馮藝 石晶

[摘 要] 中國新生兒窒息復(fù)蘇正面臨新的挑戰(zhàn)，為了提高醫(yī)務(wù)人員的窒息復(fù)蘇水平，改善危重新生兒的結(jié)局，我們需要進一步對窒息復(fù)蘇薄弱環(huán)節(jié)進行多種培訓(xùn)，通過現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)平臺、影像技術(shù)不斷提升培訓(xùn)效果。建立完善的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，讓更多的新生兒獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，降低新生兒死亡率、致殘率。

[關(guān)鍵詞] 新生兒窒息;復(fù)蘇;PBL教學(xué);轉(zhuǎn)診

新生兒窒息是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種原因?qū)е滦律鷥涸诔錾鷷r不能建立有效的自主呼吸，從而發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒，嚴重者可導(dǎo)致新生兒死亡或遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。在2004年以前，由窒息和產(chǎn)傷導(dǎo)致的新生兒死亡是我國5歲以下兒童死亡的主要原因之一。2004年我國制定了新生兒復(fù)蘇指南，并對縣級醫(yī)院進行了新生兒復(fù)蘇操作技能培訓(xùn)后，有效提高了醫(yī)務(wù)工作者的復(fù)蘇技能，降低了出生窒息死亡的發(fā)生率，提高了患兒的存活質(zhì)量[1，2]。得益于窒息復(fù)蘇的廣泛推廣，最新的調(diào)查表明，在2011—2013年，由窒息和產(chǎn)傷導(dǎo)致的新生兒死亡已經(jīng)不再是我國新生兒死亡的首要原因，列在前三位的早期新生兒死因分別為早產(chǎn)、產(chǎn)時相關(guān)因素（窒息/產(chǎn)傷）和先天畸形[3]。早產(chǎn)兒由于各臟器發(fā)育不成熟，出生時容易發(fā)生窒息，如果復(fù)蘇方法不當可導(dǎo)致肺和腦損傷;隨著我國二孩政策的放開，產(chǎn)科和兒科醫(yī)務(wù)人員短缺問題更突出，為此國家采取了各種措施大力推進產(chǎn)科和兒科醫(yī)師的培養(yǎng)，對于新入職醫(yī)師如何有效地提高新生兒復(fù)蘇技能，改善新生兒復(fù)蘇效果，這些問題都是目前亟待解決的問題。

一、基層醫(yī)院新生兒窒息復(fù)蘇現(xiàn)狀

在農(nóng)村地區(qū)，我國已經(jīng)建立了村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級及以上醫(yī)院的系統(tǒng)化婦幼衛(wèi)生保健轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，但仍只有56.9%的縣區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)可以提供綜合緊急產(chǎn)科保健，16.1%的鄉(xiāng)級醫(yī)院可以提供基本緊急產(chǎn)科保健[4]。既往的研究表明，基層醫(yī)院對新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的認識及掌握仍存在許多問題，如：醫(yī)院自身缺乏系統(tǒng)性的培訓(xùn)計劃，只依靠個別人員在院外短時間內(nèi)間斷性地參加新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)，無法從根本上解決問題;基層醫(yī)院缺乏配套設(shè)備及相關(guān)教材，仍有應(yīng)用成人復(fù)蘇設(shè)備、采用傳統(tǒng)復(fù)蘇措施、不能正確使用Apgar評分等現(xiàn)象，直接導(dǎo)致復(fù)蘇效果無法得到保證[5，6]。偏遠地區(qū)兒科醫(yī)師對窒息復(fù)蘇技能操作及效果判斷知識掌握率仍低，部分地區(qū)甚至僅不到1/4[7]。據(jù)估計，農(nóng)村貧困地區(qū)新生兒死亡風(fēng)險約是城市的4倍[8]。如何提高基層醫(yī)院窒息復(fù)蘇技能，是新生兒窒息復(fù)蘇面臨的重要挑戰(zhàn)之一。

二、窒息復(fù)蘇新挑戰(zhàn)——早產(chǎn)兒復(fù)蘇

近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展及高危孕產(chǎn)婦管理技術(shù)的進步，無論是城市還是農(nóng)村，越來越多的低孕周、宮內(nèi)窘迫、先天畸形等胎兒出生。尤其是在目前開放“二孩”政策的大背景下，隨著高齡產(chǎn)婦的增多，新生兒出生時存在多種高危因素的可能性越來越大，而早產(chǎn)已逐漸成為導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因，使新生兒窒息復(fù)蘇面臨著新的挑戰(zhàn)——早產(chǎn)兒復(fù)蘇及管理。與足月兒窒息復(fù)蘇不同，早產(chǎn)兒早期復(fù)蘇可能需要更高級的呼吸支持，要求更嚴格的早產(chǎn)兒管理理論及措施。而這些復(fù)蘇技能、理論知識在我國的兒科醫(yī)生，尤其是農(nóng)村地區(qū)的兒科醫(yī)生中仍相當缺乏。

