鞏曉芳

（正寧縣人民醫(yī)院放射科，甘肅 正寧 745300）

支氣管異物屬于耳鼻喉科急重癥，多見(jiàn)于低齡兒，其原因一方面與兒童咀嚼功能發(fā)育不完善有關(guān)，另一方面是由于家長(zhǎng)監(jiān)護(hù)不周或疏于監(jiān)護(hù)，致使兒童誤吞異物。該疾病可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)間歇性咳嗽或嗆咳、呼吸困難等癥狀，如未及時(shí)診斷并進(jìn)行有效救治，可引起肺氣腫、肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而可大大增加患兒窒息、死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。因此，需及早對(duì)支氣管異物做出有效診斷，同時(shí)結(jié)合了解到的情況制定并開(kāi)展針對(duì)性的治療方案，以免使患兒生命健康受到顯著影響。目前，支氣管異物的診斷方法頗多，其中胸部X線(xiàn)透視因費(fèi)用低廉、無(wú)侵襲性等而在臨床高頻率使用。本研究回顧性分析63例支氣管異物患兒，治療前均行胸部X線(xiàn)透視檢查，后與經(jīng)支氣管鏡檢查進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)其診斷效果較好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

本研究做回顧性分析，追蹤患者疾病就診及轉(zhuǎn)歸情況，研究對(duì)象為2016年9月～2019年7月在上級(jí)本院行胸部X線(xiàn)透視檢查的63例支氣管異物患兒，其中男39例，女24例；年齡10個(gè)月～13歲，其中 10個(gè)月～3歲 28例，4～10歲 19例，11～13歲 16歲；異物存留時(shí)間40min～2個(gè)月，其中1d內(nèi)者13例，1d～1周者29例，1周以上者21例；異物種類(lèi)：瓜子11例，花生粒18例，毛豆7例，核桃仁10例，糖果3例，食物殘?jiān)?例，塑料制品3例，金屬物5例；55例有異物吸入史，8例無(wú)明確吸入史；臨床表現(xiàn)為間歇性咳嗽或嗆咳、呼吸困難，一些患兒伴有體溫升高、長(zhǎng)期咳嗽，通過(guò)內(nèi)科藥物治療未使病情得到好轉(zhuǎn)。所有患兒均經(jīng)支氣管鏡檢查確診，并通過(guò)手術(shù)將異物取出。

1.2 檢查方法

取患兒立位，對(duì)于無(wú)法配合的嬰幼兒則讓其背靠診斷床，家長(zhǎng)用一只手將患兒臀部托著，另一只手扶其肩部，在此姿勢(shì)下行透視檢查。采用自上向下的順序觀察患兒肺尖及其上、中、下部，后采用自右向左的順序觀察左右肺。將熒光屏置于中央，仔細(xì)觀察縱膈形態(tài)，且將脊柱視為基準(zhǔn)，觀察患兒隨呼吸動(dòng)作改變，其兩肺透亮度、縱膈擺動(dòng)、膈肌活動(dòng)能力等情況的變化。注意在檢查過(guò)程中采取放射防護(hù)措施，用鉛圍裙對(duì)非照射部位進(jìn)行遮擋。

1.3 治療情況

所有患兒均實(shí)施全麻，麻醉成功后在支氣管鏡下用醫(yī)用異物取出鉗取出支氣管異物，其中61例通過(guò)一次手術(shù)即成功取出，其余2例由于術(shù)中心率過(guò)快、呼吸急促，發(fā)生喉痙攣，立即暫停手術(shù)，經(jīng)處理后未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。2d后再次進(jìn)行手術(shù)，成功取出異物，且患兒均康復(fù)出院。

2 結(jié)果

2.1 支氣管鏡檢結(jié)果

63例患兒經(jīng)支氣管鏡檢查證實(shí)異物處于左側(cè)26例，其中左主支氣管21例，肺段支氣管5例；異物處于右側(cè)37例，其中右主支氣管29例，肺段支氣管8例。

