王洪萍 張本紅 方昌煜

宮頸機(jī)能不全是臨床婦科常見病和多發(fā)病，患者大多具有宮頸外傷史或先天性宮頸發(fā)育異常，雖然宮頸機(jī)能不全并不會(huì)對女性的身體健康造成嚴(yán)重影響，但該疾病卻是造成習(xí)慣性晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的一個(gè)主要原因[1]。宮頸機(jī)能不全患者流產(chǎn)特點(diǎn)為流產(chǎn)前無陣痛，僅腰酸及盆腔墜脹感，隨后突然破水流產(chǎn)。由于發(fā)生突然且癥狀不顯著，因此臨床對于育齡期女性一旦確診亟需給予及時(shí)有效的對癥治療[2-3]。經(jīng)腹部和經(jīng)陰道進(jìn)行宮頸環(huán)扎手術(shù)是宮頸機(jī)能不全最有效的常用治療方案，但在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[4]。為進(jìn)一步比較非孕期腹腔鏡與孕期宮頸經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的療效及對預(yù)后的影響，筆者就相關(guān)內(nèi)容盡量了專項(xiàng)臨床觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2018年9月六安市人民醫(yī)院收治的60例宮頸機(jī)能不全患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合宮頸機(jī)能不全臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②無手術(shù)禁忌證，精神狀態(tài)良好，對手術(shù)麻醉具有較好的耐受力；③所有患者均在研究期間正常妊娠且在本院接受產(chǎn)檢和完成分娩；④知情本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能障礙、重要臟器損傷、嚴(yán)重器質(zhì)性或系統(tǒng)性疾病、過敏體質(zhì)、手術(shù)禁忌證、精神類疾病、拒絕接受手術(shù)治療及隨訪失訪患者。按照手術(shù)方式的不同分為A組(非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù))和B組(孕期宮頸經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù))各30例，其中A組患者年齡22～36歲，平均(32.18±3.27)歲，流產(chǎn)次數(shù)(2.31±0.32)次，平均流產(chǎn)孕周(23.22±1.87)周；B組患者年齡24～35歲，平均(32.65±3.14)歲，流產(chǎn)次數(shù)(2.11±0.40)次，平均流產(chǎn)孕周(23.13±1.96)周。兩組患者年齡、流產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)孕周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均擇期行手術(shù)治療，其中A組患者均實(shí)施非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)治療，B組患者均實(shí)施孕期宮頸經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)治療。具體手術(shù)操作如下。

A組：患者月經(jīng)干凈后7 d內(nèi)行手術(shù)治療，術(shù)前排空膀胱，入室后取膀胱截石位，消毒鋪巾后行全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，取直徑0.3 cm子宮探針置入陰道，經(jīng)宮頸到達(dá)宮腔并固定；再分別于臍、下腹兩側(cè)取3個(gè)穿刺點(diǎn)，置入腹腔鏡行手術(shù)操作。利用超聲刀將膀胱腹膜切開，下推膀胱以充分顯露子宮峽部及子宮血管，取宮頸環(huán)扎帶進(jìn)行宮頸環(huán)扎操作，在子宮峽部兩側(cè)、外緣和子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)所圍成的區(qū)域中，由前向后進(jìn)針，經(jīng)部分子宮峽部肌層，由子宮骶骨韌帶與動(dòng)脈間出針，緊縮后環(huán)繞結(jié)扎子宮峽部，取出子宮探針，術(shù)畢。所有患者術(shù)后均給予抗感染及抑制宮縮治療，術(shù)后觀察3～7 d未見異常即可出院。

B組：于患者孕12～18周行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療，術(shù)前排空膀胱，入室后取膀胱截石位，消毒鋪巾后行全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，置入陰道拉鉤充分顯露宮頸及陰道后穹隆，采用絡(luò)合碘進(jìn)行常規(guī)消毒，取聚丙烯環(huán)扎帶由宮頸邊緣2 cm處進(jìn)針行連續(xù)荷包縫扎，縫線走行時(shí)應(yīng)避開血管叢，走形深度應(yīng)達(dá)宮頸肌層2/3但不可穿透宮頸管黏膜，緊縮、打結(jié)后術(shù)畢。

