黃艷艷

河南安陽市第六人民醫(yī)院婦科 安陽 455000

剖宮產子宮瘢痕憩室( Cesarean Scar Diversonticulum,CSD) 是剖宮產術后常見的并發(fā)癥之一[1]，近年來隨著二孩政策的開放和剖宮產率的增加, CSD的發(fā)病率亦隨之增加。CSD可引起經期不規(guī)則出血、 性交后出血及不孕等，對患者身心造成嚴重影響。一旦確診，應予以手術治療[2]。本研究通過對42例行手術治療的CSD患者的臨床資料進行分析，探討宮腹腔鏡聯(lián)合手術對CSD患者的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017-02—2019-02間于我院行手術治療的42例CSD患者的臨床資料。納入標準：(1)依據剖宮產史、婦科檢查、陰道超聲，以及宮腔鏡檢查確診[3]。(2)患者均有生育需求。排除標準：(1)合并心、肝、腎等臟器及血液、免疫等系統(tǒng)疾病。(2)合并子宮內膜息肉、異常子宮出血及婦科腫瘤。(3)隨訪資料不完整。根據手術方式不同分為2組。宮腹腔鏡組23例：年齡24～36歲，平均27.90歲。剖宮產史1～2次，平均1.36次。憩室深度5～11 mm，平均 7.40 mm。經期延長14～21 d，平均16.80 d。陰式組19例：年齡25～37歲，平均28.06歲。剖宮產史1～2次，平均1.40次。憩室深度4～12 mm，平均 7.60 mm。經期延長15～20 d，平均 17.06 d。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2方法[4-6]2組患者均選擇在月經干凈后3～7 d內手術。宮腹腔鏡組行宮腹腔鏡聯(lián)合手術：氣管插管全麻，取膀胱截石位。置入宮腔鏡檢查，確定憩室位置、大小，并在憩室薄弱處做5 mm的標記口。常規(guī)建立人工氣腹，置入腹腔鏡探查。在宮腔鏡燈光指引下，超聲刀分離子宮與膀胱的粘連，打開腹膜反折，下推膀胱，暴露子宮下段剖宮產瘢痕。經標記口切除憩室邊緣的瘢痕組織。在宮腔鏡監(jiān)視下，腹腔鏡下用1-0可吸收線縫線間斷縫閉憩室邊緣切口。宮腔鏡確認切口縫閉滿意，憩室消失，內翻褥式縫合腹膜反折，結束手術。對照組行陰式修補術：常規(guī)顯露宮頸，環(huán)形切開陰道前壁。水分離膀胱宮頸間隙，推開膀胱至腹膜反折。在子宮峽部水平的瘢痕處切開憩室至宮腔內，清除其內的積血，切除憩室邊緣的瘢痕組織。2-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫閉切口。2組患者術后均常規(guī)予以縮宮劑3 d。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量，以及術后肛門排氣時間、住院時間、陰道流血時間和住院費用。(2)術后3個月評估月經恢復率：月經期恢復到1周內即為顯效。月經期比治療前縮短≥2 d，但仍>1周即為有效。不符合上述標準即為無效。顯效率+有效率=總恢復率。(3)術后3個月行陰道超聲評價CSD 修復率：子宮下段液性暗區(qū)消失為治愈，范圍縮小為好轉，范圍無明顯變化為無效。

2 結果

2.1手術時間等指標宮腹腔鏡組手術時間長于陰式組，住院費用高于陰式組，術后陰道流血時間及住院時間短于陰式組。差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組術中出血量，以及術后肛門排氣時間、住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2治療效果術后3個月復查，2組月經恢復率及CSD修復有效率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2、表3。

表1 2組手術時間等指標比較

注：組間比較，*P<0.05

表2 2組月經恢復率比較

表3 2組CSD 修復率比較

3 討論

由于子宮憩室與正常宮腔經竇道相通，憩室內膜周期性剝脫出血需經宮腔及時排出，但憩室與子宮的通道窄，影響撤退性出血排出的通暢性，故常表現為經后陰道出血淋漓不盡；而持續(xù)陰道流血可引起和增加生殖道感染風險，憩室內滯留的黏液、血液亦可能并發(fā)出血、感染，損害子宮下段精子移行及胚胎植入而導致不孕，對患者預后及生育功能造成嚴重影響。采用藥物等保守治療雖可顯著緩解癥狀，但難以改變憩室結構，而且療程長，部分患者停藥后易復發(fā)。因此，僅適用于輕型(深度<3 mm)、中型(深度3～7 mm)無明顯臨床癥狀或癥狀輕微等患者。對藥物治療無效的中型、重型(深度>7 mm)，以及有明顯臨床癥狀的患者，應以手術治療為主。

隨著微創(chuàng)理念在婦產科臨床的普及和婦產科微創(chuàng)技術的日趨成熟，陰式手術、宮腔鏡手術、宮腹腔鏡聯(lián)合手術，均成為臨床常用的治療CSD的手段。陰式手術雖具有癥狀改善效果顯著、無須特殊設備、手術時間短、術中出血量少，以及經濟負擔輕等優(yōu)勢[7]，但由于經陰道施術，術野狹窄，手術空間小，僅通過醫(yī)生經驗定位瘢痕憩室，對其操作水平要求較高。此外，子宮瘢痕處通常與腹壁或膀胱緊密粘連，手術難度和并發(fā)癥風險進一步增大。宮腔鏡手術除具有陰式手術的優(yōu)勢外，還可通過宮腔鏡檢查確定憩室位置、大??；并通過切除憩室周圍瘢痕組織，而改善患者的癥狀。但宮腔鏡下不能實施縫合、修補等操作，故可使子宮壁的缺損增大，術后仍存在遠期復發(fā)甚至增加妊娠后子宮破裂的風險，而因術后需嚴格避孕，故不適用于有生育要求的患者。而宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療CSD，術中能全面了解盆腔、腹腔、宮腔情況，更好把握手術的精準度。對于盆腔粘連者更具優(yōu)勢，并可對雙側輸卵管進行全面檢查,為下一步妊娠提供指導信息。此外，在腹腔鏡下可充分下推膀胱，降低膀胱損傷的風險；腹腔鏡下縫合等措施，能夠預防縫線暴露，止血更為可靠，可促進傷口早期愈合。

本研究對42例CSD患者分別予以陰式手術和宮腹腔鏡聯(lián)合手術，結果顯示，宮腹腔鏡組的手術時間長于陰式組，住院費用高于陰式組，術后陰道流血時間及住院時間短于陰式組。2組術中出血量，以及術后肛門排氣時間、住院時間，以及3個月時的月經恢復率和CSD修復有效率等指標，差異均無統(tǒng)計學意義。因此，臨床依據患者的病情、生育需求、醫(yī)院設備，以及術者的技術水平等，綜合分析，權衡利弊，個體化制定診療計劃[8]?？紤]到CSD的發(fā)生與前次剖宮產術中子宮切口縫合方式密切相關，故應選取合理的子宮切口縫合方式，以預防CSD的發(fā)生[9]。

綜上所述，宮腹腔鏡聯(lián)合手術與陰式手術治療CSP均有可靠效果，其中陰式手術治療費用少；而宮腹腔鏡聯(lián)合手術適應證寬、恢復時間更短。臨床應根據患者病情及術者的經驗合理選擇。