梁丹+白玉龍

摘 要 腦卒中是一組嚴(yán)重影響人們健康的腦血管疾病，常導(dǎo)致運動、感覺、語言、吞咽和認(rèn)知等多種功能障礙，進(jìn)而影響患者的日常生活活動能力。及時、專業(yè)和個性化的康復(fù)治療對腦卒中后患者的預(yù)后至關(guān)重要，其中日常生活活動能力訓(xùn)練可改善患者的自理能力、減少對他人的依賴和提高患者的生活質(zhì)量。本文就腦卒中后患者日常生活活動能力訓(xùn)練的重要性和訓(xùn)練方法、包括近年來出現(xiàn)的新的訓(xùn)練方法作一概要介紹。

關(guān)鍵詞 腦卒中 日常生活活動能力 康復(fù)訓(xùn)練

中圖分類號：R743.3； R493 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）01-0003-04

Rehabilitation training for improving the activities of daily living after stroke*

LIANG Dan1**， BAI Yulong1，2***

（1. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China；2. Department of Rehabilitation， North Brunch of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201901， China）

ABSTRACT Stroke is a series of cerebrovascular accidents which result in the dysfunction of certain brain parts including movement， sensory， cognitive and speech deficits and then can affect the activities of daily living （ADL） of patients. It is important for patients to receive a timely， professional and personalized rehabilitation treatment， in which the self-care ability of patients can be improved by ADL training so as to reduce the dependence on others and improve the life quality of patients. This paper mainly reviews the significance and methods for ADL training and also briefly introduces some recently emerged new training methods.

KEY WORDS stroke； activities of daily living； rehabilitation training

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的臨床特點，幸存下來的患者多伴有不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響日常生活活動（activities of daily living， ADL）能力。及時進(jìn)行專業(yè)、個性化的康復(fù)訓(xùn)練有利于改善腦卒中后患者的預(yù)后，提高ADL能力，使之早日回歸家庭和社會。

ADL是指人在獨立生活中必須反復(fù)進(jìn)行的、最必要的基本活動，包括軀體或基礎(chǔ)性和工具性ADL[1]?；A(chǔ)性ADL是指人為維持最基本的生存和生活需要所必須每天反復(fù)進(jìn)行的活動，包括自理活動（如進(jìn)食、梳妝、洗漱、洗澡、如廁、穿衣等）和功能性移動活動（如起身、轉(zhuǎn)身、行走、上下樓梯等）；工具性ADL是指人為維持獨立生活所必須進(jìn)行的活動，如使用電話、購物、處理家務(wù)、理財、利用交通工具和休閑活動等。本文主要介紹改善腦卒中后患者基礎(chǔ)性ADL能力的康復(fù)訓(xùn)練方法。

1 ADL能力訓(xùn)練的必要性

1 . 1 提高生活自理水平，改善生活質(zhì)量

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，急性期腦卒中的救治率顯著提高，但致殘率卻高達(dá)70% ～ 80%。腦卒中后出現(xiàn)的各種功能障礙嚴(yán)重影響了患者的ADL能力，使之生活質(zhì)量顯著下降。Gustafsson等[2]的研究顯示，進(jìn)行ADL能力訓(xùn)練能提高住院期間的腦卒中后患者的ADL能力，提高其生活滿意度。Bode等[3]的觀察發(fā)現(xiàn)，出院后每天堅持進(jìn)行ADL能力訓(xùn)練的腦卒中后患者有更好的運動功能和運動積極性。

1 . 2 提高肢體功能水平，促進(jìn)身心健康

ADL能力的喪失會給患者帶來極大痛苦，并使之容易出現(xiàn)心理問題。Che Daud等[4]對46例腦卒中后患者的研究顯示，作業(yè)療法可顯著改善患者的手功能和抑郁狀態(tài)。ADL能力訓(xùn)練是圍繞日常生活活動展開的，涉及患者生活自理的方方面面，訓(xùn)練時應(yīng)充分考慮到患者的肢體功能障礙程度，因人而異，提高其積極參與的熱情和重返家庭、社會的信心。

