肖雨飛，伍林生

1.福州外語外貿(mào)學院2018級金融學，福建福州 350202；2.重慶醫(yī)科大學馬克思主義學院，重慶 400016

病歷是指醫(yī)務人員根據(jù)規(guī)范記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展以及整個診療過程的檔案資料，并且由醫(yī)療機構的病歷管理部門進行統(tǒng)一歸檔保存[1]。目前，臨床上病歷不僅有紙質(zhì)檔，還有電子文檔、醫(yī)學影像檢查膠片、切片等多種形式，能客觀、完整、連續(xù)地記錄患者從入院到出院病情變化、診療經(jīng)過及最終轉歸[2]。因此，病歷是醫(yī)療、教學以及科研的基礎材料，亦是醫(yī)學學科的原始檔案[3]。但是，由于醫(yī)院診療量較大、病歷多，加之傳統(tǒng)的病歷管理方法較為落后，使得病歷管理的管理質(zhì)量和效果較差，錯誤率及返工率也較高，同時還可能增加患者投訴以及醫(yī)療糾紛的發(fā)生率[4]。三甲醫(yī)院評審模式是嚴格按照評審要求，通過考核結果是否達標的評判方式使醫(yī)院采取科學有效的全過程質(zhì)量控制，以促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)性改進，其中病歷管理質(zhì)量又是醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心組成部分，因此尤為重要[5]。近年來，有研究對三甲醫(yī)院評審模式的宏觀作用進行了報道[6]，但是對于三甲醫(yī)院評審模式應用在病歷管理中的微觀作用和效果的研究相對較少。因此，本研究探討將三甲醫(yī)院評審模式應用于病歷管理中的作用及其效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以啟動三甲創(chuàng)建的時間點為分界點，隨機抽取某醫(yī)院在啟動三甲創(chuàng)建前2015年5月至2017年4月2 500份出院病歷作為對照組，在啟動三甲創(chuàng)建后2017年5月至2019年4月2 500份出院病歷作為觀察組。同時，組建評審小組，由該地區(qū)衛(wèi)生行政主管部門人員、該院員工共366人組成。評審小組對管理前后兩組病歷的管理質(zhì)量、病歷的滿意度、錯誤率及返工率進行評價。

1.2方法 對照組給予常規(guī)病歷管理。病案統(tǒng)計科對病歷進行統(tǒng)一歸檔管理，每月底對歸檔病歷進行一定比例的抽查，根據(jù)抽查結果進行問題反饋和整改[7]。觀察組在對照組基礎上聯(lián)合三甲醫(yī)院評審模式進行管理。(1)強化基本功。嚴格按照三甲醫(yī)院評審標準，為達到標準，采取職能部門多部門聯(lián)動，加強對病歷的書寫培訓、干預，定期進行病歷書寫規(guī)范的培訓、考試，保證所有的醫(yī)生均嚴格按照相關規(guī)范完成病歷的書寫，善于挑選存在問題的病歷進行點評。(2)依法檢查、依法管理。根據(jù)三甲醫(yī)院評審模式，病案統(tǒng)計科必須對每份病歷進行依法檢查、依法管理；不斷增強醫(yī)務人員法律意識，最大限度降低醫(yī)療風險；通過三甲醫(yī)院評審模式，醫(yī)生可按規(guī)范完成病歷的書寫、依法管理病歷。(3)臨床科室設立專人完成病歷的監(jiān)控。各臨床科室制訂專(兼)職人員完成該項工作，并且對病歷的終末質(zhì)量進行監(jiān)督，并將病歷質(zhì)量控制貫穿其中。(4)加強死亡、疑難危重疾病的管理。醫(yī)院評審過程中定期抽查死亡、疑難危重病種或國家衛(wèi)生健康委員會規(guī)定的重點病種，必須嚴格遵循有關要求完成該類病歷的書寫，質(zhì)控部門加強病歷的綜合監(jiān)控。同時，病案統(tǒng)計科建立檔案并進行保存，計算機檢索時，保證對上述病歷進行疾病和手術操作分類進行編碼，及時發(fā)現(xiàn)病歷管理過程中存在的問題。(5)定期組織醫(yī)務人員學習相關法律、法規(guī)。結合相關科室具體情況定期讓醫(yī)務人員學習《醫(yī)療事故處理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關法律、法規(guī)，使醫(yī)務人員認識到病歷在處理醫(yī)療事故中存在的重要性。

