王麗波 張 蕾 佟 波

小兒腸道重復(fù)畸形是一類(lèi)先天性腸管壁結(jié)構(gòu)重復(fù)疾病的總稱(chēng)，可發(fā)生在小腸、結(jié)腸、直腸的任何部位，但以空腸重復(fù)畸形最為常見(jiàn)[1]。該病臨床癥狀主要表現(xiàn)為腸梗阻、腸套疊、便血、腹膜炎等，由于腸內(nèi)容物積累擴(kuò)張，患者可見(jiàn)反復(fù)嘔血和便血，有貧血表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生腸穿孔，故一旦確診需立即行外科手術(shù)治療[2]。由于其發(fā)病部位、病理形態(tài)、范圍大小等不同，臨床表現(xiàn)差異較大，術(shù)前不易確診，多以出現(xiàn)并發(fā)癥需行急診剖腹探查術(shù)而發(fā)現(xiàn)[3]。因此，尋找快速、便捷的檢查方法以便早期準(zhǔn)確診斷該病，對(duì)于提高治療效果、改善患兒生活質(zhì)量具有重要意義。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)發(fā)展及超聲工作者的深入研究，超聲檢查被越來(lái)越多的用于各種腸道疾病的臨床診斷，并表現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性[4-5]。本研究以病理學(xué)結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)價(jià)超聲檢查在小兒腸道重復(fù)畸形的診斷及鑒別診斷價(jià)值，旨在為提高該病的診斷準(zhǔn)確性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取遼寧省盤(pán)錦市中心醫(yī)院2017年1月至2019年3月收治的并經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的41例腸道重復(fù)畸形患兒為研究對(duì)象，其中男24例，女17例；年齡5 d～10歲，平均(4.93±1.87)歲；病程1 d～6年，平均(2.34±1.02)年；就診原因：消化道出血16例，腸梗阻癥狀14例，惡心嘔吐6例，腹部包塊3例，腹部常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)2例。所有患者均可耐受鎮(zhèn)靜劑，具有手術(shù)指征，術(shù)前均行腹部超聲檢查，且病例資料完整。所有患兒均行剖腹探查術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行診治。

1.2 方法 分析患兒病理特征，并以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，統(tǒng)計(jì)超聲檢查診斷不同類(lèi)型、不同發(fā)病部位腸道重復(fù)畸形患兒的準(zhǔn)確性，并分析其超聲圖像特點(diǎn)。

1.2.1 超聲檢查方法 采用東芝Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀及脫機(jī)分析軟件，凸陣探頭，檢查頻率5 MHz及14 MHz。檢查前禁食8 h，使患兒處于安靜狀態(tài)，如哭鬧可予10%水合氯醛0.5～0.7 mL/kg口服催眠；胃腸道氣體干擾較重者，可行灌腸后檢查?；純喝⊙雠P位，首先在腹部進(jìn)行常規(guī)超聲大范圍掃查，確定病灶在腸道上的位置并測(cè)量其大小；更換為高頻探頭探查病灶，確定有無(wú)囊性包塊及腸管類(lèi)似結(jié)構(gòu)，病灶形狀、內(nèi)部回聲和蠕動(dòng)情況；進(jìn)一步探查病灶囊壁位置，并確認(rèn)腸管類(lèi)似結(jié)構(gòu)與正常腸管之間的關(guān)系，是否存在蠕動(dòng)、滲出情況，仔細(xì)觀察病灶臨近的腸管是否存在增厚、黏連、穿孔或扭轉(zhuǎn)。在高頻超聲檢查過(guò)程中還需要探查患者腸梗阻、腸系膜和網(wǎng)膜回聲情況，了解是否存在回聲增強(qiáng)和腹腔積液情況。最后通過(guò)彩色多普勒超聲觀察病灶及周?chē)髑闆r，速度設(shè)為0.01～0.10 m/s，在此過(guò)程中調(diào)節(jié)增益，仔細(xì)了解患者腸系膜和腸管壁的血流特點(diǎn)。

