孟翠翠 陳冬冬 吳介元 錢敏

摘 要 新型冠狀病毒肺炎是2019年12月暴發(fā)于中國(guó)湖北武漢的急性呼吸道傳染病，社區(qū)防控是有效遏制新型冠狀病毒肺炎疫情傳播和蔓延的關(guān)鍵。為減少患者就診次數(shù)，上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)于2020年2月4日印發(fā)了關(guān)于適當(dāng)延長(zhǎng)門診慢性病患者處方用量的通知。長(zhǎng)處方政策的執(zhí)行擴(kuò)大了受益患者的范圍，確保了患者的用藥需求，降低了患者被感染的風(fēng)險(xiǎn)，減輕了家庭醫(yī)生的門診診療壓力，使其能夠?qū)⒏嗟臅r(shí)間和精力投入到疫情防控中；但也帶來(lái)了用藥安全性無(wú)法保證、無(wú)法及時(shí)調(diào)整藥物劑量等一系列問(wèn)題。家庭醫(yī)生應(yīng)通過(guò)合理實(shí)施長(zhǎng)處方政策、提供持續(xù)性服務(wù)、推廣同伴教育等措施切實(shí)做好慢性病患者管理工作。

關(guān)鍵詞 新型冠狀病毒肺炎；長(zhǎng)處方；慢性病管理

中圖分類號(hào)：R183.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）12-0006-03

Consideration and challenge of the management of chronic diseases brought by long-term prescription during the period of COVID-19 epidemic

MENG Cuicui1， CHEN Dongdong2， WU Jieyuan3， QIAN min1

（1. Department of Comprehensive Management of Changbai Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China； 2. Shanghai Community Health Association， Shanghai 200041， China； 3. Department of Medical Affair of Changbai Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China）

ABSTRACT Corona virus disease 2019（COVID-19） is an acute respiratory infectious disease that broke out in Wuhan， Hubei Province， China， in December 2019， and the community prevention and control is the key to effectively contain the spread of the COVID-19 epidemic. In order to reduce the number of patient visits， Shanghai Municipal Health Commission issued a notice on the appropriate extension of prescription dosage for outpatient patients with chronic diseases on February 4， 2020. The implementation of the long-term prescription policy has expanded the range of patients who benefited， ensured the medication needs of patients， reduced the risk of infection of patients， and reduced the family doctors pressure of outpatient treatment， so that they could devote more time and energy into the prevention and control of the epidemic； but it also brought a series of problems such as the unguaranteed medication safety and timely adjustment of drug dosage. Family doctors should effectively manage patients with chronic diseases through rational implementation of long-term prescription policy， provision of continuous service， and promotion peer education and other measures to do a good job in the management of chronic disease patients.

KEY WORDS corona virus disease 2019； long-term prescription； chronic disease management

新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）是指2019年12月暴發(fā)于中國(guó)湖北武漢的急性呼吸道傳染病，經(jīng)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心證實(shí)，這種病毒性肺炎由新型冠狀病毒感染所致[1]。截至2020年3月11日24時(shí)，全國(guó)累計(jì)報(bào)告確診病例80 793例。2020年1月20日，中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布公告，決定將新冠肺炎納入法定傳染病乙類進(jìn)行管理，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[2]。社區(qū)防控是有效遏制新冠肺炎疫情傳播和蔓延的關(guān)鍵，減少社區(qū)居民的人員流動(dòng)是重要防控措施之一。為減少患者就診次數(shù)，在原有的長(zhǎng)處方政策基礎(chǔ)上，上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)于2020年2月4日印發(fā)了關(guān)于適當(dāng)延長(zhǎng)門診慢性病患者處方用量的通知[3]，通知顯示，在疫情防控期間對(duì)診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期服用治療性藥物的門診慢性病患者，經(jīng)診治醫(yī)生評(píng)估后，最多一次性可開具3個(gè)月用量的藥品。

