陳學(xué)良

（焦作市第二人民醫(yī)院 麻醉科， 河南 焦作454001）

髖關(guān)節(jié)置換是目前治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效手段， 據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年超過(guò)1 000 萬(wàn)患者需接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［1］。 目前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中臨床常輔助氣管插管全麻， 但高齡患者由于各項(xiàng)生理機(jī)能衰退， 術(shù)中麻醉所致心肌代謝異?？赡軙?huì)誘發(fā)認(rèn)知功能障礙， 對(duì)麻醉方案的選取有更高的要求［2］。 椎管內(nèi)麻醉能更有效地控制麻醉平面， 減少藥物用量， 利于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 減少對(duì)生理機(jī)能的影響［3］。 以往研究多從安全性、 血流動(dòng)力學(xué)等方面探討椎管內(nèi)麻醉在高齡群體中的應(yīng)用效果， 本研究旨在從心率變異性、 認(rèn)知功能等方面探討椎管內(nèi)麻醉在高齡髖關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016 年8 月至2019 年5 月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者87 例， 按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。 觀察組44 例， 男26 例， 女18 例； 年齡67 ～81 歲， 平均 （74.02 ±2.01） 歲； 體質(zhì)量指數(shù)17.5 ～25.7 kg／m2， 平均 （21.66 ± 1.65）kg／m2； 美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì) （ASA） 分級(jí)： Ⅰ級(jí)17 例， Ⅱ級(jí)27例。 對(duì)照組43 例， 男25 例， 女18 例； 年齡66 ～81 歲， 平均（74.61 ± 2.02） 歲； 體質(zhì)量指數(shù)17.6 ～25.9 kg／m2， 平均 （21.89± 1.61） kg／m2； ASA 分級(jí)： Ⅰ級(jí)17 例， Ⅱ級(jí)26 例。 兩組的一般資料均衡可比（P＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： 行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 家屬知情研究簽署同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 伴有嚴(yán)重心、 肝、 腎功能缺陷者； 存在凝血障礙者； 存在藥物禁忌者。

1.3 方法患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征， 建立靜脈通路， 持續(xù)靜滴復(fù)方電解質(zhì)液。 ①觀察組采用椎管內(nèi)麻醉 （連續(xù)硬膜外麻醉）， L2～L3間隙行硬膜外穿刺， 達(dá)硬膜外腔抽吸無(wú)誤后向頭側(cè)置管3 cm， 注入2%利多卡因 （遂成藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)， 國(guó)藥準(zhǔn)字H41023668， 規(guī)格： 5 mL ∶0.1 g） 3 mL 的試驗(yàn)量， 5 min 內(nèi)未出現(xiàn)全脊麻反應(yīng)及局麻藥中毒反應(yīng)后， 硬膜外腔注入0.75%羅哌卡因10 mL， 麻醉平面控制在T6～T8水平以下。 ②對(duì)照組采用氣管插管全麻， 麻醉誘導(dǎo)予以咪達(dá)唑侖 （江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)， 國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025） 0.1 mg／kg + 枸櫞酸舒芬太尼注射液 （生產(chǎn)廠家： 宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171） 0.5 μg／kg + 依托咪酯脂肪乳注射液 （江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511）0.2 mg／kg， 維庫(kù)溴銨 （浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)， 國(guó)藥準(zhǔn)字H19991172） 0.1 mg／kg； 麻醉維持： 間斷靜注維庫(kù)溴銨、持續(xù)輸注瑞芬太尼 （宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197） 0.1 μg·kg-1·min-1、 持續(xù)吸入七氟烷 （上海恒瑞醫(yī)藥有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172） 0.6 ～0.7 MAC。

1.4 觀察指標(biāo)①比較兩組的留觀時(shí)間。 ②術(shù)前、 術(shù)后6 h 以簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表 （MMSE） 評(píng)估認(rèn)知功能， 最高30 分， 得分越高認(rèn)知功能越好； 以視覺(jué)模擬量表 （VAS） 評(píng)估疼痛程度，評(píng)分0 ～10 分， 得分越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。 ③比較兩組術(shù)前及出現(xiàn)麻醉平面后的血壓水平 ［舒張壓 （DBP）、 收縮壓（SBP）］。 ④統(tǒng)計(jì)兩組的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以±s 表示， 組間比較采用t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以率表示， 組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 留觀時(shí)間觀察組的留觀時(shí)間為 （10.95 ± 1.67） min， 顯著短于對(duì)照組的 （14.68 ± 2.02） min （t = 9.396， P ＜0.01）。