2.2 胸部X線(xiàn)透視表現(xiàn)

（1）異物直接表現(xiàn)：陽(yáng)性異物可通過(guò)透視直接了解異物所在位置、大小、形態(tài)等，進(jìn)而可直接對(duì)疾病做出明確診斷；（2）異物間接表現(xiàn)：對(duì)于無(wú)法直接觀察到異物影像陰性異物，則主要通過(guò)了解縱隔擺動(dòng)、肺透亮度變化、膈肌活動(dòng)能力等X線(xiàn)胸透間接征象來(lái)提示存在支氣管異物。

2.3 胸部X線(xiàn)透視結(jié)果

經(jīng)胸部X線(xiàn)透視檢查發(fā)現(xiàn)，59例出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)征象，其中縱膈向右擺動(dòng)23例，縱膈向左擺動(dòng)36例。33例存在肺野透亮度增強(qiáng)，21例阻塞性肺氣腫，12例阻塞性肺不張，3例肺炎，47例膈肌活動(dòng)能力減弱。胸部X線(xiàn)透視診斷準(zhǔn)確率93.65%，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 胸部X線(xiàn)透視表現(xiàn)結(jié)果 （n=63例）

3 討論

兒童期是支氣管卡塞異物的高發(fā)期，這是因?yàn)閮和例X尚無(wú)發(fā)育完善，無(wú)法有效咀嚼較硬的食物，加上其喉部反射功能弱，家長(zhǎng)防護(hù)不到位等，故使得兒童容易誤食異物。當(dāng)兒童支氣管進(jìn)入異物后，會(huì)使其肺部受到影響，而影響程度高低與異物性質(zhì)、大小、存留時(shí)間、作用部位等因素密切相關(guān)[3]。支氣管留存的異物會(huì)明顯刺激其黏膜，致黏膜水腫發(fā)生，留存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)易導(dǎo)致肉芽組織增生與纖維化。尤其當(dāng)誤吸花生粒等植物性異物時(shí)，其影響會(huì)更大，最終可使患兒出現(xiàn)支氣管阻塞。如異物致支氣管完全阻塞時(shí)，患兒呼氣、吸氣均會(huì)不暢通，最終可引起阻塞性肺不張[4]。病程長(zhǎng)者，則將使肺遠(yuǎn)端引流受到顯著影響，最終可發(fā)展為肺炎或肺膿腫。如異物致部分性阻塞，則存在吸氣性、呼氣性活瓣性阻塞等兩種情況。前者吸氣時(shí)患側(cè)氣體吸入量及肺容量與健側(cè)相比均顯著減小，而縱膈向患側(cè)偏移，且只有在呼氣時(shí)才會(huì)回歸原平衡位置[5]；后者與前者正相反，呼氣時(shí)患側(cè)氣體排出量顯著減小，呼氣時(shí)縱膈向健側(cè)偏移[6]。據(jù)有關(guān)調(diào)查研究表明[7]，異物所致呼氣性活瓣性阻塞的風(fēng)險(xiǎn)高于吸氣性活瓣性阻塞，原因是吸氣時(shí)胸廓上下徑增大，支氣管擴(kuò)張，不易導(dǎo)致異物阻塞；而在呼氣時(shí)胸廓容積縮小，支氣管亦縮小，故更易導(dǎo)致異物阻塞。

