沈愛宗 張圣雨 陳泳伍 閆方雪 邵蓉

摘 要 目的：為醫(yī)療機構處方點評模式的構建及重點監(jiān)控藥品的監(jiān)管提供參考。 方法：建立中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）多部門協(xié)作的處方點評模式，在藥事管理與藥物治療委員會下設處方管理小組（由分管院長、藥劑科主任、醫(yī)務處處長和藥學、醫(yī)學、護理學及行政管理部門負責人組成），并下設處方點評專家組（負責對處方點評工作提供專業(yè)技術咨詢并負責處方終評）和處方點評工作小組（負責處方初評），依據(jù)《藥品管理法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《反不正當競爭法》等制定我院《藥品購銷和使用監(jiān)督管理辦法》并建立多部門協(xié)作的處方點評管理流程。采用此模式對我院重點監(jiān)控藥品處方進行干預，并考察干預前（2019年6月）、干預后（2019年9月）我院重點監(jiān)控藥品使用率與醫(yī)囑合理性。結果：我院成功建立了多部門協(xié)作處方點評模式。重點監(jiān)控品種銷售金額占藥品總收入的比例由干預前的1.322%下降至干預后的0.735%（P=0.010）;醫(yī)囑不合理率由干預前的46.76%降低至干預后的15.70%（P=0.023），不合理醫(yī)囑主要類型由干預前的用法用量不適宜（18.52%）、適應證不適宜（12.50%）、給藥途徑不適宜（9.26%）轉變?yōu)楦深A后的用法用量不適宜（15.70%），其他醫(yī)囑不合理現(xiàn)象也得到明顯改善。 結論：我院構建的多部門協(xié)作處方點評模式在我院重點監(jiān)控藥品監(jiān)管中的成效顯著，顯著減少了該類藥品臨床不合理使用情況。

關鍵詞 多部門協(xié)作處方點評模式;重點監(jiān)控藥品;藥品管理;實踐

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for the construction of prescription review model in medical institution and key monitored drugs management. METHODS： A multidisciplinary collaborative prescription review mode was established in the First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China （called “our hospital” for short）. The prescription management group （composed of the president in charge， the director of pharmacy department， the director of medical department and the person in charge of pharmacy， medicine， nursing and administrative management） was set up under the Pharmaceutical Affairs Management and Drug Treatment Committee; and then prescription review expert group （be responsible for providing professional technical consultation and final evaluation of prescriptions） and prescription review working group （be responsible for the initial evaluation of prescriptions） were set up. According to the Drug Administration Law， the Law of Licensed Doctors and the Law of Anti-unfair Competition Act and so on， the Measures for the Supervision and Administration of Drug Purchase， Sale and Use in our hospital was formulated. The multi-disciplinary collaborative prescription review procedure was established to intervene key monitored drugs prescriptions. The utilization rate of key monitored varieties and prescription reasonability in our hospital were investigated before （Jun. 2019） and after the intervention （Sept. 2019） by the mode. RESULTS： The multidisciplinary collaborative prescription review mode was established sucessfully. The proportion of key monitored drugs in total drug sales amount decreased from 1.322% before intervention to 0.735% after intervention （P=0.010）. The irrational rate of prescriptions decreased from 46.76% before intervention to 15.70% after intervention （P=0.023）. The main types of irrational prescriptions were inappropriate usage and dosage （18.52%）， inappropriate indications （12.50%）， inappropriate route of administration （9.26%） before intervention changed into inappropriate usage and dosage （15.70%） after intervention; other irrational prescription types had been significantly improved. CONCLUSIONS： The multidisciplinary collaborative prescription review model shows significant effect on key monitored drugs and reduce irrational use of this variety in the clinic significantly.

