於王騏 高錦 丁燕明 范睿嘉

妊娠使婦女體內(nèi)的凝血系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，而纖溶系統(tǒng)也隨之改變，增加妊娠婦女發(fā)生靜脈栓塞風(fēng)險［1］。現(xiàn)有研究對纖溶系統(tǒng)降解產(chǎn)物的D-二聚體（D-D）的研究較多［1-5］，但對正常孕婦的纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）研究較少［3，6-7］，而對產(chǎn)褥早期的FDP研究甚少，本文通過回顧性分析不同分娩方式的無妊娠并發(fā)癥婦女在孕晚期和產(chǎn)褥早期的FDP水平的變化，以便產(chǎn)科醫(yī)生評估和預(yù)防不良事件發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月至2018年9月間，妊娠20周后，在本院接受規(guī)律產(chǎn)檢并順利分娩的孕婦1576例，排除標(biāo)準(zhǔn)：非足月、多胎者，孕期接受肝素、阿司匹林等抗凝藥物治療者，合并子癇或其他子宮胎盤功能等不良情況（如胎盤早剝、胎兒生長受限）者；孕期出現(xiàn)高血壓、糖尿病者；產(chǎn)后48h內(nèi)出現(xiàn)出血者；新生兒體重＜2.5kg或＞4.0kg者；孕前即存在高血壓、糖尿病、腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病，無出血性疾病及血栓史，有反復(fù)流產(chǎn)史（≥3次）者。符合本資料者769例，年齡18～41歲，按照不同分娩方式分為陰道分娩組408例，平均年齡（28.4±4.2）歲，平均孕周（39.1±1.0）周。剖宮產(chǎn)分娩組361例，平均年齡（28.9±4.1）歲，平均孕周（38.7±1.0）周。剖宮產(chǎn)分娩組分為瘢痕子宮組176例，平均年齡（29.2±3.8）歲，平均孕周（38.5±0.7）周和無瘢痕子宮組85例，平均年齡（28.6±4.3）歲，平均孕周（39.2±1.0）周。各組年齡構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。根據(jù)FDP水平的檢測時間點(diǎn)不同分為孕晚期組（37～41周）及產(chǎn)褥早期組（24～48h）。

1.2 標(biāo)本采集及檢測 所有觀察對象抽取空腹靜脈血樣本2.7ml，使用真空抗凝管（0.109mmmol/L枸櫞酸鈉溶液1∶9抗凝），充分顛倒混勻，采血后30min內(nèi)離心。按照衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 359-2011：血漿凝固實(shí)驗(yàn)血液標(biāo)本的采集及處理指南建議，于室溫條件下，1500g離心15min［8］，獲得乏血小板血漿，作為常規(guī)臨床樣本進(jìn)行FDP水平檢測，每天采用正常、異常水平的質(zhì)控品進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，均在控時方可進(jìn)行樣本檢測。所有樣本均在4h內(nèi)完成檢測。所有試劑盒均由SIEMES公司提供的原裝試劑，F(xiàn)DP項(xiàng)目試劑為Latex Test BL-2 P-FDP，采用免疫比濁法，全自動血凝儀為SYSMEX CS5100。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件包。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)分析，F(xiàn)DP結(jié)果呈偏態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（IQR）］表示，兩組間比較采用兩個獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分娩方式和階段的FDP水平比較 見表1。

表1 不同分娩方式和階段的FDP水平比較（mg/L）

2.2 剖宮產(chǎn)分娩各亞組間的FDP水平比較 見表2。

表2 剖宮產(chǎn)分娩各亞組間的FDP水平比較（mg/L）

3 討論

妊娠使婦女體內(nèi)的雌激素水平明顯升高，其促使妊娠婦女體內(nèi)產(chǎn)生更多的凝血因子包括纖維蛋白原（Fg），同時抑制纖溶活性［3，9］，在孕晚期及產(chǎn)褥期比非孕婦女出現(xiàn)血栓性疾病如深靜脈血栓、肺栓塞等產(chǎn)科并發(fā)癥風(fēng)險增大［3，10］，而產(chǎn)褥期出現(xiàn)的危險性明顯高于妊娠期。同時在產(chǎn)褥期也易并發(fā)產(chǎn)后出血，甚至?xí)?dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生［9］，因此纖溶指標(biāo)的監(jiān)測有助于臨床對病情進(jìn)展的輔助診療。

D-D是纖維蛋白（Fb）的降解產(chǎn)物，反映繼發(fā)性纖溶活化的指標(biāo)，在臨床上廣泛用于血栓風(fēng)險的篩查［11］，但D-D因不同試劑檢測抗體的不同，受試者的嗜異性等因素，而產(chǎn)生假陽性，干擾臨床診療。而FDP是纖維蛋白（原）降解生成物質(zhì)的總稱，能抑制血小板的聚集和釋放反應(yīng)，與Fg競爭凝血酶，抑制血液凝固，同時也是篩查血栓風(fēng)險的指標(biāo)，是反映纖溶活性增強(qiáng)的直接指標(biāo)［12］。而手術(shù)、產(chǎn)科意外等因素組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）激活，使Fg的含量下降，F(xiàn)DP明顯增加［9］，這是D-D無法反映的，因此FDP的檢測在孕產(chǎn)婦中的輔助診斷的應(yīng)用價值逐步增大［13］。本資料顯示各組的FDP＞5.00mg/L的百分率＞69%，在孕晚期各亞組FDP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而在產(chǎn)褥早期，剖宮產(chǎn)分娩組的FDP水平，明顯高于陰道分娩組，這與剖宮產(chǎn)分娩組因手術(shù)因素導(dǎo)致肌肉損傷，組織因子釋放入血，術(shù)后制動等獲得性因素，使下肢靜脈回流受阻有關(guān)，同時與產(chǎn)褥早期包括Fg在內(nèi)的多種因子活性明顯增高有關(guān)，使產(chǎn)婦出現(xiàn)血栓的風(fēng)險增大［9，14］。而子宮和胎盤又富含t-PA，因手術(shù)、過度擠壓等因素促使其釋放而誘發(fā)纖溶，F(xiàn)DP的水平也隨之明顯增高。因此不能簡單的使用試劑說明書提供的正常非孕人群參考值（≤5.00mg/L）來判斷孕婦的血栓或出血風(fēng)險。在剖宮產(chǎn)亞組中分析發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)褥早期無瘢痕子宮亞組FDP水平高于瘢痕子宮亞組，這可能與因手術(shù)等因素產(chǎn)生的新瘢痕組織，誘發(fā)的纖溶活性較強(qiáng)，使FDP水平相對較高，但這需要進(jìn)一步的研究去證實(shí)。

綜上所述，妊娠婦女FDP水平在孕晚期與瘢痕組織無關(guān)。在產(chǎn)褥早期的變化趨勢與分娩方式相關(guān)，剖宮產(chǎn)分娩方式FDP水平顯著升高。但本文有不足之處，觀察對象例數(shù)相對偏少，希望在以后的研究中增加研究例數(shù)并結(jié)合其他相關(guān)指標(biāo)，為臨床對不良事件的預(yù)防提供一定的參考依據(jù)。