三、應(yīng)對挑戰(zhàn)對策

（一）采用高效的培訓(xùn)方法，增強培訓(xùn)效果

當前醫(yī)療情況下，兒科醫(yī)師嚴重缺乏，提高各級醫(yī)院兒科醫(yī)師新生兒窒息復(fù)蘇能力這一目標主要通過開展各式各樣的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育來實現(xiàn)。由于臨床工作繁重，而兒科醫(yī)師不足，要求我們在一個較短的時間里高效大幅提高技能培訓(xùn)效果，必須尋找一種高效的教學(xué)方法。

PBL（Problem-based Learning，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法）教學(xué)，這種提出于20世紀70年代的基于問題的教學(xué)方法，已成為一種國際上流行的醫(yī)學(xué)教育方法，它將問題與臨床實際相結(jié)合，將縱向的課堂教學(xué)發(fā)展為橫向的臨床實踐學(xué)習(xí)。近年來，PBL教學(xué)在我國醫(yī)學(xué)教育中也得到廣泛的推崇，通過這種基于問題，小組討論的學(xué)習(xí)方法讓更多的醫(yī)學(xué)生在真正走上臨床崗位前能更靈活運用所學(xué)知識解決問題。既往的多項研究均發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)在提高學(xué)習(xí)興趣、臨床分析能力、解決問題能力、促進師生間溝通等方面表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢[9-11 ]。鐘鑫琪等[ 12 ]的研究亦發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下PBL教學(xué)整合模式在新生兒心肺復(fù)蘇培訓(xùn)中也能收到類似效果。

結(jié)合目前新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)所面臨的諸多問題，PBL教學(xué)優(yōu)勢亦非常突出。但是作為更注重實踐操作的新生兒窒息復(fù)蘇，要求在短時間內(nèi)做出正確判斷并采取有效措施。為了提高培訓(xùn)效率，在開展PBL教學(xué)前，要求學(xué)員熟練掌握窒息復(fù)蘇的理論知識，這可以通過開展培訓(xùn)前自學(xué)及1～2節(jié)課堂學(xué)習(xí)來實現(xiàn)。培訓(xùn)前自學(xué)部分放在集中學(xué)習(xí)之前，參加培訓(xùn)的醫(yī)護人員完全可在原單位學(xué)習(xí)，避免耽誤臨床工作及延長培訓(xùn)時間。在課堂學(xué)習(xí)時，帶教老師的主要任務(wù)是解決學(xué)員們在自學(xué)過程中遇到的問題。通過開始PBL教學(xué)實踐前的這部分理論知識的學(xué)習(xí)，學(xué)員們可以對新生兒窒息復(fù)蘇的流程、步驟進行熟悉，避免在操作過程中的慌亂。

傳統(tǒng)的PBL教學(xué)更多地強調(diào)是臨床思維、分析方法及策略，而窒息復(fù)蘇培訓(xùn)還需注重操作執(zhí)行能力及團隊合作精神。為了適應(yīng)這一要求，結(jié)合現(xiàn)今高速發(fā)展的網(wǎng)絡(luò)平臺，我們可以在集中學(xué)習(xí)之前將各窒息復(fù)蘇小組合理分配，亦可以將同一單位經(jīng)常配合完成新生兒窒息復(fù)蘇的醫(yī)護人員分為一組。可以將新生兒窒息復(fù)蘇相關(guān)視頻共享，由指導(dǎo)老師在集中學(xué)習(xí)前在討論組內(nèi)提出問題，而這些問題要求能引出新生兒窒息復(fù)蘇的相關(guān)概念及原理，問題要具有針對性、發(fā)散性，而且要是平常在窒息復(fù)蘇過程中經(jīng)常遇到的，具有很強的實戰(zhàn)性。要求學(xué)員解決問題，查詢資料并提出新的問題。在完成以上集中培訓(xùn)前的熱身學(xué)習(xí)后，相信大部分學(xué)員對于如何正確開展新生兒窒息復(fù)蘇都有了較為全面的認識。

在開展實踐教學(xué)時，為了讓每位學(xué)員都能充分了解自身不足，結(jié)合窒息復(fù)蘇較強的實踐操作性這一特點，我們可以采用將整個教學(xué)過程錄像的方式實現(xiàn)。在操作實踐中，由老師給出病例信息，要求學(xué)員從窒息復(fù)蘇的四個基本問題—足月嗎？羊水有污染嗎？有呼吸嗎？肌張力好嗎？—開始，逐一解決帶教老師給出的各種問題。問題設(shè)計必須是臨床中經(jīng)常遇到的問題，在學(xué)員解決問題的過程中，老師對復(fù)蘇的效果不斷提供反饋，從而完成整個復(fù)蘇過程。結(jié)束操作后，整個復(fù)蘇小組對錄像進行回顧，帶教老師提出意見，指出不足，給出新的問題。通過這種實踐—錄像回顧總結(jié)的改良PBL教學(xué)模式，相信參與者能更全面地掌握窒息復(fù)蘇技能，有效增強培訓(xùn)效果。

（二）建立完善的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，提高新生兒存活率，改善生存質(zhì)量