生活節(jié)奏的改變、負(fù)性情緒的產(chǎn)生、缺乏慢性病自我管理技能及醫(yī)患溝通的減少均易導(dǎo)致患者病情控制不佳。以糖尿病、高血壓疾病為例，部分患者缺乏根據(jù)癥狀體征和血糖、血壓值調(diào)整藥物劑量的意識(shí)，導(dǎo)致血糖、血壓控制不穩(wěn)從而引發(fā)慢性病并發(fā)癥。翁立立等[4]對(duì)推廣長(zhǎng)處方對(duì)慢性病患者社區(qū)就診意愿的影響分析顯示，95.8%的患者在遇到突發(fā)情況時(shí)會(huì)第一時(shí)間尋求家庭醫(yī)生的幫助，因此，家庭醫(yī)生在慢性病管理上負(fù)有重要職責(zé)。

1 上海社區(qū)長(zhǎng)處方現(xiàn)狀

上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)通報(bào)數(shù)據(jù)顯示，2020年2月全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的3種高血壓、3種糖尿病常用藥長(zhǎng)處方使用量接近30.0%[5]。以楊浦區(qū)長(zhǎng)白社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，2020年2月開具的長(zhǎng)處方數(shù)量為3 532張，是2019年全年長(zhǎng)處方數(shù)量的2.3倍，是2019年2月長(zhǎng)處方數(shù)量的43倍。

楊浦區(qū)長(zhǎng)白社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2020年2月長(zhǎng)處方病種主要為高血壓、糖尿病和冠心病。3 532張長(zhǎng)處方中，單純高血壓處方2 951張（83.6%），單純糖尿病處方544張（15.4%），單純冠心病處方33張（0.9%），高血壓合并糖尿病處方4張（0.1%）。按藥品治療類別進(jìn)行一次性開具藥量統(tǒng)計(jì)，各類藥品一次性開具藥量可服用時(shí)間主要集中在7～12周（84.8%）。

2 疫情下開展長(zhǎng)處方政策的優(yōu)勢(shì)和問(wèn)題

2.1 優(yōu)勢(shì)

2.1.1 擴(kuò)大了受益患者的范圍

以前長(zhǎng)處方政策的服務(wù)人群是與家庭醫(yī)生簽約的高血壓、糖尿病患者，疫情期間長(zhǎng)處方政策的服務(wù)人群為診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期服用治療性藥物的門診慢性病患者，讓更多的慢性病患者從中受益。

2.1.2 確保了患者的用藥需求

疫情期間慢性病患者因出行管控或害怕感染新冠肺炎等原因，在藥量不充足的情況下，可能會(huì)自行減藥甚至停藥，但擅自減藥、停藥會(huì)導(dǎo)致病情變化甚至引發(fā)嚴(yán)重后果，疫情下最多一次性可開具3個(gè)月用量藥品的政策確保了患者的用藥需求。

2.1.3 有利于疫情防控

長(zhǎng)處方政策的執(zhí)行減少了患者至醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的次數(shù)，讓患者安心居家，降低被感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也減輕了家庭醫(yī)生的門診診療壓力，使其能夠?qū)⒏嗟臅r(shí)間和精力投入到疫情防控中。

2.2 問(wèn)題

2.2.1 用藥安全性無(wú)法保證

慢性病患者一次性開具若干個(gè)月的藥量后自行服藥，部分患者由于缺乏相關(guān)用藥知識(shí)，可能會(huì)產(chǎn)生藥物副作用，這與劉昉[6]等的研究結(jié)論是相符的。

2.2.2 無(wú)法及時(shí)調(diào)整藥物劑量

疫情居家期間，慢性病患者比較容易產(chǎn)生緊張、擔(dān)憂等負(fù)性情緒，從而導(dǎo)致血壓、血糖的波動(dòng)，且由于缺乏專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)，無(wú)法及時(shí)調(diào)整藥物劑量。

2.2.3 無(wú)法滿足多病共存患者的用藥需求

社區(qū)多病共存的老年慢性病患者居多，部分患者用藥種類繁多，受限于均次費(fèi)用或其他原因，這些患者需分次就診才能配齊全部藥品。

2.2.4 患者缺乏用藥指導(dǎo)

疫情防控期間，大量的醫(yī)學(xué)觀察、排查密切接觸者和疑似患者等工作占據(jù)了家庭醫(yī)生的大部分精力、時(shí)間，與慢性病患者之間缺乏溝通、聯(lián)系，患者因此無(wú)法得到及時(shí)的用藥指導(dǎo)。