2 ADL能力訓(xùn)練的基本內(nèi)容

2 . 1 進(jìn)食訓(xùn)練

腦卒中后患者多伴有吞咽障礙。朱士文等[5]對150例腦卒中后伴有吞咽障礙患者的研究顯示，綜合吞咽康復(fù)訓(xùn)練的吞咽功能改善作用顯著優(yōu)于單一康復(fù)治療。綜合吞咽康復(fù)訓(xùn)練包括吞咽功能訓(xùn)練（口頰和舌部的主、被動活動以及口腔冰棒刺激）以及低頻和電針療法。長谷川合子[6]提出，可聯(lián)合應(yīng)用Bobath訓(xùn)練技術(shù)和作業(yè)療法，即通過改善軀干和頭頸部的穩(wěn)定性、指向性，矯正頭頸部不恰當(dāng)?shù)倪\動模式，誘導(dǎo)從下頜和顱底分離的舌、口唇的活動，進(jìn)而改善腦卒中后患者的吞咽障礙。

2 . 2 穿脫衣物訓(xùn)練

需在坐位平衡的條件下選用大小、薄厚和松緊適宜且便于穿脫的衣物進(jìn)行訓(xùn)練[7]。

1）前開襟上衣的穿脫 原則是先穿患側(cè)、再穿健側(cè)。先將患手伸入衣袖內(nèi)，用健手將衣領(lǐng)向上拉至肩部，抓住衣領(lǐng)并拉向健側(cè)肩，再將健手伸入衣袖內(nèi)，用健手系扣并整理。脫上衣時先脫健側(cè)、再脫患側(cè)。

2）套頭上衣的穿脫 患手穿好衣袖并拉至肘以上，再穿健手側(cè)的衣袖，最后套頭。脫衣時先將衣身脫至胸部以上，用健手將衣服拉住，自背部從頭脫出，再脫出健手，最后脫出患手。

3）褲子的穿脫 在床上穿褲子時取坐位，先將患腿交叉置于健腿上，穿好患側(cè)褲腿至膝上部，放下患腿，然后穿好健側(cè)褲腿并盡量上提褲子，最后立起將褲子上提至腰部并系好褲帶，拉好拉鏈。脫褲子時的動作順序相反，先脫健側(cè)、再脫患側(cè)。

2 . 3 洗漱、洗澡和刷牙訓(xùn)練

洗漱能力是腦卒中后ADL能力訓(xùn)練的重要內(nèi)容，患者應(yīng)在康復(fù)師的指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地進(jìn)行?？谇环浅＿m宜于微生物寄居和滋生，而腦卒中后患者口腔的自凈能力減弱，口腔內(nèi)大量細(xì)菌繁殖，易發(fā)生口臭、口腔感覺異常和細(xì)菌感染。馬艷敏等[8]對60例危重腦卒中后患者的口腔護理研究顯示，干刷牙膏刷牙法在口腔清潔效果、牙菌斑情況和口腔護理材料耗費方面的評價結(jié)果均顯著優(yōu)于常規(guī)口腔護理法。

2 . 4 坐—站轉(zhuǎn)移和步態(tài)訓(xùn)練

腦卒中后患者偏癱側(cè)肢體的運動控制以及平衡能力降低，致使坐—站轉(zhuǎn)移所需的時間延長，加之雙下肢負(fù)重不對稱，姿勢穩(wěn)定性降低，甚至可能無法完成坐—站轉(zhuǎn)移。Boyne等[9]對腦卒中后偏癱患者進(jìn)行坐—站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，患者的足底負(fù)重對稱性提高，完成坐—站轉(zhuǎn)移的足底應(yīng)力中心點的擺動幅度減小，跌倒風(fēng)險降低，平衡功能得到提高。腦卒中后患者偏癱側(cè)下肢關(guān)節(jié)的活動受限，患、健側(cè)下肢運動不對稱，易導(dǎo)致步態(tài)異常。徐光青等[10]對20例腦卒中后偏癱患者的研究顯示，佩戴足踝矯形器可顯著改善患者的最大步速、身體重心的垂直和側(cè)方移動能力、骨盆的前后傾斜和旋轉(zhuǎn)運動能力。