1.3觀察指標 (1)管理質(zhì)量：評審小組采用醫(yī)院自擬調(diào)查問卷表對兩組病歷管理質(zhì)量進行評估，包括管理方法、管理效率、管理內(nèi)容、管理形式及綜合管理質(zhì)量，每項總分20分，總評分100分，分值越高，管理質(zhì)量越高[8]；(2)滿意率：評審小組采用醫(yī)院自擬調(diào)查問卷分別從“滿意、一般、不滿意”角度對病歷管理滿意度進行評估，總分100分，分值≥95分滿意，80～94分一般，≤79分不滿意，滿意率=(滿意數(shù)+一般數(shù))/總數(shù)×100%[9-10]；(3)錯誤率及返工率：評審小組記錄并統(tǒng)計兩組管理過程中錯誤率及返工率。

2 結 果

2.1兩組管理質(zhì)量評分比較 觀察組管理后管理方法、管理效率、管理內(nèi)容、管理形式及綜合管理質(zhì)量評分均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組管理質(zhì)量評分比較(分，

2.2兩組病歷滿意率比較 評審小組對觀察組的滿意率為96.04%(2 401/2 500)，高于對照組的81.00%(2 025/2 500)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.398，P=0.019)，見表2。

表2 兩組病歷滿意度比較[n(%)]

2.3兩組錯誤率及返工率比較 觀察組管理后病歷錯誤率、返工率均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組錯誤率、返工率比較[n(%)]

3 討 論

近年來，隨著我國醫(yī)療體制的不斷改革和完善，各醫(yī)療機構，尤其是三甲醫(yī)院加強了醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系建設，保證了我國醫(yī)療體系更加人性化、規(guī)范化、科學化[11]。我國對于三甲醫(yī)院評審模式在醫(yī)院整體質(zhì)量控制體系中的應用已有所研究，但是對該模式在病歷管理方面的微觀作用研究相對較少。本研究結果顯示，觀察組管理后管理方法、管理效率、管理內(nèi)容、管理形式及綜合管理質(zhì)量評分，均高于對照組(P<0.05)；評審小組對觀察組的滿意率為96.04%，高于對照組的81.00%(P<0.05)，說明采用三甲醫(yī)院評審模式有助于提高醫(yī)院病歷管理質(zhì)量，提高醫(yī)務人員的綜合素質(zhì)與專業(yè)水平，進而提高整體醫(yī)療管理質(zhì)量和水平[12-13]。三甲醫(yī)院評審管理模式應用于病歷管理，通過建立和完善各項病歷管理的規(guī)章制度，建立起完整的病歷質(zhì)量控制體系，例如通過監(jiān)控病歷三日歸檔率和病歷合格率，可以保證病歷完成的及時性、完整性，有助于醫(yī)院核心制度的落實；能通過電子病歷及時掌握病歷的新動態(tài)，可利用專業(yè)的數(shù)據(jù)調(diào)查完成數(shù)據(jù)研究，并將其作為業(yè)務活動質(zhì)量及統(tǒng)計分析的依據(jù)[14]；以科室為單位完成編號、歸檔，能根據(jù)疾病、手術、中毒或損傷等分類標準進行分類，保證病歷的管理具有多種檢索方式；此外，三甲醫(yī)院評審模式嚴格制訂病歷的歸檔管理，保證病歷能及時歸檔，及時了解患者出院后的恢復情況；最后，三甲醫(yī)院評審模式更加重視病歷的保護，保證病歷不遺失、不損壞；能及時對病歷進行修補，保證病歷的完整。本研究結果顯示，觀察組管理后病歷錯誤率、返工率均低于對照組(P<0.05)，說明三甲醫(yī)院評審模式的實施有助于減少病歷管理過程中的差錯；三甲醫(yī)院評審模式是一種自查、自糾的管理方法，能做到查漏補缺，能及時進行總結、分析[15]，將其應用于病歷管理中能夠使得病歷的管理更加標準化及規(guī)范化。同時，三甲醫(yī)院評審模式的實施還能使醫(yī)務人員在思想上進行重視，促進醫(yī)院病歷管理的持續(xù)改進。

綜上所述，將三甲醫(yī)院評審模式應用于醫(yī)院病歷管理中有助于降低病歷錯誤率及返工率，提升病歷管理質(zhì)量，值得大力推廣應用。