1.2.2 圖像分析 所有數(shù)據(jù)均統(tǒng)一保存于醫(yī)院超聲檢查影像系統(tǒng)中，并由兩名以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師進(jìn)行盲法閱片，意見(jiàn)不同時(shí)經(jīng)討論后達(dá)成一致。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果 41例腸道重復(fù)畸形患兒病灶大?。?.5 cm×1.0 cm～18 cm×12 cm；重復(fù)部位：十二指腸1例(2.44%)，空腸4例(9.76%)，回腸24例(58.54%)，回盲部10例(24.39%)，結(jié)直腸2例(4.88%)；病變形態(tài)：囊腫型[腸壁外28例(68.29%)，腸內(nèi)6例(14.63%)]34例(82.93%)，管狀型7例(17.07%)；繼發(fā)改變：腸套疊8例(19.51%)，腸梗阻7例(17.07%)，感染6例(14.63%)，腸扭轉(zhuǎn)5例(12.19%)，腸壞死1例(2.44%)，腸穿孔3例(7.32%)。

2.2 超聲診斷結(jié)果 超聲診斷正確35例(85.37%)，其中囊腫型診斷正確29例(腸壁外27例，腸內(nèi)2例)，管狀型診斷正確6例。超聲誤診4例，1例腸壁外囊腫型和1例管狀型誤診為闌尾炎2例，2例腸內(nèi)囊腫型誤診為梅克爾憩室和畸胎瘤出血各1例。超聲診斷漏診2例，2例腸內(nèi)囊腫型均因病變較小、位置不易探查造成漏診。

2.3 超聲表現(xiàn) 41例患兒病理類(lèi)型分為腸內(nèi)囊腫型、腸壁外囊腫型和管狀型，超聲表現(xiàn)按其形態(tài)也分為囊腫型和管狀型。見(jiàn)表1。

表1 囊腫型和管狀型小兒腸道重復(fù)畸形超聲表現(xiàn)

3 討論

小兒腸道重復(fù)畸形多為單發(fā)，少數(shù)患者同時(shí)存在2處以上重復(fù)畸形，臨床分型包括囊腫型和管狀型兩個(gè)大類(lèi)，而囊腫型又可分為腸內(nèi)囊腫型和腸壁外囊腫型[6]。本研究發(fā)現(xiàn)41例腸道重復(fù)畸形病例中，小兒腸道重復(fù)畸形病變范圍差異較大，病變主要位于小腸，尤其是回腸，病變形態(tài)以囊腫型為主，以腸壁外囊腫型多見(jiàn)，且常伴有并發(fā)癥。

腸道重復(fù)畸形在小兒為良性疾患，但至成年期可發(fā)生惡變，應(yīng)予以重視。本病因病理解剖及病理特點(diǎn)、病變部位、范圍大小、有無(wú)并發(fā)癥等復(fù)雜原因，臨床癥狀變異較大，患兒多因血便、腹痛、腸梗阻及腹部包塊等急腹癥狀就診，也可無(wú)癥狀，僅在胎兒期檢查及腹部常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)[7]。目前，該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能如下[8-9]：①胚胎期腸管腔化過(guò)程異常，形成與消化道并行的囊腫狀空腔；②胚胎發(fā)育過(guò)程中，中胚層和內(nèi)胚層發(fā)育異常所致；③胚胎早期消化道常有憩室外袋，正常發(fā)育時(shí)外袋逐漸退化消失，如有殘留則可形成該病。小兒腸道重復(fù)畸形目前治療多以腹腔鏡手術(shù)為主，雖然各類(lèi)型病變的手術(shù)方式相近，但亦存在差異，如腸壁外囊腫型重復(fù)畸形因具有單獨(dú)的系膜和獨(dú)立的血管支，僅需切除重復(fù)畸形的腸管，而腸內(nèi)囊腫型因與附著血管享有共同的血管支，為了徹底切除病變、防止復(fù)發(fā)，需連同其周邊具有共同血管支的正常腸管一并切除。因此，術(shù)前明確腸管重復(fù)畸形的類(lèi)型、病變范圍、與周?chē)徑c管的關(guān)系等情況對(duì)于手術(shù)治療具有重要的指導(dǎo)意義。