新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)最早是美國在20世紀50年代成立。此后，隨著圍產(chǎn)保健區(qū)域化概念的提出，促進了高危新生兒轉(zhuǎn)運工作的全面發(fā)展。20世紀80年代后期我國新生兒轉(zhuǎn)運工作開始啟動，并逐漸推廣，近年來，許多地方已開始創(chuàng)建新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)。2009—2013年上海市金山區(qū)危重新生兒轉(zhuǎn)運結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)運危重新生兒病種前2位分別是早產(chǎn)及新生兒窒息，而成功轉(zhuǎn)運對于降低圍生兒和嬰幼兒死亡率具有重要意義[ 13 ]。蔣迎佳等[ 14 ]在2012—2014年區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)建立的研究中也發(fā)現(xiàn)，通過轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)運的248例危重新生兒中，轉(zhuǎn)運成功率高達98.79%，轉(zhuǎn)運新生兒治愈率達93.55%，及時有效地轉(zhuǎn)運可以減少危重兒的病死率和傷殘率，是新生兒危重急救醫(yī)療工作的重要組成部分。

提高危重新生兒，尤其是危重早產(chǎn)兒管理技術(shù)是一個長期的過程，不僅需要許多精密的儀器設(shè)備，更需要一個配合默契的醫(yī)護團隊。短期內(nèi)，不論是硬件設(shè)備還是軟件技術(shù)，基層醫(yī)院都很難達到要求。越來越多的研究表明，建立完善的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)是一條快速高效提高新生兒存活率、改善生存質(zhì)量的方法。目前，基層醫(yī)院不具備新生兒長途轉(zhuǎn)運的水平，而家屬面對巨大的轉(zhuǎn)運風(fēng)險及經(jīng)濟負擔(dān)極易選擇放棄治療。為了提高轉(zhuǎn)運成功率，由具有危重新生兒搶救技術(shù)的區(qū)域醫(yī)療中心提供轉(zhuǎn)運服務(wù)是一條可行、相對易于實現(xiàn)的途徑。將轉(zhuǎn)診新生兒結(jié)局向基層醫(yī)院進行反饋，建立有效溝通，提高轉(zhuǎn)診積極性，完善轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，使危重新生兒能及時獲得轉(zhuǎn)運，可以有效提高新生兒存活率，改善其遠期生存質(zhì)量。

中國新生兒窒息復(fù)蘇正面臨新的挑戰(zhàn)，為了提高醫(yī)務(wù)人員對新生兒窒息復(fù)蘇的水平，改善危重新生兒的結(jié)局，我們需要進一步對窒息復(fù)蘇薄弱環(huán)節(jié)進行多種培訓(xùn)，通過現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)平臺、影像技術(shù)不斷提升培訓(xùn)效果;建立完善的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，讓更多的新生兒獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，降低新生兒死亡率、致殘率。

參考文獻

[1]Xu Tao，Wang Hui-shan，Gong Li-min，et al.The Impact of an Intervention Package Promoting Effective Neonatal Resuscitation Training in Rural China[J].Resuscitation，2014（85）：253-259.

[2]顧海紅，俞麗君，張豪，等.持續(xù)新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)對新生兒窒息和病死率的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（9）：1512-1515.

[3]Lu Rui-feng，Li Xiao-hong，Guo Su-fang，et al.Neonatal Mortality in the Urban and Rural China between 1996 and 2013：a Retrospective Study[J].Pediatr Res，2016，79（5）：89-96.

[4]羅榮，金曦，胡文玲，等.我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)產(chǎn)科服務(wù)現(xiàn)狀研究[J].中華醫(yī)院管理，2012，28（8）：584-586.

[5]王寧，王寶生，高科，等.區(qū)縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)效果評估研究[J].中國新生兒科，2013，28（4）：245-248.

[6]黃義夫.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)存在的問題及對策[J].中華臨床醫(yī)師（電子版），2016，10（4）：286.

[7]吳玫，陳大鵬.四川省甘孜藏族自治州兒科醫(yī)師接受新生兒復(fù)蘇技能培訓(xùn)情況分析[J/OL].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)，2016，12（3）：312-316.

[8]WHO.Commission on Information and Accountability for Women's and Children's Health[R].Geneva：WHO，2011.

[9]李紹山，馮兆海，王增亮，等.PB L教學(xué)查房在神經(jīng)外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（25）：15-16.

[10]張軍輝，朱亞楠.分析PBL教學(xué)法在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（18）：15-16.

[11]喬俊英，李凡，趙建間，等.PBL教學(xué)法在兒童重癥監(jiān)護病房住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（3）：9-11.

[12]鐘鑫琪，崔其亮.網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下PB L教學(xué)整合模式在新生兒心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012（5）：7-8.

[13]薛慧娟.上海市金山區(qū)429例危重新生兒轉(zhuǎn)運結(jié)果分析[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，27（10）：633-634.

[14]蔣迎佳，謝成，施紅，等.區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)建立的研究[J].中國婦幼保健，2015（29）：4929-4931.