劉芳，蘇暉

（南方科技大學醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

0 引言

上消化道穿孔是胃腸道常見的急腹癥之一，多發(fā)生在患者存在胃、十二指腸潰瘍病史的條件下，少數(shù)在誤服強酸、堿或異物所致，導致胃十二指腸腔與腹腔形成異常溝通通道，使消化腔內(nèi)容物流入腹腔引起急性急性腹膜炎改變，嚴重者致休克或死亡，及時診斷治療體現(xiàn)尤為重要，不僅可以提高患者治愈率減少不必要并發(fā)癥發(fā)生[1]。

1 資料和方法

1.1 一般資料。選取2018 年1 月至2019 年3 月，通過我科室急診超聲邁瑞或阿波羅400/500 超聲儀器，常規(guī)探頭C1-5及淺表C12-5 相結(jié)合，臨床診斷急腹癥患者，在我院超聲科診斷提示的10 例患者資料，均經(jīng)腹部立位X 線檢查，最終手術(shù)證實的病例分析。

1.2 方法。超聲檢查方法：懷疑上消化道穿孔，順序從胃賁門至十二指腸球部有序連續(xù)掃查，觀察胃壁有無增厚、層次結(jié)構(gòu)及連續(xù)性，對有氣體干擾患者通過改變體位，排除干擾，再者可以利用胃內(nèi)儲留物，顯示胃壁情況，有無胃壁連續(xù)中斷，有無異常強回聲或低回聲穿透胃壁，周圍有無積液，有無肝前或腸間積氣。X 線檢查方法：患者常規(guī)站立位或坐立位行腹透、腹部平片掃描，部分患者取仰臥位腹部平片掃描，檢查膈下是否出現(xiàn)游離氣體。

1.3 觀察診斷指標。上消化道穿孔多見于胃竇部及十二指腸球部，①穿孔處胃壁增厚、蠕動減弱，遠端胃壁運動增強、可以胃內(nèi)容物反復翻滾現(xiàn)象，見圖1；②增厚處胃壁局部連續(xù)中斷，可見低回聲或高回聲帶貫穿整個胃壁，較大的穿孔可顯示胃內(nèi)容物通過穿孔流入腹腔的液體涌出現(xiàn)象，見圖2；③該處胃壁麻痹，運動減弱，見圖3；④周圍積液隨時間增多、透聲差，見圖4；⑤較大穿孔，可顯示肝前或膈頂可見游離氣體，較小穿孔可顯示穿孔處周圍間隙少量散在少量氣體影，見圖5。

1.4 統(tǒng)計學處理。SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件處理分析數(shù)據(jù)指標，用百分比表示計數(shù)資料，χ 2 檢驗；0.05 為界點，以P＜0.05表示數(shù)據(jù)存在差異性。

2 觀察結(jié)果與分析

2.1 超聲診斷9 例，手術(shù)符合率90%；X 線診斷7 例，手術(shù)符合率70%，對兩組患者的符合率比較，超聲稍高于X 線檢查，但無統(tǒng)計學差異性（χ2=1.250，P=0.264＞0.05）。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

2.2 超聲1 例漏診因為對患者膈下游離氣體認識不夠，超聲切面未打全胃壁整體全貌，胃壁病變結(jié)構(gòu)與正常結(jié)構(gòu)認識不到位，患者病史詢問不到位。X 線漏診3 例因患者胃壁穿孔不大，腹腔游離氣體少，特別膈下顯示不明顯，較小或較厚的層厚容易漏診。

3 討論

隨著當代社會節(jié)奏增快，人們生活不規(guī)律，潰瘍性病變及穿孔發(fā)生機率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，而穿孔性急腹癥的發(fā)病迅速、進展快； 患者表現(xiàn)多呈急性面容，以突發(fā)上腹及劍突下突然激烈疼痛，常伴冷汗、四肢冰冷、血壓降低、心慌、惡心嘔吐，腹肌緊張，呈現(xiàn)板狀腹，部分嚴重可出現(xiàn)敗血癥、休克，甚至死亡。因此進行快速及時有效治療具有重要意義，術(shù)前明確診斷為手術(shù)爭取充足時間[2]。

