李艷芳

2001年承德市針對慢性病政策，規(guī)定了慢性病種類，補(bǔ)助方式及金額，有效地減輕了慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近幾年，生活環(huán)境及方式的變化、老齡化的加速，加速了慢性病發(fā)病率，針對承德市的慢性病現(xiàn)狀、存在的問題進(jìn)行思考，探索如何更有效保證慢性病患者的基本醫(yī)療保障，減輕慢性病患者的門診用藥的費(fèi)用負(fù)擔(dān)發(fā)展建議。

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，物質(zhì)生活水平的提高，人們對醫(yī)療需求的高度重視，以及老齡化程度的加速，慢性病人數(shù)逐漸增加，發(fā)病率也在不斷上升。慢性病的種類較多，它的治療復(fù)雜、耗時(shí)長，因長期治療需要負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用也相當(dāng)高，因此給患者帶來了高額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何有效保證慢性病患者的基本醫(yī)療保障，減輕慢性病患者的門診用藥的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，受到了參保職工和社會各界的廣泛關(guān)注。

一、慢性病定義及概況

醫(yī)學(xué)上的慢性病是指身體或心理上發(fā)生器質(zhì)性或非器質(zhì)性病變，需要長期甚至終生靠藥物治療或心理疏導(dǎo)等辦法來治愈或才能獲得好轉(zhuǎn)的疾病。醫(yī)學(xué)上的慢性病種類可達(dá)上千種。而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)上的慢性病是指屬于醫(yī)學(xué)上病種范圍內(nèi)的，無需住院治療、門診費(fèi)用較高的，但因病情需要長期服藥物或靜脈輸液治療的、承德市政府文件規(guī)定的可以享門診補(bǔ)助的慢性病病種范圍內(nèi)的疾病病種。特點(diǎn)具有病期長，無需住院，而且病情遷延不愈，費(fèi)用高，缺乏確切的傳染性。

隨著老齡化的加速和生活環(huán)境、方式的變化使我國慢病患病率不斷上升，醫(yī)療費(fèi)用也隨之大幅度增長。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，我國慢性病目前已達(dá)到3億，其中患有慢性病的老年人是1.5億，占老年人總數(shù)的65%，60歲以上老人慢性病的發(fā)率為53.9%。與發(fā)達(dá)國家相比較，我國在慢病管理領(lǐng)域的探索較晚，但基于我國慢病嚴(yán)峻形勢，整體發(fā)展較發(fā)達(dá)國家更快。據(jù)了解，慢性病致死幾率已占到我國因病死亡人數(shù)的80%多，為有效防治慢病，近年來，我國在這方面加大了相當(dāng)?shù)赝度牒椭С帧?/p>

二、承德市慢性病運(yùn)行現(xiàn)狀

為減輕城鎮(zhèn)參保職工患慢性病長期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平， 2001年承德市人民政府關(guān)于印發(fā)《承德市市本級基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種和門診慢性病種的管理辦法》的通知（承市政[2001]213號），經(jīng)過這幾年的穩(wěn)步運(yùn)行，有效保證了慢性病患者的基本醫(yī)療保障，方便了患者就醫(yī)，減輕了慢性病患者的門診用藥的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，受到了參保職工和社會各界的廣泛關(guān)注。

（一）門診慢性病種（17種）

1.病種范圍。腦血管病后遺癥;心絞痛、心肌梗塞;慢性活動性肝炎、肝炎后肝硬化;高血壓引起的心、腦、腎、眼之一病變者;糖尿病引起的心、腦、腎、眼底視網(wǎng)膜之一病變者;再生障礙性貧血;甲亢;震顫麻痹;慢性肺原性心臟病;支氣管哮喘;慢性心功能不全;股骨頭壞死;骨髓纖維化;脊髓空洞;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;甲狀腺功能減退;系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

2.待遇標(biāo)準(zhǔn)。參保人員所患門診慢性病種被認(rèn)定后，根據(jù)享受慢性病待遇的定額補(bǔ)助辦法，按照不同病種實(shí)行不同的定額補(bǔ)助，補(bǔ)助金額為500-1000元。

（二）認(rèn)定與管理

1.慢性病認(rèn)定與管理。

（1）申報(bào)認(rèn)定與程序。門診慢性病的申報(bào)時(shí)間為每個(gè)偶數(shù)年度的7月1日至31日。參保人持《門診慢性病種審批表》到就診醫(yī)院找主治醫(yī)生填表審核后，持相關(guān)疾病診斷資料連同申報(bào)人員本人有效身份證復(fù)印件，由參保單位統(tǒng)一申報(bào)到醫(yī)療保險(xiǎn)行政機(jī)構(gòu);由醫(yī)療保險(xiǎn)行政機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織體檢;召開專家鑒定會進(jìn)行評審，申報(bào)材料及體檢結(jié)果經(jīng)專家評審后，評審結(jié)果在12月向社會公布（公示），評審?fù)ㄟ^的次年開始享受定額待遇。

（2）待遇享受與管理。門診慢性病種實(shí)行定額補(bǔ)助管理，參保人員所患門診慢性病種被認(rèn)定后，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)疾病不同實(shí)行不同的定額補(bǔ)助，社保卡開設(shè)慢性病帳戶，每年的一季度末一次性將慢性病補(bǔ)助充值到慢性病帳戶。參保人被認(rèn)定患門診慢性病種中的兩種或兩種以上的，按其中定額最高的一種病種定額補(bǔ)助。慢性病參保人任選一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可直接在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)劃卡結(jié)算。需要變更定點(diǎn)的，由本人提出申請，直接到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

