經(jīng)齊峰 董浩 沈水軍 王燦云

隨著影像設(shè)備的發(fā)展及肺部低劑量CT篩查的普及，越來越多的肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)被檢出。由于部分磨玻璃結(jié)節(jié)有惡性傾向的可能，早期的診治變得非常重要。目前對于可疑惡性的肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)建議行胸腔鏡探查及切除病變組織［1］。磨玻璃結(jié)節(jié)密度雖然比一般的肺組織高，但對于一些直徑＜1.5cm以及位置較深的結(jié)節(jié)，術(shù)中不容易觸摸到，會降低手術(shù)的成功率。開展術(shù)前帶鉤鋼絲定位，可以提高結(jié)節(jié)定位、切除的準(zhǔn)確性，但是穿刺定位畢竟是一項有創(chuàng)技術(shù)，會導(dǎo)致氣胸、肺出血、血胸、疼痛等并發(fā)癥［2］。本資料回顧性分析本院開展此項技術(shù)發(fā)生的并發(fā)癥做總結(jié)并分析其原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月至2018年8月在本院胸外科行胸腔鏡手術(shù)的48例肺磨玻璃結(jié)節(jié)，其中男8例，女40例；年齡34～75歲。病灶直徑范圍0.5～2cm，病灶邊緣至臟層胸膜距離范圍0.3～5cm。所有患者CT檢查表現(xiàn)均為肺內(nèi)單發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)，經(jīng)術(shù)前評估，有胸腔鏡下楔形切除的指征。

1.2 方法 根據(jù)病灶所處肺葉位置選擇患者合適的體位并固定不動，囑咐患者保持平靜呼吸。CT定位掃描后確定病灶大小、形態(tài)及位置（見圖1），計劃最佳進(jìn)針路徑，利用激光定位線選擇進(jìn)針點(diǎn)。再行掃描后根據(jù)病灶位置確定進(jìn)針角度及進(jìn)針距離，局部麻醉后將帶鉤鋼絲套針（乳腺定位針，20G×9cm，美國 Bard Peripheral Vascular，Inc.）穿刺進(jìn)入肺內(nèi)小結(jié)節(jié)附近，盡量避免穿入小結(jié)節(jié)，針尖距離結(jié)節(jié)邊緣＜1cm為理想位置（見圖2）。套針位置滿意后釋放Hook-wire，撤出套管，最后再行CT掃描確定鉤針位置，觀察有無出血、氣胸等并發(fā)癥等情況的發(fā)生。將金屬殘端包扎固定，患者即送入手術(shù)室。

圖1 定位前CT掃描到病灶

圖2 CT引導(dǎo)下鋼絲定位于病灶附近

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 定位及并發(fā)癥結(jié)果 所有患者經(jīng)CT穿刺定位后均獲得滿意的位置。共定位磨玻璃結(jié)節(jié)48處，病灶位置為左肺上葉8例，左肺下葉9例，右肺上葉19例，右肺中葉4例，右肺下葉8例。穿刺后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥為出血18例（37.5%），氣胸13例（27%），2例患者穿刺后表現(xiàn)少量咳血，休息后好轉(zhuǎn)。胸腔鏡術(shù)后無皮下氣腫、空氣栓塞甚至死亡等病例。

2.2 并發(fā)癥影響因素分析 穿刺的次數(shù)、病灶至穿刺點(diǎn)之間的距離與術(shù)后氣胸的發(fā)生率相關(guān)，穿刺的次數(shù)還與術(shù)后出血的情況相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。并發(fā)癥的發(fā)生與患者的年齡、性別、穿刺所處肺葉位置、穿刺選擇的體位無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表 1、2）。

表1 各因素與穿刺出血的χ2檢驗結(jié)果

表2 各因素與穿刺氣胸的χ2檢驗結(jié)果

3 討論

胸腔鏡手術(shù)是目前公認(rèn)診治肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的主要手段［3］，對病灶的準(zhǔn)確定位是胸腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)，尤其對于體積小、位置深以及密度較低的小結(jié)節(jié)，術(shù)中難以探查到，會增加開胸手術(shù)率［4-5］，顯然，如果在術(shù)前將病灶區(qū)加上定位標(biāo)記，對于術(shù)中病灶的尋找與切除具有重要價值。現(xiàn)有多種定位方法包括注射顏料、核示蹤劑、植入金屬線或微彈簧圈、支氣管鏡電磁導(dǎo)航、CT引導(dǎo)下穿刺定位等，各有優(yōu)缺點(diǎn)［6-7］。Bellomi等［8］胸腔鏡術(shù)前應(yīng)用帶鉤鋼絲方法定位，操作簡便定位，可以縮短手術(shù)時間，降低開胸率；Gonfiotti等［9］研究顯示，帶鉤鋼絲穿刺定位的成功率在58%～100%；本組病例中，應(yīng)用帶鉤鋼絲定位，針尖均位于病灶附近1cm以內(nèi)的位置，成功率為100%?？梢?，術(shù)前帶鉤鋼絲技術(shù)的穿刺成功率較高，且相對比較安全，但不可否認(rèn)的是穿刺定位是有創(chuàng)檢查，需將其并發(fā)癥降至最低。