1.3 觀察及評價(jià)指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)并比較兩組手術(shù)成功率及胎膜早破、感染、出血、宮頸撕裂、子宮破裂、膀胱陰道瘺等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。以患者術(shù)后妊娠28周后分娩活嬰視為手術(shù)成功，反之以妊娠28周前流產(chǎn)視為手術(shù)失敗。統(tǒng)計(jì)兩組妊娠結(jié)局及遠(yuǎn)期隨訪情況，包括流產(chǎn)率、胎兒活產(chǎn)率、分娩≥34周及足月分娩率、新生兒轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)發(fā)生率、新生兒出生體質(zhì)量等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者術(shù)中出血量較B組少，住院時(shí)間較B組短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 兩組患者手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥和妊娠結(jié)局情況比較 A組30例患者手術(shù)均成功，成功率為100.00%(30/30)，略高于B組的90.00%(27/30)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.404，P=0.236)；B組發(fā)生6例并發(fā)癥(1例胎膜早破、4例切口感染、1例膀胱陰道瘺)，A組術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.630，P=0.031)；A組患者術(shù)后均成功自然妊娠，其妊娠流產(chǎn)率低于B組，胎兒足月分娩率及新生兒出生體質(zhì)量均高于B組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；另A組胎兒活產(chǎn)率、分娩≥34周占比略高于B組，新生兒轉(zhuǎn)NICU占比略低于B組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較

2.3 遠(yuǎn)期隨訪情況 A組患者中要求剖宮產(chǎn)術(shù)中拆除環(huán)扎帶者20例(66.67%)，其術(shù)中拆除均順利且成功；B組患者均在孕37周來院待產(chǎn)時(shí)順利且成功拆除環(huán)扎帶。所有患者分娩后均隨訪6個(gè)月，未出現(xiàn)慢性盆腔痛、痛經(jīng)、性交痛等不適情況。

3 討論

宮頸機(jī)能不全的主要發(fā)病原因是宮頸存在先天性組織解剖結(jié)構(gòu)異?；蚝筇煲蛩赜绊憣?dǎo)致宮頸正常組織和功能損傷，造成患者宮頸內(nèi)口閉鎖不全、宮頸管變短[6]。雖然早期無任何異常表現(xiàn)，但患者妊娠后，隨著胎兒的不斷發(fā)育，子宮頸下段延伸且無法承受不斷增加的子宮壓力而導(dǎo)致流產(chǎn)[7]。

蔣倩穎等[8]在宮頸機(jī)能不全患者非孕期進(jìn)行腹腔鏡下與經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)的對比研究，證實(shí)經(jīng)腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)孕周≥28周的成功率、足月產(chǎn)率均顯著升高，而流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯降低，說明腹腔鏡在治療宮頸機(jī)能不全中具有顯著效果。本研究結(jié)果也證實(shí)，非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)雖然與孕期經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)在手術(shù)時(shí)間和手術(shù)成功率上差異不明顯，但前者術(shù)中出血量更少、住院時(shí)間更短，有效保障了患者的術(shù)后恢復(fù)，有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生，符合患者對高質(zhì)量手術(shù)的需求。賈亮等[9]在研究中指出，非孕期極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)與經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)相比，不僅手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短，而且術(shù)中出血量及手術(shù)并發(fā)癥顯著降低，同時(shí)孕期發(fā)生先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、胎膜早破的比例減少，而孕周、新生兒存活率、新生兒體質(zhì)量等妊娠結(jié)局更具優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)后均成功自然妊娠，無早期流產(chǎn)發(fā)生；而B組不僅早期流產(chǎn)率達(dá)到20.00%，而且胎兒足月分娩率及新生兒出生體質(zhì)量均明顯不及A組，充分說明非孕期開展腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全更有利。

可能因本研究因樣本例數(shù)較少，A組胎兒活產(chǎn)率、分娩周數(shù)≥34周、新生兒轉(zhuǎn)NICU占比等指標(biāo)雖然優(yōu)于B組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而筆者仍推薦在非孕期開展手術(shù)治療，原因在于：孕期開展手術(shù)，不僅容易造成孕婦應(yīng)激反應(yīng)程度的升高，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；而且手術(shù)過程中為避免影響胎兒，術(shù)者在手術(shù)操作、術(shù)野等方面受到了制約和限制，增加了手術(shù)的難度[10]。相反，非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全，一方面該術(shù)式的有效性和安全性獲得臨床大量研究證實(shí)；另一方面即使患者在妊娠后發(fā)生流產(chǎn)，也可及時(shí)利用腹腔鏡拆除環(huán)扎帶；而且后期還能根據(jù)治療需要以及患者的意愿選擇再次腹腔鏡下環(huán)扎[11-12]。

綜上所述，非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全臨床療效相對更優(yōu)，其能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及流產(chǎn)率，明顯提高患者的妊娠足月分娩率，對于改善患者及新生兒預(yù)后均具有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。