彭玲耀 司星 傅曉鳳 朱江

隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展及健康體檢日益普及，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率不斷增加。據(jù)報道，良性結(jié)節(jié)檢出率20%～76%，其中囊性結(jié)節(jié)或以囊性為主的良性結(jié)節(jié)達15%～30%［1］，超聲引導下聚桂醇硬化治療囊性結(jié)節(jié)微創(chuàng)、有效、美觀。但部分結(jié)節(jié)囊液極其粘稠，18G針難以抽吸或抽出液體量＜0.5ml，此類結(jié)節(jié)被稱為甲狀腺粘滯性囊性結(jié)節(jié)［2］，這種高粘度囊液難以抽取并抑制硬化劑的擴散導致硬化效果減弱或失?。?-3］，α-糜蛋白酶聯(lián)合聚桂醇硬化治療此類結(jié)節(jié)取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)選取2016年1月至2018年6月在本院就診的甲狀腺粘滯性囊性結(jié)節(jié)60例，其中男19例，女41例，年齡20～85歲。隨機分配納入觀察組和對照組，觀察組36例，對照組24例。納入標準：（1）結(jié)節(jié)選取單純囊性或?qū)嵭圆糠郑?0%、囊性部分18G穿刺針難以抽吸或抽出液體量＜0.5ml；（2）結(jié)節(jié)確診良性（穿刺病理證實）；（3）有臨床癥狀或美容需求要求治療。排除標準：（1）嚴重心肺腎功能不全；（2）凝血功能障礙、1周內(nèi)服用抗凝血藥物；（3）超聲有惡性征象或病理學檢查可能惡性患者。所有患者均簽署知情同意書，此研究經(jīng)過浙江省邵逸夫醫(yī)院倫理委員會討論同意。

1.2 儀器和方法 應用LOGIC E9彩色多普勒超聲診斷儀，頻率9～16Hz。聚桂醇：陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn)的聚桂醇注射液，規(guī)格含量為10ml∶100mg。穿刺引流針：北京德邁有限公司的介入穿刺針，規(guī)格：16G/11cm。糜蛋白酶：上藥第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：4000U/瓶。

1.3 治療方法 患者仰臥位，頸部向后伸展，充分暴露。術(shù)前對甲狀腺進行全面檢查，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、數(shù)量、位置、內(nèi)部囊實性占比、血流分布情況、與周圍組織關(guān)系，并規(guī)劃穿刺方案。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺部位皮膚局部浸潤麻醉（采用2%利多卡因），超聲引導下將穿刺針進至囊性結(jié)節(jié)中心，確定針尖位置，接注射器及引流管，觀察組多點緩慢注入α-糜蛋白酶稀釋液（由0.9%10ml氯化鈉溶液與4000Uα-糜蛋白酶混合，注入量為原囊液體積的20%），20min后，邊注射邊沖洗，反復沖洗，盡量抽盡囊液后，注入原囊性體積1/2量聚桂醇反復沖洗，并保留9min后全部抽出，注入事先制備聚桂醇泡沫（原液/空氣比=1/4）保留，保留量為原囊液體積1/3。對囊實性結(jié)節(jié)在實性部分內(nèi)多點注入少量聚桂醇原液。術(shù)畢聚桂醇原液封閉針道，拔針后壓迫約10min，觀察1h。對照組單純抽吸囊液后，聚桂醇硬化治療步驟與觀察組一致。

1.4 觀察指標 術(shù)中、術(shù)后觀察患者有無不良反應，術(shù)后于1、3、6、12個月進行隨訪。記錄結(jié)節(jié)大小、容積及縮小率、癥狀評分、美容評分。容積=上下徑×前后徑×左右徑×0.52，徑線使用cm為單位，容積單位ml；容積縮小率=（術(shù)前容積-術(shù)后容積）/術(shù)前容積×100%，容積單位ml；美容評分標準：1分：無可觸及腫塊；2分：可觸及但不可見；3分：僅在吞咽時可見；4分：輕易可見。癥狀評分標準：使用直觀模擬卡尺法，患者根據(jù)癥狀的強度及心理上的感受能力將游標推至相應位置評分［4］。治療有效：術(shù)后囊腔體積縮?。?0%。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后體積變化 兩組囊性結(jié)節(jié)體積在治療前無明顯差異（P＞0.05），術(shù)后1、3、6、12個月隨訪殘存體積觀察組縮小明顯優(yōu)于治療組，兩組變化差異明顯（P＜0.05），見表1。觀察組治療前后超聲圖見圖1～3。

表1 觀察組和對照組隨訪療效指標（）

表1 觀察組和對照組隨訪療效指標（）

治療后12個月體積（ml）觀察組（n=36） 41.72±14.76 26.69±6.15 5.87±2.18 4.87±2.18 2.96± 0.65 2.57±0.63對照組（n=24） 42.84±13.87 25.59±6.19 8.69±3.17 6.69±3.17 4.58± 1.53 4.55±1.08 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 年齡（歲）治療前體積（ml）治療后1個月體積（ml）治療后3個月體積（ml）治療后6個月體積（ml）