肺部活檢穿刺并發(fā)癥包括氣胸、咯血，以及穿刺后病灶周圍和針道出血等，其中氣胸是最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道發(fā)生率為0%～60%，多數(shù)位于20%左右，其產(chǎn)生與肺泡內(nèi)氣體通過破裂的胸膜進(jìn)入胸膜腔有關(guān)，本組48個病例中，27%發(fā)生氣胸，居于文獻(xiàn)報道的中位水平。本組資料中，穿刺＞1次以及穿刺點(diǎn)距離胸膜＜1cm的氣胸情況多，數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)意義，分析其原因為多次穿刺導(dǎo)致胸膜破裂面積增大，氣胸的發(fā)生率也隨之上升；另外，在距離穿刺點(diǎn)距離＜1cm的15例患者，出現(xiàn)7例氣胸，其發(fā)生機(jī)制為結(jié)節(jié)多貼于胸膜或者緊鄰其附近，穿刺時會出現(xiàn)胸膜凹陷情況，形成結(jié)節(jié)貼緊胸膜的狀態(tài)，造成胸膜局部張力較大，術(shù)后出現(xiàn)氣胸。為了避免這些情況或者降低這些氣胸發(fā)生率，可以采用以下措施來預(yù)防：（1）利用CT多平面重建技術(shù)指導(dǎo)穿刺進(jìn)針的角度與距離，減少穿刺的次數(shù)，盡量避免跨肺葉的穿刺；（2）在穿刺針進(jìn)入壁層胸膜前掃描觀察進(jìn)針的角度、方向，如方向正確，在控制進(jìn)針深度的情況下，穿刺應(yīng)快速進(jìn)入，避免進(jìn)入壁層胸膜后再調(diào)整角度；（3）為了避免脫針等情況的發(fā)生，對于淺表的結(jié)節(jié)，穿刺深度稍微深一點(diǎn)，體表殘端包扎要牢固。

胸壁及肺內(nèi)血管眾多，穿刺定位不可避免的會引起出血。出血包括胸壁（胸腔外）和胸腔內(nèi)（包括胸膜腔及肺內(nèi)）。Suzuki等［10］文獻(xiàn)報道，出血發(fā)生率為14.9%～40.8%，多數(shù)癥狀較輕，不需要處理，少數(shù)患者如出現(xiàn)咯血等情況，給予止血藥處理或囑休息也可緩解。嚴(yán)重的大出血通常是損傷了胸壁或者肺內(nèi)的動靜脈，會對患者產(chǎn)生較重的影響，如血壓下降、頭暈、甚至休克死亡，應(yīng)予以避免。本組病例在穿刺＞1次的29例患者中發(fā)現(xiàn)14例有出血情況，占48.3%，略高于Suzuki的文獻(xiàn)報道，無一例胸腔內(nèi)出血，考慮原因與穿刺次數(shù)增加、多次調(diào)針造成肺組織的損傷有關(guān)，另外，患者的年齡大、配合差等情況也會增加出血的發(fā)生率。本組2例患者出現(xiàn)咯血，休息后無加重情況，考慮可能是穿刺過程損傷了支氣管，血液隨管腔排出?；跍p少出血情況的發(fā)生，作者總結(jié)如下經(jīng)驗：（1）穿刺前需要確定患者的凝血四項、血常規(guī)、肝腎功能及心電圖等結(jié)果在正常范圍內(nèi)；（2）認(rèn)真參考患者術(shù)前的影像資料，避開穿刺通道上的大血管，必要時選擇多平面重建，獲取最優(yōu)的進(jìn)針路徑，盡量避免在進(jìn)入肺內(nèi)調(diào)針，穿刺過程注意觀察患者生命體征；（3）術(shù)前應(yīng)對患者做好詳細(xì)的解釋，使患者放松心情，積極配合，做好必要的呼吸訓(xùn)練；（4）備好緊急藥品，對于咳血嚴(yán)重、量大的患者需要患側(cè)臥位休息，復(fù)查無出血加重后囑輕咳排出肺內(nèi)瘀血。

綜上所述，盡管CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲穿刺定位技術(shù)有一定的并發(fā)癥，但通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備和改進(jìn)穿刺方法，可在一定程度上降低并發(fā)癥，成為胸腔鏡術(shù)前更為有效的輔助手段。