劉艷蕓

（北京市健宮醫(yī)院 麻醉科，北京 100054）

0 引言

目前，我國(guó)人口老齡化嚴(yán)重，老年人免疫力下降，存在身體各臟器功能不斷減退，同時(shí)接受手術(shù)治療的老年人逐年增加，其手術(shù)耐受力和精神狀態(tài)均較差，屬于手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的特殊患者群體，在術(shù)后容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的情況[1]。有研究指出[2]，在老年患者手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，是導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能降低的關(guān)鍵原因之一。右美托咪定是α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感的作用，因此可能對(duì)患者術(shù)后的認(rèn)知功能障礙具有改善作用[3]。鑒于此類研究在老年人中的報(bào)道較少，因此我們?cè)O(shè)計(jì)的研究旨在探討老年骨科手術(shù)患者使用右美托咪定復(fù)合全麻對(duì)術(shù)后恢復(fù)及早期認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2019 年1 月至2019 年12 月在我院骨科的80 例老年患者作為本次研究對(duì)象，ASA I-III 級(jí)，年齡65-80 歲，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)15 例，股骨頭置換手術(shù)30 例，股骨粗隆間髓內(nèi)釘固定術(shù)35 例。術(shù)前1-2 d，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和篩選。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病與臟器衰竭患者；②合并精神障礙疾病患者；③酗酒、藥物依賴；④長(zhǎng)期使用麻醉鎮(zhèn)痛藥、催眠藥、抗抑郁藥的；④依從性較差，無(wú)法積極配合研究者；⑤過(guò)敏體質(zhì)；⑥簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分＜23。

1.2 方法。所有患者隨機(jī)分為兩組，右美托咪定組（n=40）和對(duì)照組（n=40）。入室后進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)及開(kāi)放外周靜脈通路，面罩吸氧，給氧去氮5 min，麻醉誘導(dǎo)靜脈給予丙泊酚1-1.5 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.3μg/kg 與羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，期間對(duì)患者的生命體征進(jìn)行觀察，直至患者睫毛反應(yīng)消失且無(wú)自主呼吸，BIS 降至60 以下，給予氣管插管。按事先安排好的隨機(jī)號(hào)入組，由專人負(fù)責(zé)藥物配制，將右美托咪定200μg+0.9%生理鹽水稀釋為50 mL，配置濃度為4μg/mL。右美托咪定組采用右美托咪定0.5μg/kg；對(duì)照組用0.9%生理鹽水。將按體重抽取的藥物給實(shí)施試驗(yàn)醫(yī)生，30 min 內(nèi)靜脈泵入?；颊叩姆纸M和藥物的配制由專人負(fù)責(zé)，患者和實(shí)施試驗(yàn)的醫(yī)生均不知道試驗(yàn)對(duì)象為哪一組。兩組患者術(shù)中維持泵注丙泊酚與瑞芬太尼，按需給予肌松藥，并調(diào)整其劑量以維持患者的BIS 在40-60 之間，同時(shí)根據(jù)需要給予血管活性藥物以維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)（平均動(dòng)脈壓60-80 mmHg），手術(shù)結(jié)束時(shí)停止所有麻醉藥物的泵入。兩組患者在術(shù)后均采用舒芬太尼和羥考酮進(jìn)行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛（舒芬太尼50μg+氫考酮30 mg+0.9%生理鹽水配置至200 mL 背景量3 mL/h PCA2 mL 間隔時(shí)間20 min）。

1.3 觀察指標(biāo)。比較兩組患者麻醉結(jié)束后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、及Alderete 評(píng)分≥9 分時(shí)間；比較兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、3 d、5 d MMSE（簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表）評(píng)分情況。MMSE 包含語(yǔ)言，視空間，時(shí)間定向力，地點(diǎn)定向力，即刻記憶，注意力，計(jì)算力， 延遲記憶等七個(gè)方面的測(cè)試。該量表簡(jiǎn)單易行，測(cè)量耗時(shí)短，是目前臨床上使用最廣泛的認(rèn)知篩查量表之一[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況和圍術(shù)期指標(biāo)

患者特點(diǎn) 對(duì)照組 右美托咪定組 P年齡 68.47±3.3 69.12±4.4 ＞0.05 BMI 23.5±0.8 22.6±1.2 ＞0.05性別（男/女） 21/19 23/17 ＞0.05教育（年） 8.1±1.6 8.2±1.5 ＞0.05 ASA（I/II/III） 7/30/3 9/28/2 ＞0.05手術(shù)時(shí)間（min） 90.9±9.6 96.7±10 ＞0.05失血量（mL） 300±50 290±60 ＞0.05

2.2 兩組患者的術(shù)后情況對(duì)比。與對(duì)照組相比，右美托咪定組在自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間及Alderete 評(píng)分方面，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)前1 d 的MMSE 評(píng)分情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），右美托咪定組患者的MMSE 評(píng)分在術(shù)后1 d、3 d、5 d 顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

組別 例數(shù) 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間 睜眼時(shí)間 術(shù)后拔管時(shí)間 Alderete 評(píng)分≥9 分時(shí)間右美托咪定組 40 9.12±5.24 23.03±10.21 24.22±12.24 30.31±20.22對(duì)照組 40 10.34±5.25 24.34±11.32 26.23±11.24 34.84±18.54 t - 1.040 0.543 0.764 1.067 P - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 兩組患者手術(shù)前后MMSE 評(píng)分

表3 兩組患者手術(shù)前后MMSE 評(píng)分

組別 例數(shù) 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d右美托咪定組 40 28.42±3.54 26.63±3.21 27.32±2.92 28.41±2.21對(duì)照組 40 28.44±3.26 21.61±6.51 23.23±3.24 25.24±4.54 t - 0.026 4.374 5.930 3.970 P - ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙屬于輕度神經(jīng)認(rèn)知功能障礙，多呈短暫持續(xù)狀態(tài)，也可出現(xiàn)永久性認(rèn)知功能障礙，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體生理功能下降，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能降低更為顯著，對(duì)各種創(chuàng)傷應(yīng)激的承受能力降低，容易誘發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙。其臨床表現(xiàn)為術(shù)后記憶力、注意力的下降，嚴(yán)重者有神志淡漠、精神錯(cuò)亂等人格改變，可影響疾病的恢復(fù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、加重患者及家屬的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。因此，積極防治術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，對(duì)全身麻醉患者具有重要的意義。

右美托咪定是α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感的作用。本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)右美托咪定0.5 μg/kg 注入，患者可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果，減少了麻醉藥用量（數(shù)據(jù)未列出），它的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛雙重作用，可抑制中樞神經(jīng)的交感興奮性，降低因拔管引起的交感反應(yīng)及手術(shù)應(yīng)激，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，降低全身代謝的同時(shí)可以降低腦氧代謝 。有研究指出，右美托咪定對(duì)神經(jīng)組織和神經(jīng)細(xì)胞具有保護(hù)作用，可調(diào)節(jié)神經(jīng)保護(hù)因子和損傷因子的生成，對(duì)保護(hù)神經(jīng)認(rèn)知功能發(fā)揮積極作用[5-7]。右美托咪定組患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

經(jīng)研究顯示，老年骨科手術(shù)患者使用右美托咪定復(fù)合全麻不影響患者的術(shù)后恢復(fù)，且還可促進(jìn)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的恢復(fù)。