2 . 5 上下樓訓(xùn)練

上下樓訓(xùn)練原則上應(yīng)遵循上樓時患腿先上、健腿再上的順序，下樓時則先用健腿，以保持身體平衡，防止跌倒。腦卒中后患者常伴有患側(cè)踝關(guān)節(jié)運動控制障礙，而踝關(guān)節(jié)作為人體和地面作用與反作用力的直接的微調(diào)樞紐，其運動控制障礙卻常在患者的整個病程中被忽視或未及時得到關(guān)注，致使影響患者步行能力的康復(fù)。有研究顯示，Bobath訓(xùn)練技術(shù)、電刺激引導(dǎo)下局部肌肉內(nèi)注射A型肉毒毒素、踝足矯形器、生物反饋療法、功能性電刺激和針灸治療等均對腦卒中后患者踝關(guān)節(jié)運動控制功能有一定的改善效果[11]。

3 ADL能力訓(xùn)練的新方法

隨著人們對康復(fù)治療認(rèn)識和重視程度的不斷深入和提高，各種新的康復(fù)訓(xùn)練方法也逐漸被提出并用于臨床，它們可顯著改善腦卒中后患者的運動功能，提高ADL能力。

3 . 1 強制性運動訓(xùn)練

腦卒中后偏癱患者的早期上肢訓(xùn)練一直使用健肢帶動患肢的經(jīng)典訓(xùn)練方法，但這樣的訓(xùn)練方法可能會過度強化健肢的代償作用。Taub等通過動物實驗提出了“強制性運動療法（constraint-induced movement therapy）”的概念，即在限制健肢的情況下，強制使用患肢，并由Taub和Wolf于1997年首先用于臨床.取得了良好的效果。他們在隨后的研究中認(rèn)為，強制性運動訓(xùn)練對患側(cè)大腦皮層的功能區(qū)有良性反饋作用：在強制訓(xùn)練過程中，健側(cè)上肢活動被限制，其代償功能減少，患側(cè)上肢不得不完成訓(xùn)練動作，使患者患肢功能得到提高[12]。目前，強制性運動訓(xùn)練已廣泛用于腦卒中后患者的康復(fù)治療，且治療效果得到大多數(shù)研究的肯定。

3 . 2 運動想象訓(xùn)練

“運動想象（motor imagery）”最早由Decety提出，他認(rèn)為運動想象是一種特殊的運動功能狀態(tài)，能激活運動記憶而沒有任何明顯的運動輸出，遵循中樞運動控制原則[13]。目前認(rèn)為運動想象訓(xùn)練的治療機制主要為心理神經(jīng)肌肉理論，并有研究指出運動想象時的皮層活躍和實際運動時的皮層活躍有重疊。朱美紅等[14]對80例腦卒中后偏癱患者進(jìn)行的病例對照研究顯示，運動想象訓(xùn)練可激活大腦工作記憶中的特定運動行為皮質(zhì)區(qū)域，增強感覺信息輸入，促進(jìn)潛伏通路和休眠神經(jīng)突觸活化，加速缺血半暗帶再灌注及腦血流改善，促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)建立，降低神經(jīng)功能受損程度，有利于病灶周圍組織或健側(cè)腦細(xì)胞功能的重組或代償，加速偏癱肢體運動功能的恢復(fù)。反復(fù)進(jìn)行運動想象訓(xùn)練可形成相應(yīng)的條件反射，加快正常運動反射弧的形成，進(jìn)而提高神經(jīng)機能及其所支配肌肉的功能。進(jìn)行運動想象訓(xùn)練還能充分調(diào)動患者的主動參與性，使其積極配合康復(fù)治療，從而進(jìn)一步改善肢體運動功能，提高ADL能力。