2.2 MMSE、 VAS 評(píng)分兩組術(shù)前的MMSE 評(píng)分及VAS 評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）。 術(shù)后6 h， 兩組的MMSE 評(píng)分均降低，VAS 評(píng)分均升高 （P＜0.01）； 觀察組的MMSE 評(píng)分顯著高于對(duì)照組， VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組 （P＜0.01）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組的MMSE、 VAS 評(píng)分比較 （±s， 分）

表1 兩組的MMSE、 VAS 評(píng)分比較 （±s， 分）

指標(biāo) 組別 n 術(shù)前 術(shù)后6h t P MMSE 評(píng)分 觀察組 44 27.98±1.01 25.02±0.97 14.021 ＜0.01對(duì)照組 43 28.01±0.96 22.37±1.02 26.404 ＜0.01 t 0.142 12.420 P 0.888 ＜0.01 VAS 評(píng)分 觀察組 44 1.65±0.76 2.34±0.91 3.860 ＜0.01對(duì)照組 43 1.59±0.80 3.01±0.85 7.977 ＜0.01 t 0.359 3.547 P 0.721 ＜0.01

2.3 血壓水平兩組術(shù)前的DBP、 SBP 水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）； 出現(xiàn)麻醉平面后， 兩組的DBP、 SBP 水平均降低， 但觀察組的降低幅度較對(duì)照組小 （P＜0.01）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組的血壓水平比較 （±s， mmHg）

表2 兩組的血壓水平比較 （±s， mmHg）

指標(biāo) 組別 n 術(shù)前 出現(xiàn)麻醉平面后 t P DBP 觀察組 44 85.31±3.37 82.31±3.14 4.320 ＜0.01對(duì)照組 43 84.98±3.65 79.35±3.01 7.804 ＜0.01 t 0.438 4.487 P 0.662 ＜0.01 SBP 觀察組 44 131.05±5.74 126.73±4.05 4.079 ＜0.01對(duì)照組 43 130.95±5.81 122.51±4.11 7.777 ＜0.01 t 0.081 4.824 P 0.936 ＜0.01

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率觀察組發(fā)生低血壓1 例， 心動(dòng)過(guò)速1 例；對(duì)照組發(fā)生低血壓2 例， 心動(dòng)過(guò)速1 例。 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.55% （2／44）， 與對(duì)照組的6.98% （3／43） 比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2= 0.001， P = 0.979）。

3 討論

近年來(lái)， 隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步， 高齡群體接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的比例顯著升高。 據(jù)臨床報(bào)道［4］， 部分患者術(shù)后存在認(rèn)知功能障礙癥狀。 這是因?yàn)楦啐g患者生理機(jī)能衰退， 麻醉后發(fā)生心肌氧代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)高， 易影響認(rèn)知功能。

椎管內(nèi)麻醉能在減少麻醉藥物用量的基礎(chǔ)上， 保證麻醉有效性， 結(jié)合老年患者的特點(diǎn)， 本研究采用連續(xù)硬膜外麻醉， 利于減少對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組的留觀時(shí)間顯著短于對(duì)照組， 觀察組術(shù)后6 h 的MMSE 評(píng)分顯著高于對(duì)照組 （P＜0.01）， 且兩組的并發(fā)癥發(fā)生率均較低， 與王志廣等［5］的研究結(jié)果相似， 提示椎管內(nèi)麻醉能縮短留觀時(shí)間，并發(fā)癥少， 麻醉安全性高。 本研究結(jié)果還顯示， 出現(xiàn)麻醉平面后兩組的DBP、 SBP 水平均降低， 但觀察組的降低幅度較對(duì)照組小 （P＜0.01）。 心臟神經(jīng)組織對(duì)缺氧、 缺血有較高的敏感性，麻醉對(duì)心肌氧代謝影響較大， 尤其是高齡患者， 受麻醉藥物及心理應(yīng)激的影響， DBP、 SBP 水平會(huì)不同程度降低， 可能影響機(jī)體組織血氧供給， 增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)， 因此， 需積極監(jiān)測(cè)血壓變化并適時(shí)調(diào)節(jié)麻醉平面以降低對(duì)血壓的影響［6-7］。 上述研究結(jié)果表明， 高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中椎管內(nèi)麻醉能有效降低對(duì)DBP、 SBP 水平的影響， 可能與椎管內(nèi)麻醉方案管理方便， 能實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)麻醉平面關(guān)系密切。 此外， 本研究結(jié)果還顯示， 觀察組術(shù)后6 h 的VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組 （P＜0.01）， 表明椎管內(nèi)麻醉的鎮(zhèn)痛效果更好， 能延長(zhǎng)麻醉藥物鎮(zhèn)痛時(shí)間。

綜上所述， 高齡髖關(guān)節(jié)置換患者行椎管內(nèi)麻醉能縮短留觀時(shí)間， 降低對(duì)患者血壓和術(shù)后認(rèn)知功能的影響， 并發(fā)癥少。