黃獻珍，謝周華，林艷榮

（南寧市第四人民醫(yī)院 結(jié)核科，廣西 南寧 530023）

0 引言

膿腫分枝桿菌是一種不產(chǎn)色素的快速生長的非結(jié)核分枝桿菌（NTM），在美國，是引起非結(jié)核分枝桿菌肺病的第三種常見病原菌，占快速生長非結(jié)核分枝桿菌肺病的80%[1]，對抗結(jié)核藥物均耐藥。非結(jié)核分枝桿菌菌種鑒定通常不作為醫(yī)院常規(guī)開展的檢驗項目，對它的認識不足，現(xiàn)對南寧市第四人民醫(yī)院收治的膿腫分枝桿菌20 例的臨床特點分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。20 例患者為南寧市第四人民醫(yī)院結(jié)核科2014 年1 月至2018 年12 月住院患者，男12 例，女8 例，年齡42-68 歲。

1.2 NTM 肺病的診斷標準[2]。具有呼吸系統(tǒng)癥狀和（或）全身性癥狀， 經(jīng)胸部影像學檢查發(fā)現(xiàn)空洞性陰影、 多灶性支氣管擴張以及多發(fā)性小結(jié)節(jié)病變等，在確保標本無外源性污染的前提下，符合以下條件之一者可做出 NTM 肺病的診斷：①痰NTM 培養(yǎng)2 次均為同一致病菌。②支氣管灌洗液NTM培養(yǎng)1 次陽性，陽性度2+以上。③經(jīng)支氣管鏡或其他途徑肺活組織檢查（活檢），發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病組織病理學特征性改變（肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性），并且NTM 培養(yǎng)陽性。④活檢發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病組織病理學特征性改變（肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性），并且1 次或1 次以上的痰標本和支氣管沖洗液標本中NTM 培養(yǎng)陽性。入選20 例患者遵循以上診斷標準，不論何種方法發(fā)現(xiàn)，兩次培養(yǎng)出同一菌株，才能明確為非結(jié)核分枝桿菌，而后痰液送檢進一步行菌株鑒定為膿腫分枝桿菌。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)。20 例患者病程3-20 年。20 例患者均有不同程度的咳嗽、咳痰癥狀，4 例合并有間斷咯血癥狀，14 例合并有消瘦、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。院外診斷為肺結(jié)核，曾抗結(jié)核治療8-24 個月，平均17.5 個月，見表1。

2.2 檢驗及檢查。20 例患者痰和/或灌洗液找抗酸桿菌陽性，培養(yǎng)出非結(jié)核分枝桿菌，確保痰液標本無污染的條件下，20例患者痰液采取反向斑點雜交法利用生物素等標記的探針和特異性擴增PCR 產(chǎn)物（靶DNA 序列）雜交行菌種鑒定為膿腫分枝桿菌。

2.3 影像學特點。20 例患者胸部CT 檢查表現(xiàn)統(tǒng)計，見表2。

表1 20 例患者的臨床表現(xiàn)構(gòu)成比（n，%）

表2 20 例患者CT 檢查表現(xiàn)統(tǒng)計（n，%）

2.4 治療。入院后經(jīng)菌種鑒定確診為膿腫分枝桿菌肺病，根據(jù)我國的《非結(jié)核分枝桿菌診斷與治療專家共識》，予頭孢西丁、阿米卡星、克拉霉素治療2-4 周后15 例患者癥狀有所改善，1-2 個月后復查CT 病灶12 例有不同程度吸收好轉(zhuǎn)。隨訪1 年，12 例病灶有不同程度吸收好轉(zhuǎn)，6 例空洞影明顯縮小。

3 討論

非結(jié)核分枝桿菌病近年來呈上升趨勢，而非結(jié)核分枝桿菌肺病是非結(jié)核分枝桿菌病感染中最常見的，主要的菌種有MAC、膿腫分枝桿菌和偶發(fā)分枝桿菌。非結(jié)核分枝桿菌肺病的臨床癥狀和體征與肺結(jié)核極為相似，但病程長，全身中毒癥狀等較肺結(jié)核輕。非結(jié)核分枝桿菌肺病胸部CT 多以胸膜下結(jié)節(jié)影、斑片及小斑片樣實變影、空洞（尤其是薄壁空洞）影、支氣管擴張、樹牙征、磨玻璃影、索條狀影、線狀及纖維條索影、胸膜肥厚粘連等表現(xiàn)，且通常以多形態(tài)病變混雜存在[3-5]。膿腫分枝桿菌是非結(jié)核分枝桿菌中的一種。膿腫分枝桿菌體外藥敏實驗試驗顯示，膿腫分枝桿菌對克拉霉素、阿米卡星和頭孢西丁敏感，對利奈唑胺、替加環(huán)素、亞胺培南和氯法齊明等中度敏感，本組患者10 例，均有明顯的呼吸道癥狀，部分有乏力、發(fā)熱、盜汗、消瘦等較嚴重的結(jié)核中毒癥狀。疾病早期均診斷肺結(jié)核按肺結(jié)核治療。部分患者甚至由于抗結(jié)核效果差，按耐藥結(jié)核治療，病程長，花費貴，但病灶仍逐漸增多，病情逐漸加重。本組20 例患者的胸部CT 表現(xiàn)，有較多的相同相似點，與以往常見非結(jié)核分枝桿菌肺病所見不同的是，本組20 例膿腫分枝桿菌病例CT 表現(xiàn)以彌漫性斑點狀、條索狀陰影、片狀實變影及空洞（干酪厚壁空洞）等多形態(tài)病灶，特別是干酪樣病變合并空洞影比較明顯[6]。均合并不同程度支氣管擴張。經(jīng)行痰液菌種鑒定為膿腫分枝桿菌，予針對膿腫分枝桿菌有效的阿米卡星、頭孢西丁、克拉霉素針對性的治療后15 例患者癥狀均有不同程度緩解，12 例患者肺部病灶有不同程度吸收，改善了患者生活質(zhì)量。由于膿腫分枝桿菌屬于快速生長型非結(jié)核分枝桿菌，其侵襲力較強，所致肺部病變廣泛，病灶多形性，易誤診為肺結(jié)核，然而其對抗結(jié)核藥物天然耐藥，誤診為肺結(jié)核按肺結(jié)核治療效果差，病史長。對于有如上述較明顯的長期反復咳嗽、咳痰的呼吸道癥狀及發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等明顯的結(jié)核中毒癥狀的患者，經(jīng)痰液或者灌洗液培養(yǎng)出的非結(jié)核分枝桿菌感染。如有肺部病灶以彌漫性斑點狀、索條狀陰影、片狀實變影及干酪樣病變及空洞多形態(tài)共存，合并支氣管擴張的肺部病灶特點。反復治療效果差，應盡早要考慮膿腫分枝桿菌的可能，盡早行菌種鑒定，確定是否膿腫分枝桿菌，從而得以早期針對性的治療爭取較好的治療效果，延緩病情的進展，改善病人的生活質(zhì)量。