3 . 3 豐富環(huán)境刺激

1947年Hebb發(fā)現(xiàn)，將大鼠暴露于豐富環(huán)境中可使其水迷宮試驗成績顯著提高，從而提出了“豐富環(huán)境（enriched environment）”的概念[15]。豐富環(huán)境包含多個干預(yù)因子，可為患者提供多感官及運動等新異刺激。有研究者通過設(shè)置豐富、變化環(huán)境和Morris水迷宮來激發(fā)認(rèn)知障礙大鼠的探索行為，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大鼠海馬區(qū)和皮層區(qū)微血管的代償性增生增加、海馬區(qū)突觸可塑性改善，大鼠對舊物體的識別能力以及空間學(xué)習(xí)和記憶能力顯著改善[16]。有關(guān)研究顯示，在豐富環(huán)境刺激和主、被動康復(fù)訓(xùn)練3種康復(fù)治療方法中，環(huán)境刺激的效果最佳，可改善患者的嗜睡狀態(tài)、增加活動量和調(diào)節(jié)情緒，不僅具有神經(jīng)保護作用，而且可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對不同環(huán)境的適應(yīng)能力[17]。在進(jìn)行ADL能力訓(xùn)練時，如能結(jié)合豐富環(huán)境刺激，康復(fù)治療效果也將大為提高。馬麗等[18]對78例腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行了豐富環(huán)境刺激3個月，結(jié)果顯示患者的《蒙特利爾認(rèn)知評估量表》、《Barthel指數(shù)評估量表》和《神經(jīng)功能缺損評估量表》評分均獲顯著改善。

3 . 4 音樂療法

音樂療法分為被動性、主動性和綜合性音樂療法。其中，被動性音樂療法又被稱為音樂欣賞療法，是目前常用的音樂療法，系通過音樂的節(jié)奏、旋律等影響患者的神經(jīng)系統(tǒng)，使患者在欣賞音樂的過程中得到有效治療，可用于腦損傷后認(rèn)知功能障礙等的康復(fù)治療。主動性音樂療法主要通過使用樂器或歌唱等主動訓(xùn)練方式來提高患者的功能狀態(tài)。系統(tǒng)評價顯示，有節(jié)律的聽覺刺激可改善腦卒中后患者步行時上下肢的協(xié)調(diào)能力[19]。van Vugt等[20]以34例腦卒中后伴有中度肢體功能障礙且沒有音樂背景的患者為對象，通過教授這些患者用單指在鋼琴上練習(xí)彈奏簡單、耳熟能詳?shù)膬和枨?，結(jié)果發(fā)現(xiàn)學(xué)會彈奏的患者的運動功能改善，機制可能是利用聽覺反饋來糾正動作。Galińska[21]認(rèn)為，音樂在激活大腦的過程中具有非音樂功能，其是一種有效的記憶工具，能訪問大腦中的情感和運動系統(tǒng)，增強感知過程，尤其是在認(rèn)知、語言和運動學(xué)習(xí)方面。

3 . 5 自我效能及家庭康復(fù)訓(xùn)練

自我效能是預(yù)測健康行為改變與維持的主要因素，在個體的行為改變中起著關(guān)鍵作用。劉影等[22]的研究顯示，自我效能訓(xùn)練可以提高患者的生活質(zhì)量。自我效能訓(xùn)練可激發(fā)患者的自身潛能，加強患者與康復(fù)師的溝通，使患者認(rèn)識到自己的努力與康復(fù)效果呈正比，提高自信心和成就感，由此進(jìn)一步提高患者的自我效能水平，并形成良性循環(huán)。