本病有多種影像學(xué)檢查方法，普通平片檢查無(wú)明顯特異性、診斷正確率低；CT檢查診斷正確率高、漏診率低，但具有輻射性，不適合作為篩查手段。超聲檢查作為一種無(wú)創(chuàng)、便捷、重復(fù)性好、價(jià)格便宜的檢查方法，是臨床診斷該病的首選方式，且隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，尤其是高頻超聲探頭的應(yīng)用，超聲檢查不僅能夠詳盡、細(xì)微的觀察腸管壁的結(jié)構(gòu)、形態(tài)，顯示病變的腸壁結(jié)構(gòu)、位置、大小、邊緣輪廓以及與周邊腸管及系膜的關(guān)系[10]，還可通過(guò)彩色多普勒超聲了解病變腸壁部位的血供情況[11]，在小兒腸道畸形診斷中表現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性。

本研究中，41例腸道重復(fù)畸形病例，超聲正確診斷35例，誤診4例，漏診2例，診斷正確率為85.37%，誤診率為9.76%，漏診率為4.88%。提示超聲在小兒腸道重復(fù)畸形診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。但因本病超聲表現(xiàn)多樣，且與某些疾病存在一定相似性，臨床易造成誤診，所以鑒別診斷顯得尤為重要。①與闌尾炎的鑒別：闌尾腔內(nèi)通常可見(jiàn)積膿或糞石嵌頓，部分患者闌尾腔萎癟，膿腫壁厚薄不均且邊緣模糊，通常無(wú)“強(qiáng)-弱-強(qiáng)”回聲表現(xiàn)，內(nèi)部渾濁，部分病例周邊滲出粘連及網(wǎng)膜回聲改變；但偶有難以鑒別現(xiàn)象，此時(shí)可借助常規(guī)檢查尋找闌尾與回盲部的位置關(guān)系圖像加以鑒別。②與梅克爾憩室鑒別[12]：梅克爾憩室一端與腸管相通，一端為盲端，病變主要來(lái)源于對(duì)側(cè)緣，而腸管重復(fù)畸形病變主要來(lái)自系膜緣，腸壁較厚，但超聲有時(shí)難以明確鑒別，需手術(shù)病理進(jìn)行診斷。③與畸胎瘤的鑒別[13]：通常情況下，畸胎瘤和腸道重復(fù)畸形超聲差異大，易于鑒別，但畸胎瘤較小且呈囊性時(shí)，則難以鑒別。此時(shí)應(yīng)通過(guò)超聲分析可疑病灶的位置、與毗鄰的腸管關(guān)系、彩色多普勒超聲血流信號(hào)等方面進(jìn)行鑒別。④與腸系膜囊腫的鑒別[14]：腸系膜囊腫一般體積較大，囊壁薄，光滑，無(wú)“強(qiáng)-弱-強(qiáng)”回聲表現(xiàn)，同時(shí)可見(jiàn)多數(shù)分隔征象，囊壁及纖細(xì)分隔無(wú)血流信號(hào)，而腸管重復(fù)畸形無(wú)分隔特點(diǎn)，易于鑒別。

綜上所述，超聲檢查方法簡(jiǎn)便，無(wú)放射性，圖像清晰，解剖層次分明，在小兒腸道重復(fù)畸形診斷及鑒別中具有特異性強(qiáng)、診斷正確率高、不易漏診和誤診等優(yōu)勢(shì)，可作為該病術(shù)前診斷、術(shù)后隨診復(fù)查的首選方法。