氣管鏡檢查是迄今為止針對(duì)此病最為直接有效的診斷方法，但其存在一定的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，且易引起喉水腫等并發(fā)癥。而既往臨床較常采取的胸部X正位片檢查可便于對(duì)胸部攝片進(jìn)行反復(fù)閱讀及對(duì)比，但在診斷準(zhǔn)確度上存在較大不足[8]。近年來(lái)，胸部X線(xiàn)透視在支氣管異物診斷中得到大范圍應(yīng)用，且由于其具有無(wú)創(chuàng)傷、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，患兒及其家長(zhǎng)相對(duì)更容易接受。胸部X線(xiàn)透視可用以觀測(cè)內(nèi)臟、氣管情況，對(duì)于金屬、骨類(lèi)等留存于氣管的陽(yáng)性異物可通過(guò)透視直接其位置、大小等，進(jìn)而可直接對(duì)疾病做出明確診斷[9]。而陰性異物，因無(wú)法直接觀察其影像，而主要通過(guò)分析縱隔擺動(dòng)這一重要的間接征象來(lái)加以判斷，即縱膈異常擺動(dòng)時(shí)提示支氣管卡塞有異物，這是由于異物可導(dǎo)致一側(cè)支氣管不完全性阻塞，呼、吸氣狀態(tài)下兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力的平衡性被打破，從而導(dǎo)致縱隔擺動(dòng)[10]。且高學(xué)峰研究表明[11]，體積較大的異物，縱膈擺動(dòng)幅度更大，診斷更容易。但在檢查時(shí)，患兒因年齡較小常存在不配合、哭鬧等情況，且其無(wú)法很好地把握呼、吸氣動(dòng)作，進(jìn)而可能會(huì)影響縱隔擺動(dòng)，導(dǎo)致診斷結(jié)果受到影響[12]。對(duì)此，可輔助觀察其他X線(xiàn)胸透表現(xiàn)如肺透亮度、膈肌活動(dòng)能力等。肺透亮度發(fā)生異常變化通常是由支氣管卡塞異物致肺通氣障礙所引起。故肺透亮度有異常變化時(shí)，應(yīng)考慮支氣管可能卡塞有異物；一側(cè)肺膈肌活動(dòng)能力減低亦可在一定程度上顯示支氣管異物阻塞，且此透視表現(xiàn)不會(huì)受患兒哭鬧等因素干擾，從而有助于提高診斷效果[13]。費(fèi)正華通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)[14]，透視聯(lián)合X線(xiàn)胸片的檢查方法，不僅可觀察到阻塞性肺氣腫、肺不張，同時(shí)可觀察到縱隔擺動(dòng)、膈肌活動(dòng)能力，可為有效診斷支氣管異物提供豐富的信息，并可為治療方案的制定提供有利指導(dǎo)。本研究亦觀察分析了胸部X線(xiàn)透視在支氣管異物診斷中應(yīng)用的效果，結(jié)果顯示，63例患兒中59例存在縱隔擺動(dòng)征象，33例肺野透亮度增強(qiáng)，47例膈肌活動(dòng)能力減弱，X線(xiàn)胸透和支氣管鏡診斷符合率達(dá)93.65%。由此可見(jiàn)采用胸部X線(xiàn)透視，通過(guò)觀察縱隔擺動(dòng)、肺透亮度變化、膈肌活動(dòng)能力等情況，則有利于獲得更為準(zhǔn)確的檢查結(jié)果。

綜上所述，胸部X線(xiàn)透視具有無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，患兒及家長(zhǎng)接受度更好，且可對(duì)支氣管異物做出有效診斷，故可此檢查方法在此疾病中的應(yīng)用價(jià)值較高。但需要注意的是，胸部X線(xiàn)透視仍存在一定不足，如一些患兒存在縱隔擺動(dòng)、膈肌活動(dòng)能力減弱等間接征象，但經(jīng)支氣管鏡檢查顯示并未見(jiàn)有異物存在，結(jié)果診斷為支氣管先天發(fā)育異?；蛑夤苣[瘤等，另外，X線(xiàn)胸透的間接表現(xiàn)亦有可能被疏忽而出現(xiàn)漏診情況。故臨床上不能過(guò)分依賴(lài)胸部X線(xiàn)透視表現(xiàn)來(lái)對(duì)支氣管異物進(jìn)行診斷，還需參考病史資料等做綜合分析，以獲得更為明確的診斷結(jié)果。