié)活動度和Barthel指數(shù)變化

治療前，兩組患者的腰椎前屈/后伸活動度及Barthel指數(shù)評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者腰椎前屈/后伸活動度及Barthel指數(shù)評分均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;且觀察組腰椎前屈/后伸活動度、Barthel指數(shù)評分均高于對照組（P<0.05）。詳見表3。

2.3 ?兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率97.78%，高于對照組的87.78%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表4。

3 討論

近年來，由于生活、工作節(jié)奏的加快和不良的生活習慣，再加上缺乏運動，LDH的發(fā)病率一直居高不下。大多數(shù)患者經(jīng)保守治療癥狀可緩解，但仍有部分患者經(jīng)過長期保守治療無效，應(yīng)行手術(shù)治療解除神經(jīng)根壓迫，使腰痛及下肢放射痛得到即刻緩解。LDH患者行手術(shù)后，仍有一部分患者會遺留不同程度的腰腿痛、腿麻、下肢肌無力等殘留癥狀，進而影響日常生活能力，可能與手術(shù)過程中對神經(jīng)根的創(chuàng)傷、髓核組織殘留、過度牽拉神經(jīng)根、術(shù)后椎管血腫及周圍瘢痕形成有關(guān)[13]。早期適當、合理的術(shù)后康復訓練對LDH患者術(shù)后疼痛的緩解和腰部肌肉力量的恢復都有顯著療效，且能加速血液循環(huán)、改善生活質(zhì)量、減輕炎癥反應(yīng)和降低術(shù)后粘連，使患者可以早日康復[14]。

中醫(yī)學認為，LDH屬于“腰腿痛”“痹癥”的范疇，病位在腎，如《素問·脈要精微論》中記載：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！盠DH患者術(shù)后由于筋脈受損，導致氣血虧虛、輸布無力，脈絡(luò)受阻、瘀血堵塞脈道，中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀證[15]，治療以補氣活血、舒經(jīng)活絡(luò)為宜。本院從氣血論治術(shù)后LDH患者自擬強腰湯，方中黃芪益氣行水，桂枝溫經(jīng)解肌、活血通痹，兩藥配伍通中有補，祛邪而不傷正，共為君藥，現(xiàn)代研究證明，黃芪、桂枝具有提高免疫力、抗炎和鎮(zhèn)痛的作用[16];白芍養(yǎng)血活血，當歸、川芎活血化瘀，乳香、沒藥活血行氣止痛，共為臣藥，現(xiàn)代研究證明當歸與川芎配伍具有改善微循環(huán)、促進組織修復與再生的作用[17];牛膝通經(jīng)化瘀、引血下行，地龍解痙活絡(luò)，杜仲、續(xù)斷強筋健骨、補益肝腎，為佐藥;生甘草調(diào)和藥性，為使藥。諸藥合用，共奏補氣活血、疏筋通絡(luò)、行氣止痛之功。穴位按壓療法是基于經(jīng)絡(luò)學說、衛(wèi)氣營血等理論，通過按壓腰背部穴位產(chǎn)生的刺激，促進局部血液循環(huán)、松解受壓的神經(jīng)根和組織粘連，從而達到疏經(jīng)通絡(luò)、解痙止痛的效果，其中背俞穴是五臟六腑之氣輸注的地方，與其他特定穴配伍大面積整體刺激，可提高全身臟腑機能狀態(tài)和機體免疫力[18-19]。

本研究結(jié)果顯示：治療后兩組患者VAS、ODI評分均較治療前降低，JOA評分較治療前升高（P<0.05），且觀察組VAS、ODI評分低于對照組，JOA評分高于對照組（P<0.05）;治療后，兩組患者腰椎前屈/后伸活動度及Barthel指數(shù)評分均較治療前升高（P<0.05），且觀察組腰椎前屈/后伸活動度、Barthel指數(shù)評分均高于對照組（P<0.05）。上述結(jié)果表明在康復訓練基礎(chǔ)上采用自擬強腰湯、穴位按壓治療老年LDH患者療效顯著，可顯著減輕腰部疼痛、改善腰椎功能，并提高腰椎關(guān)節(jié)活動度和日常生活活動能力，且優(yōu)于單純康復訓練的患者，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

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