圖1 觀察組治療前甲狀腺囊性為主結(jié)節(jié)

圖2 觀察組囊腔α-糜蛋白酶沖洗后聚桂醇硬化治療

圖3 觀察組治療后12個月囊腔消失，結(jié)節(jié)明顯縮小成低回聲結(jié)節(jié)

2.2 療效評估 觀察組術(shù) 后 1、3、6、12個 月隨訪癥狀評分及美容評分改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表 2。治療后12個月隨訪，觀察組有效33例，無效3例，對照組有效16例，無效8例，觀察組治療有效率顯著優(yōu)于對照組（91.7%vs.66.7%，P＜0.05）。

表2 觀察組和對照組美容及癥狀評分［分，（）］

表2 觀察組和對照組美容及癥狀評分［分，（）］

美容評分 治療前癥狀評分 治療后12個月癥狀評分觀察組（n=36） 3.29±1.15 1.21±0.44 3.36±1.16 1.23±0.45對照組（n=24） 3.28±1.16 1.95±0.56 3.35±1.17 1.83±0.56 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 治療前美容評分 治療后12個月

2.3 不良反應 超聲引導下α-糜蛋白酶沖洗過程中未出現(xiàn)明顯不良反應，聚桂醇硬化治療不良反應輕微，觀察組2例，對照組1例出現(xiàn)一過性發(fā)熱，體溫＜38.5℃持續(xù)時間＜2d，未經(jīng)特殊治療好轉(zhuǎn)。未發(fā)現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥。

3 討論

甲狀腺囊性結(jié)節(jié)經(jīng)超聲引導硬化治療療效顯著，但部分結(jié)節(jié)因囊液為膠質(zhì)成分或囊液過分粘稠而治療失敗，這類粘滯性囊性結(jié)節(jié)約占所有甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的30%［2］，治療效果差，復發(fā)率高，國內(nèi)外文獻報道此類結(jié)節(jié)建議手術(shù)治療［5-8］。外科手術(shù)不僅有麻醉風險，術(shù)后并發(fā)癥多，且切口疤痕影響美容美觀。影響超聲引導硬化治療效果的關(guān)鍵因素之一是能否將囊液抽吸徹底，其一：殘留囊液稀釋硬化劑，不能達到有效濃度從而影響硬化效果，有文章報道不同濃度的聚桂醇在子宮內(nèi)膜異位囊腫中起到不同效果［9］；其二：粘稠的囊液附在囊壁上，會影響硬化劑接觸囊壁，從而減弱了硬化劑對囊壁上皮細胞的滅活作用，殘存囊壁上皮細胞分泌囊液，導致結(jié)節(jié)復發(fā)［10］；其三：粘稠的囊液與硬化劑發(fā)生凝固作用，影響硬化劑彌散，并易堵塞穿刺引流針，導致硬化失?。?1］。如何徹底吸除囊液成為關(guān)鍵技術(shù)之一，國內(nèi)外主要有以下幾種方法：（1）采用開槽式或較粗孔徑引流針，對膠質(zhì)囊腫取得一定的效果，但對粘稠的巧克力樣結(jié)節(jié)仍不能徹底抽吸。（2）在結(jié)節(jié)內(nèi)注入無水酒精或聚桂醇，7～14d后再進行硬化治療，取得不錯的效果，但是因時間跨度大，需要進行兩次操作，增加了患者的經(jīng)濟及心理負擔。（3）在囊性結(jié)節(jié)內(nèi)注入α-糜蛋白酶進行溶解沖洗，取得了良好效果［12］。本資料中觀察組采用第三種方法對囊腔進行沖洗，α-糜蛋白酶是一種來自于動物胰腺的生物蛋白酶，類似于胰蛋白酶，卻比胰蛋白酶分解蛋白質(zhì)作用更強、但毒性低，不良反應更少。蛋白酶對粘稠囊液主要起了溶解變性蛋白質(zhì)，纖維組織及分泌物的作用，逐步溶解粘稠囊液［13］，囊腔沖洗干凈后再進行聚桂醇硬化治療，使得有效濃度的聚桂醇硬化劑充分與囊壁接觸從而更好地發(fā)揮硬化作用。

硬化劑種類繁多，使用較為廣泛主要為無水乙醇及聚桂醇。但目前國內(nèi)無水乙醇供貨鏈斷裂，缺乏用于人體內(nèi)的制劑，且無水酒精的不良反應頗多，包括疼痛、醉酒樣反應，體內(nèi)應用對人體臟器存在潛在風險。聚桂醇注射液是由十二醇經(jīng)乙氧基化產(chǎn)生的，化學名聚氧乙烯月醇，具有止血、硬化作用。在國外已有數(shù)十年的治療歷史，療效肯定，未見明顯不良反應。

綜上所述，α-糜蛋白酶聯(lián)合聚桂醇硬化治療甲狀腺粘滯性囊性結(jié)節(jié)取得了良好的治療效果，與對照組存在療效差異，并且安全性好，不良反應少，有望成為甲狀腺粘滯性囊性結(jié)節(jié)首選治療方式。