KEYWORDS? ?Multidisciplinary collaboration prescription review mode; Key monitored drugs; Drug management; Practice

重點監(jiān)控藥品最早由輔助用藥演變而來，我國目前對其定義尚無統(tǒng)一的規(guī)定[1]。一般認為，有助于增加主要治療藥品的作用，或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效、降低其毒副作用的藥品，或有助于預防和治療疾病或機體功能紊亂的藥品，即為輔助用藥[2]。中國醫(yī)院協(xié)會定義輔助用藥為“既非針對病因又非針對癥狀，一般未獲得行業(yè)共識的疾病診療指南推薦的藥物”[3]。重點監(jiān)控藥品沿襲了這些內(nèi)容。

2019年8月，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室發(fā)布了《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）》，要求各醫(yī)療機構需建立重點監(jiān)控合理用藥藥品管理制度，加強目錄內(nèi)藥品臨床應用的全程管理[4-5]。此后，國務院辦公廳在其2019年發(fā)布的《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》[6]中將處方點評作為醫(yī)療質量合理用藥評價指標之一。有資料表明，處方點評對促進臨床合理用藥有一定積極作用[7-9]，但仍存在部分問題，如段露清等[10]對上海市51家醫(yī)院處方點評工作現(xiàn)況調查分析后發(fā)現(xiàn)，處方點評工作對醫(yī)院合理用藥和藥師能力的促進作用得到普遍認同，但對醫(yī)師處方行為的影響并不令人滿意。其主要原因之一就是處方點評缺少有效的多部門干預措施和協(xié)作方法，易造成點評工作流于形式，對提升臨床合理用藥水平的力度不足[11]。為此，中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）探索并建立了以藥學部門為主導，聯(lián)合醫(yī)務處、紀檢監(jiān)察室、人事處、計財處、學科辦、臨床科室、信息中心等多部門共同協(xié)作的處方點評工作模式，并對我院住院患者開具的重點監(jiān)控藥品目錄內(nèi)的藥品處方進行點評及干預，以期為醫(yī)療機構處方點評模式的構建及國家重點監(jiān)控品種的監(jiān)管提供參考。

1 成立處方點評工作組

為保證處方點評結果的專業(yè)性、客觀性，保障相關干預措施能夠有效反饋、落實，成立上下聯(lián)動、多學科參與的處方點評工作組至關重要。

我院在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會（以下簡稱“藥事會”）下設處方管理組，負責本院處方相關管理工作，包括建立處方點評制度和標準，定期開展處方點評，對臨床用藥實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，為規(guī)范臨床用藥提供技術支持等。處方管理組由分管院長任組長，藥劑科主任、醫(yī)務處處長任副組長，成員由醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、臨床護理學、醫(yī)療行政管理等部門負責人組成，秘書分別由藥劑科、醫(yī)務處人員擔任。常設辦事機構于藥劑科。

處方管理組下設處方點評專家組和處方點評工作小組。處方點評專家組由醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療管理等多學科專家組成，負責為處方點評工作提供專業(yè)技術咨詢，并負責處方點評的終評工作;處方點評工作小組由具有較豐富臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識、獲得中級及以上藥學專業(yè)技術職稱且取得任職資格的藥學人員組成，負責處方點評的初評工作。處方點評工作小組根據(jù)本院藥事管理、藥物臨床應用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，對特定藥物或特定醫(yī)師、特定科室和特定疾病藥物的使用情況進行專項處方點評，包括每月使用金額或使用強度排名靠前的抗菌藥物和非抗菌藥物、異常使用藥物、特定醫(yī)師處方、圍手術期預防用抗菌藥物、國家及安徽省重點監(jiān)控藥品監(jiān)控目錄涉及的藥物、血液制品、國家基本藥物、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、輔助治療藥物、激素、涉及超說明書用藥的藥物、腫瘤患者使用的藥物等使用情況。除此之外，還包括異常使用藥物、銷售金額排名前50位的藥品、全醫(yī)囑用藥等。由于本研究重點考察國家重點監(jiān)控藥品的使用情況，針對《關于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》[12]中的20個藥品、《關于印發(fā)安徽省第一批重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》[13]中的22個藥品，結合其在我院的實際使用情況，最終確定了11個藥品納入研究。

2 建立處方點評管理辦法

依據(jù)《藥品管理法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《反不正當競爭法》《中醫(yī)藥法》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《醫(yī)療質量管理辦法》等規(guī)定，結合治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂、衛(wèi)生行業(yè)行風管理等相關文件精神和我院實際情況，制定我院《藥品購銷和使用監(jiān)督管理辦法》（以下簡稱“《辦法》”）。《辦法》要求，醫(yī)院處方管理組每月組織開展處方點評工作，點評對象主要為國家重點監(jiān)控藥品。