（三）待遇享受情況

自2001年門診慢性病補(bǔ)助政策實(shí)施以來，根據(jù)享受慢性病待遇的定額補(bǔ)助辦法，按照不同病種實(shí)行不同的定額補(bǔ)助原則，及時(shí)落實(shí)待遇，確保了?？顚Ｓ?。市本級2019年享受慢性病待遇23001人補(bǔ)助金額1128.68元，累計(jì)補(bǔ)助金額9600余萬元，認(rèn)定人數(shù)占比10%;2019年度全市享受慢性病待遇45139人，認(rèn)定人數(shù)占數(shù)8.6%。

三、存在的問題

（一）評審時(shí)間不合理。目前，我市是門診慢性病評定的時(shí)間為每兩年評一次，即每個(gè)偶數(shù)年度的7月1日至31日。而有一些慢性病患者當(dāng)年不能申報(bào)，還需等待一年的時(shí)間才能申報(bào)鑒定，這個(gè)時(shí)間對于患者評審是有點(diǎn)不太合理。

（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)偏低。2001年12月出臺慢性病政策，待遇標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助為500-1000元。于2009年完善政策擴(kuò)大門診慢性病種范圍，在原有的15個(gè)病種的基礎(chǔ)上又增加了2個(gè)病種。但是至目前已運(yùn)行十多年近20年了，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)仍然是500元到1000元。據(jù)了解一位糖尿病患者，包括打胰島素和吃藥一個(gè)月待300-400左右，一年待3000-5000元左右，同時(shí)這位患者還患有另一種肝硬化病種，一年吃藥也待達(dá)4000-5000元，共計(jì)一年達(dá)1萬元左右的藥費(fèi)。但補(bǔ)助兩種病種按最高的一種補(bǔ)助是800元，對于目前不斷增長的醫(yī)療費(fèi)用，待遇水平有點(diǎn)偏低，不能有效的滿足慢性病患者的醫(yī)療需求。

（三）支付方式不合理。我市慢性病補(bǔ)助方式是定額補(bǔ)助，有的慢性病患者隨著不斷的治療，逐漸好轉(zhuǎn)，因此，導(dǎo)致有的患者補(bǔ)助的金額逐年滾動余額較多，有的患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠用。甚至還有一些慢性病本來可以通過門診來進(jìn)行治療，但為了能夠報(bào)銷選擇了住院進(jìn)行治療，造成了嚴(yán)重的資源浪費(fèi)現(xiàn)象。

（四）監(jiān)督方式不完善。目前，對于慢性病患者管理缺乏完善監(jiān)管機(jī)制，仍存在醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象。有的慢性病患者經(jīng)多年的治療有治愈的而帳戶滾動余額較多的。由于人們生活越來越好，對醫(yī)療需求高度重視，一病就去住院治療，也從而造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)現(xiàn)象。

四、建議及對策

（一）合理調(diào)整評審時(shí)間。為了能使慢性病患者及時(shí)享用待遇，建議根據(jù)慢性病患者的需求，每年度進(jìn)行一次鑒定評審，這樣，慢性病患者不用再等待一年的時(shí)間才能持相關(guān)材料去鑒定，更好地方便參保人。

（二）適當(dāng)提高待遇標(biāo)準(zhǔn)。這幾年，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，物價(jià)、醫(yī)療費(fèi)用快速增長，如一糖尿病患者，一年藥物費(fèi)用達(dá) ? 元。而我慢性病補(bǔ)助仍停留在500-1000元補(bǔ)助范圍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能夠滿足患者的需求。建議完善政策，適當(dāng)提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)了解，市哈爾濱補(bǔ)助年度是最高達(dá)2400元，大連市年度補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1000元到5000元。雞西市單病種一年度補(bǔ)助是600元到3200元;多病種是每增加一種慢性病種，每年度增加600元，增加額度每年不超過1800元。

（三）探索納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷。慢性病具有其他特殊性，不用住院，長期門診或吃藥，次數(shù)較多，建議將慢性病納入門診統(tǒng)籌，按比例進(jìn)行報(bào)銷。這樣，也避免了病情好轉(zhuǎn)的患者定額補(bǔ)助滾動的沉淀金額，而嚴(yán)重患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠現(xiàn)象，更好地發(fā)揮基金使用效果。目前，大多數(shù)地區(qū)將慢性病已納入到門診統(tǒng)籌按比例進(jìn)行報(bào)銷。可以借鑒其他省市先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，探索我市可適行的門診統(tǒng)籌政策。

（四）完善監(jiān)督機(jī)制，確?；鸷侠砘褂?。建議完善慢性病管理體制，建立科學(xué)、合理的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，借助于網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好慢性病患者的管理，通過數(shù)據(jù)定期分析患者用藥情況，及時(shí)將慢性病患者治愈的退出慢性病群體，確保?？顚Ｓ?，醫(yī)?；鹬С龅暮侠?。（作者單位：承德市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理結(jié)算中心）

《承德市市本級基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種和門診慢性病種的管理辦法》的通知（承市政[2001]213號） 。