由于受到醫(yī)療資源、家庭因素和國情政策等多方面的限制，很多腦卒中后患者出院回家后無法得到后續(xù)康復(fù)治療及其指導(dǎo)，而持續(xù)、有效的家庭康復(fù)訓(xùn)練可改善腦卒中后患者的預(yù)后。有研究顯示，積極進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練能減少疾病惡化、提高ADL能力[23]。

4 康復(fù)治療的干預(yù)時機及訓(xùn)練頻率

4 . 1 干預(yù)時機

越來越多的康復(fù)師開始關(guān)注早期康復(fù)治療干預(yù)對腦卒中后患者預(yù)后的影響。早期進(jìn)行康復(fù)治療能更快、更好地改善患者的運動功能，提高患者的生活自理能力。大量研究顯示，以患者神志清楚、生命體征平穩(wěn)且神經(jīng)癥狀不再發(fā)展后48 h開始康復(fù)治療為宜。

ADL能力的恢復(fù)是一個再學(xué)習(xí)過程，通常較運動障礙恢復(fù)慢，但當(dāng)患者運動功能恢復(fù)進(jìn)展不明顯時，其ADL能力仍有可能繼續(xù)獲得改善。陳春錦[24]對106例腦血管疾病后遺癥患者進(jìn)行的研究顯示，與單純進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療患者相比，接受強化ADL能力訓(xùn)練6個月患者的《Barthel指數(shù)評估量表》、《簡化Fugl-Meyer運動功能評估量表》和《SF-36健康調(diào)查量表》評分均顯著更優(yōu)，提示在腦血管疾病后遺癥期進(jìn)行康復(fù)治療仍可提高患者的運動功能，而加強ADL能力訓(xùn)練可進(jìn)一步提高患者的ADL能力和生活質(zhì)量。

4 . 2 訓(xùn)練頻率

目前，國內(nèi)對腦卒中后患者ADL能力訓(xùn)練的周次數(shù)和每次應(yīng)持續(xù)時間尚無統(tǒng)一意見，大多數(shù)采用5 ～ 6次/周、20 ～ 40 min/次。多項臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，在患者適度疲勞的情況下，周訓(xùn)練次數(shù)多者的療效較周訓(xùn)練次數(shù)少者好，增加ADL能力訓(xùn)練時間也可獲得更好的療效[25]。

5 小結(jié)與展望

在臨床實踐中，部分腦卒中后患者雖然肢體運動功能已恢復(fù)至Brunnstrom分級Ⅳ級以上，但功能獨立性仍很差，生活上需依賴家屬幫助，ADL能力不高，而康復(fù)師和家屬也往往只關(guān)注患者運動功能的改善，忽視其ADL能力的訓(xùn)練。ADL能力是人獨立生活所必須具有的一種能力。因此，ADL能力訓(xùn)練是患者回歸家庭和社會的橋梁，是患者康復(fù)治療的重要組成部分，必須得到足夠的重視。

作為康復(fù)治療的計劃者和實施者，康復(fù)師需充分挖掘患者的殘存功能，同時結(jié)合患者的自身條件和特殊情況，有針對性地制定出一套符合患者特定情況的訓(xùn)練方法，并把訓(xùn)練內(nèi)容真正融入到其日常生活中。此外，還應(yīng)加強與患者家屬的溝通、合作，重視家屬對患者康復(fù)治療的促進(jìn)作用，動員家屬給予患者充分的關(guān)愛，激發(fā)患者的潛能。

ADL能力訓(xùn)練應(yīng)貫穿于康復(fù)治療的始末，其不僅應(yīng)廣泛用于醫(yī)院和康復(fù)中心，也應(yīng)延伸至社區(qū)和家庭。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和人們對康復(fù)治療方法的不斷探索，康復(fù)治療結(jié)合ADL能力訓(xùn)練必將對患者的預(yù)后產(chǎn)生積極的影響。然而，對能達(dá)到最大效果的ADL能力訓(xùn)練方法及其干預(yù)時機和頻率仍待進(jìn)一步的研究與確立。

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