3 建立多部門協(xié)作的處方點評管理流程

處方點評工作小組將每月處方點評的初評結果及時通知相關科室（病區(qū)）主任，并要求相關科室（病區(qū)）應在1周內(nèi)對處方點評提出的用藥問題進行書面反饋;處方點評專家組結合處方點評初評結果和相關科室（病區(qū)）反饋意見進行綜合評價，形成終評報告。處方終評結果（包括不合理用藥情況和干預措施建議）先后上報醫(yī)院藥品購銷和使用監(jiān)督管理組審核、上報醫(yī)院相關領導和醫(yī)院藥事會審批后，再報送醫(yī)院紀檢監(jiān)察室、醫(yī)務處、計財處、人事處等相關職能部門進行處理。用藥合理性評價結果將在醫(yī)院行政例會上通報、院內(nèi)網(wǎng)（OA）上公示。我院多部門合作處方點評流程見圖1。

對于處方點評中不合理用藥的處理及各部門的職權，《辦法》中進行了相應規(guī)定：處方點評中第1次出現(xiàn)用藥不合理率≥30%時，醫(yī)院紀檢監(jiān)察室會對涉及藥品的生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)分別給予書面警告和誡勉談話;醫(yī)務處對涉及的亞?？疲ú^(qū)）主任、治療組長、當事醫(yī)師給予書面警告和誡勉談話。處方點評中第2次出現(xiàn)用藥不合理率≥30%時，對涉及的科室將限量使用該藥品（限量至近3個月的月平均使用量的1/3），限量期限不得少于6個月;由醫(yī)務處梳理處罰結果，計財處對相關治療組長、當事醫(yī)師分別扣除1個月行政獎金;分管院長在院行政例會上對亞?？疲ú^(qū)）主任、治療組長、當事醫(yī)師進行通報。處方點評中第3次出現(xiàn)用藥不合理率≥30%時，對涉及科室的該藥品進行“暫停使用”處理，暫停期限不得少于6個月;醫(yī)務處梳理處罰結果，計財處對亞?？疲ú^(qū)）主任分別扣除1個月行政獎金，對治療組長、當事醫(yī)師分別扣除2個月行政獎金;分管院長在院行政例會上對亞?？疲ú^(qū)）主任、治療組長、當事醫(yī)師進行通報。處方點評中同種藥品連續(xù)3次用藥不合理率≥30%時，對涉及的科室取消當年參評先進科室的資格，科主任、亞?？疲ú^(qū)）主任、治療組長、當事醫(yī)師該年度考核不得評為優(yōu)秀;處方點評中2種藥品連續(xù)3次用藥不合理率≥30%時，對當事醫(yī)師推遲1年晉升職稱申報。醫(yī)務處將每月處方終評結果及時通報至相關科室（病區(qū)），相關科室（病區(qū)）應在1周內(nèi)對用藥存在的問題進行書面意見反饋并提出整改措施。處方管理組持續(xù)跟蹤點評科室（病區(qū)）的改進情況，不斷提高合理用藥水平。

4 多部門協(xié)作處方點評管理用于我院重點監(jiān)控藥品的實踐

4.1 資料來源

我院于2019年7-8月開展重點監(jiān)控藥品集中管理。本研究利用我院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）和合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS），根據(jù)我院臨床科室使用重點監(jiān)控藥品用藥金額和數(shù)量排名，抽取2019年6月共216份住院患者病歷作為干預前資料，抽取2019年9月共121份住院患者病歷作為干預后資料。

4.2 制定點評標準并開展處方點評

依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《處方管理辦法》《國家處方集》、藥品說明書、相關指南、專家共識等進行處方點評并制定統(tǒng)一的處方點評標準;嚴格按照藥品說明書規(guī)定的適應證、用法用量及配伍、注意事項、不良反應、藥物相互作用、療程用藥等方面組織開展處方點評工作。

