禹秋華 唐士敏

患者男，36歲，因“陣發(fā)性胸痛2 h”于2020年5月8日入院。患者于午餐時(shí)突感胸痛，為胸骨下段悶脹痛，范圍約三指大小，伴燒灼感，反射至下頜。數(shù)十秒后胸痛范圍擴(kuò)大至胸骨中段，范圍約手掌大小，程度加重，伴出汗。疼痛持續(xù)約4～5 min緩解。上述癥狀反復(fù)發(fā)作。吸煙史10余年，每天20～30支?；颊哂?2:37至我院急診。查體：體溫37.0 ℃，呼吸18次/min，血壓108/66 mmHg，神志清，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺無(wú)啰音，脈搏90次/min，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：高敏肌鈣蛋白T：39.12 pg/mL(參考值：0～100 pg/mL)，肌酸激酶：72.0 U/L(參考值：55～170 U/L)，肌酸激酶同工酶：6.00 U/L(參考值：0～16 U/L)，D-二聚體：0.460 mg/L，氨基末端腦鈉肽前體：31.93 pg/mL。心電圖檢查示竇性心律；心電軸左偏；V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低0.1～0.4 mV，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型壓低0.05～0.1 mV，V2～V5導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱高尖(圖1)。初步診斷為急性心肌梗死，立即予以拜阿司匹林0.3 g、替格瑞洛180 mg等藥物口服，建議患者立即行急診介入治療?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)原因及擔(dān)心安裝支架后對(duì)工作的影響而沒(méi)有積極配合治療。13:23患者突發(fā)室速、室顫，立即予以電除顫、心肺復(fù)蘇術(shù)，并予利多卡因靜脈推注以抗心律失常。13:29患者恢復(fù)竇性心律。13:50急診行冠狀動(dòng)脈造影+冠脈血栓抽吸術(shù)+冠脈內(nèi)溶栓術(shù)+冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。造影示：左主干無(wú)明顯狹窄；左前降支近段完全閉塞；左回旋支和鈍緣支無(wú)明顯狹窄；右冠近段局限性狹窄20%，中遠(yuǎn)段未見(jiàn)狹窄，左室后支及后降支未見(jiàn)明顯狹窄，血流TIMI 3級(jí)。于前降支近段反復(fù)抽吸，抽吸出少量紅色血栓，復(fù)查造影示前降支近段狹窄70%，前降支中段狹窄60%。于前降支近中段至前降支開(kāi)口串聯(lián)植入Firehawk 3.0 mm×30 mm、EVERLINK 3.5 mm×23 mm支架(圖2)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后復(fù)查心電圖示：竇性心律；Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05～0.1 mV(圖3)。第2天復(fù)查高敏肌鈣蛋白T：392.00 pgmL。入院第4天心臟超聲提示左室前壁心尖段室壁活動(dòng)幅度稍減弱。

討論該患者年輕，心肌酶譜及高敏肌鈣蛋白T均在正常范圍內(nèi)，心電圖沒(méi)有出現(xiàn)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而是相關(guān)胸導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低伴T(mén)波高尖，但患者有明顯心絞痛癥狀，就診后冠脈造影提示左前降支完全閉塞，且僅有這單一血管閉塞。針對(duì)這種特殊類(lèi)型的急性心肌梗死，早在2008年荷蘭心內(nèi)科醫(yī)生de Winter等提出了一種左前降支近段閉塞的急性冠脈綜合征，其特點(diǎn)：① 胸前V1～V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低1～3 mm，ST段呈上斜型壓低，隨后T波對(duì)稱高尖；② QRS波時(shí)限正?；蜉p度延長(zhǎng)；③ 部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不良；④ 多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高[1]。此類(lèi)綜合征病變血管的定位在左前降支近段，定性為左前降支完全閉塞或次全閉塞。

圖2 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療前后的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

圖3 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后復(fù)查的心電圖

de Winter綜合征的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能是由于前降支次全閉塞，導(dǎo)致心內(nèi)膜下嚴(yán)重缺血，而心外膜僅部分缺血，造成超急性期T波改變，但冠脈尚未進(jìn)展為完全閉塞，ST段未抬高，可能與心肌損傷時(shí)細(xì)胞內(nèi)的鉀離子外流，復(fù)極延遲有關(guān)。在心電圖上表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)上高大的T波；而QRS波群輕度延長(zhǎng)可能是由于受損的心肌組織發(fā)生傳導(dǎo)延遲所致[2]。

該患者發(fā)病后的心電圖表現(xiàn)為V2～V5導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)下移、ST段呈上斜型壓低、T波對(duì)稱高尖，下壁導(dǎo)聯(lián)輕度壓低，符合典型的de Winter綜合征的心電圖表現(xiàn)。接診醫(yī)生當(dāng)時(shí)也考慮為de Winter綜合征，但患者沒(méi)有積極配合治療。在觀察期間，該患者突然出現(xiàn)了室速、室顫，考慮為嚴(yán)重的心肌缺氧、缺血誘發(fā)了惡性心律失常，經(jīng)及時(shí)搶救，挽回了生命。因此，de Winter綜合征的危險(xiǎn)性及治療措施應(yīng)當(dāng)?shù)韧诩毙許T段抬高型心肌梗死。當(dāng)考慮為de Winter綜合征時(shí)，應(yīng)該立即行再灌注治療，盡快開(kāi)通犯罪血管，縮小心肌損傷的范圍。心電圖醫(yī)生、急診醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生需要熟練掌握de Winter綜合征診療理論。同時(shí)，接診醫(yī)生對(duì)患者的宣教也很關(guān)鍵?？傊瑢?duì)該病只有早診斷、早治療才能早獲益。