X 線檢查為上消化道穿孔最主要檢查方式之一，因操作簡單、費用較低，在臨床應用較廣泛。X 線檢查中要求患者立位檢查，在膈下尋找游離氣體，典型消化道穿孔的腹部立位平片征象為膈下新月形氣體征象。本次研究中X 線檢查手術(shù)符合率較超聲低，考慮原因為，穿孔部位較小、穿孔部位周邊炎癥粘連、穿孔部位被食物殘渣堵住而氣體液體滲出較少，使氣體不能進入膈下、肝前間隙，造成腹部平片出現(xiàn)假陰性情況，進而出現(xiàn)漏診；同時若發(fā)病時間短腹腔內(nèi)游離氣體較少，或十二指腸及胃部后壁穿孔，胃腸道內(nèi)氣體液體進入小網(wǎng)膜腔內(nèi)，在X 線檢查時都會看不見游離氣體，出現(xiàn)漏診、誤診情況；穿孔面積小，未能及時接受診斷治療時，少量外泄氣體會被機體吸收，使外泄的氣體不能支持X 線檢查，因此可能引發(fā)漏診情況，錯失最佳治療時間，因此對于臨床疑似病例需要尋找其他診斷方式進行輔助診斷治療[3-5]。

超聲診斷上消化道穿孔標準主要位置，多見于胃竇部及十二指腸球部；直接征象：一是穿孔部位，層次清晰，胃壁增厚，粘膜連續(xù)中斷，并可見強回聲附著；二是增厚處胃壁局部連續(xù)中斷，可見低回聲或高回聲帶貫穿整個胃壁，較大的穿孔可顯示胃內(nèi)容物通過穿孔流入腹腔的液體涌出現(xiàn)象；間接征象：一是穿孔處胃壁增厚、蠕動減弱，遠端胃壁運動增強、可以胃內(nèi)容物反復翻滾現(xiàn)象；二是該處胃壁麻痹，運動減弱；三是周圍積液隨時間增多、透聲差；四是較大穿孔，表現(xiàn)為穿孔處水腫增厚，回聲減低，胃腸腔內(nèi)見回聲內(nèi)外貫通，并見液體、氣體從腹腔內(nèi)流出，見“通道征”、“漏斗征”影像，可顯示肝前或膈頂可見游離氣體，較小穿孔可顯示穿孔處周圍間隙少量散在少量氣體影。但超聲對大量腹腔游離氣體或氣腹的上消化道穿孔及下消化道穿孔在一定局限性，即當患者病情多樣性則會對超聲檢查帶來一定影響，如患者腹部肥胖硬性胃及十二指腸顯影，若胃腸道內(nèi)容物雜亂回聲且氣體較多則干擾腸管氣體與腹腔氣體的鑒別，若穿孔點被食糜堵住則孔眼流出的氣體液體內(nèi)容物減少，胃腸蠕動能力下降發(fā)生麻痹使胃腸道積氣能夠在超聲檢查時減少陽性征象，若患者伴有闌尾炎、急性膽囊炎等疾病也可引發(fā)誤診或漏診。超聲不但對較大或較小穿孔特別是對上消化道穿孔部位有一個好的提示指導意義，并且減少患者過多的放射線攝入量。特別是左側(cè)腹及結(jié)腸氣體干擾或腹腔大量積氣的患者顯示差，只能輔助提供腹腔積液及大致病變地方，對病原尋找存在困難，這時X 線有它的優(yōu)勢，總之超聲在診斷上消化道穿孔方面診斷為有效方法，值得臨床廣泛采用[6-8]。

綜上所述，在急腹癥上消化道穿孔診斷中，實施超聲診斷可提升診斷符合率、降低漏診率，但單純以超聲診斷仍具有局限性，因此建議對疑似病例實施超聲結(jié)合X 線診斷，以提升診斷效果，避免病情延誤影響患者生命安全。