4.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。數(shù)據(jù)以率比較，采用配對樣本t檢驗進行組間比較。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

4.4 結果

4.4.1 干預前后我院重點監(jiān)控藥品銷售金額、構成比及其占藥品總收入比例 干預前、后我院藥品月總收入分別為79 024 781.00、82 300 555.00元，干預后當月藥品總收入較干預前增加了4.30%;但重點監(jiān)控藥品總收入由干預前的1 043 127.11元降低為干預后的584 333.94元，降幅為43.98%;當月重點監(jiān)控藥品收入占藥品總收入的比例由干預前的1.322%下降至干預后的0.735%（P=0.010），詳見表1。

4.4.2 干預前、后我院重點監(jiān)控藥品用藥不合理醫(yī)囑及問題類型 不合理用藥醫(yī)囑占點評醫(yī)囑總數(shù)的比例由干預前的46.76%下降為干預后的15.7%（P=0.023）。干預前，不合理用藥的問題類型包括用法用量不適宜（40例）、用藥適應證不適宜（27例）、給藥途徑不適宜（20例）、溶劑選擇不適宜（8例）、聯(lián)合用藥不適宜（5例）、用藥療程不適宜（1例）;干預后，不合理用藥問題類型僅表現(xiàn)為用法用量不適宜（19例），詳見表2。

5 討論

我院建立了多部門協(xié)作的處方點評管理模式，并以此對重點監(jiān)控藥品進行處方點評與干預，在藥品總收入未下降的情況下，使重點監(jiān)控品種銷售金額較干預前下降了43.98%，其中，重點監(jiān)控藥品銷售金額占藥品總收入的比例由1.32%下降至0.71%。然而，藥品銷售金額的下降并不能直接反映臨床用藥合理性，在關注重點監(jiān)控藥品使用數(shù)量、銷售金額變化的同時要明確藥品的治療作用，關注重點監(jiān)控藥品在臨床應用中存在的各項問題及其改善情況，從而體現(xiàn)多部門協(xié)作處方干預模式的初步管理成效[14] 。

干預前我院重點監(jiān)控藥品不合理用藥問題類型主要集中在適應證不適宜、給藥途徑不適宜、用法用量不適宜等方面。通過多部門協(xié)作的處方點評模式，各部門各司其職，齊抓共管，嚴格落實了一系列干預措施，使不合理醫(yī)囑占比由干預前的46.76%下降至干預后的15.70%，不合理用藥問題顯著改善。然而不足的是，干預后部分醫(yī)囑中仍存在用法用量不適宜問題，接下來我院將納入信息中心、醫(yī)務處等部門共同參與，通過信息化手段進一步規(guī)范醫(yī)囑開具的規(guī)范性。

隨著近年來國家關于重點監(jiān)控藥品的一系列管理政策的出臺，各醫(yī)療機構紛紛加強了對重點監(jiān)控藥品合理使用的干預與管理，但如何尋求有效并被廣泛認可的具體干預模式，很多醫(yī)療機構仍處于探索階段[15]。我院從制定重點藥品監(jiān)控目錄、管理制度、臨床宣教、處方醫(yī)囑點評和多部門干預等管控措施入手，通過開展多學科協(xié)作的處方點評模式并建立相關制度對重點監(jiān)控藥品進行干預，確保處方點評工作的有效性。

處方點評工作需以藥品說明書為基礎，相關治療指南、專家共識等為依據(jù)，同時還要結合實際病歷資料進行動態(tài)的點評，各學科相互監(jiān)督、相互配合，以確保處方干預在合理性上有憑有據(jù)，保證處方點評結果的專業(yè)性。在此工作流程下，完成點評工作往往需要耗費較多的人力與時間成本，后續(xù)需進一步通過信息化軟件的支持，實行重點監(jiān)控藥品使用超常預警與動態(tài)監(jiān)測制度，對不合理用藥中的用法用量、溶劑選擇、用藥療程等均通過信息技術實現(xiàn)快速審核，以期減少人工審核工作量，保證點評工作精準、快速、高效地開展。

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（收稿日期：2020-03-01 修回日期：2020-05-07）

（編輯：劉明偉）