2.2.5 心理壓力無(wú)法疏導(dǎo)

突發(fā)公共衛(wèi)生事件極易導(dǎo)致心理問(wèn)題的出現(xiàn)[7]，疫情期間慢性病患者處于居家狀態(tài)，缺乏有效的人際交流及醫(yī)患溝通，心理壓力得不到及時(shí)疏導(dǎo)，更加容易引起病情變化。

3 轉(zhuǎn)變慢性病管理模式的思考

3.1 合理實(shí)施長(zhǎng)處方政策

家庭醫(yī)生要嚴(yán)格評(píng)估慢性病患者的病情，合理實(shí)施長(zhǎng)處方政策。確實(shí)符合診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期服用治療性藥物條件的患者，才能開具3個(gè)月的藥量。

3.2 提供持續(xù)性服務(wù)

家庭醫(yī)生應(yīng)通過(guò)微信、電子郵件、手機(jī)、座機(jī)等一切無(wú)接觸溝通渠道與慢性病患者保持聯(lián)系，為患者提供持續(xù)性服務(wù)。例如指導(dǎo)患者監(jiān)測(cè)血壓、血糖，定期推送慢性病相關(guān)科普知識(shí)，實(shí)時(shí)發(fā)送官方通報(bào)的疫情現(xiàn)況等等。

3.3 推廣同伴教育

國(guó)內(nèi)相關(guān)研究證明[8-10]，同伴教育在慢性病管理中取得了良好的效果。疫情防控期間，家庭醫(yī)生應(yīng)利用慢性病患者微信群組織開展同伴教育，實(shí)時(shí)關(guān)注患者之間的交流狀況，適當(dāng)進(jìn)行引導(dǎo)；由具備慢性病相關(guān)知識(shí)的患者結(jié)合自己的經(jīng)歷和體會(huì)，使用通俗易懂的語(yǔ)言與其他患者分享自我管理經(jīng)驗(yàn)，使患者在交流的過(guò)程中獲得同伴心理支持，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.4 開展針對(duì)性個(gè)體化服務(wù)

加強(qiáng)對(duì)慢性病重點(diǎn)管理對(duì)象的隨訪，根據(jù)患者實(shí)際情況主動(dòng)詢問(wèn)病情、針對(duì)性推送相關(guān)科普文章和進(jìn)行個(gè)體化健康指導(dǎo)。符合家庭病床建床標(biāo)準(zhǔn)且有建床意愿的患者，應(yīng)及時(shí)建立家庭病床，提供上門診療服務(wù)。

3.5 整合疫情防控和慢性病管理工作

家庭醫(yī)生在社區(qū)防控中肩負(fù)著排查密切接觸者、疑似患者的重要職責(zé)，對(duì)于其中同屬于慢性病管理對(duì)象的居民，應(yīng)充分利用疫情防控期間面對(duì)面的契機(jī)，在完成防控工作的同時(shí)進(jìn)行慢性病隨訪，給予慢性病患者個(gè)體化健康指導(dǎo)及用藥指導(dǎo)。

3.6 增加電話隨訪頻率

對(duì)于行動(dòng)不便無(wú)法外出、未建立家庭病床、微信使用困難且疫情防控中未接觸到的慢性病患者，家庭醫(yī)生仍應(yīng)采用傳統(tǒng)的電話隨訪方式進(jìn)行健康管理。疫情防控期間患者易出現(xiàn)病情變化，電話隨訪頻率應(yīng)由3個(gè)月/次增加到2～4周/次，從而及時(shí)掌握慢性病患者的病情變化和服藥情況，如有需要，應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥。

4 結(jié)論

長(zhǎng)處方政策切實(shí)減少了慢性病患者疫情期間的就診次數(shù)，有利于疫情防控，但同時(shí)也提升了慢性病管理要求，家庭醫(yī)生應(yīng)積極轉(zhuǎn)變管理思路，充分體現(xiàn)有時(shí)是治愈、經(jīng)常是幫助、總是去安慰的服務(wù)理念。

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