楊湘英，徐月花，金建芬，賀郁琳，朱明麗

(浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 康復科，浙江 杭州 310006)

醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱醫(yī)聯(lián)體)模式是我國深化醫(yī)藥體制改革探索出的路徑之一，其有效實施促進了雙向轉診和分級診療的實行，在解決人民群眾“看病難、看病貴”問題的同時，對大型三級醫(yī)院的醫(yī)療資源整合和醫(yī)療服務下沉的促進效果也較為顯著[1]。大型醫(yī)院通過托管、重組等方式對下級醫(yī)療資源進行整合，使大醫(yī)院的醫(yī)療服務下沉至基層，通過派駐醫(yī)療人員、培訓基層醫(yī)療人員等方式使基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質量得到提高。腦卒中后吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，流行病學調查顯示，34.8%的吞咽功能障礙患者會發(fā)生營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良所引起的營養(yǎng)代謝紊亂增加了患者各種感染的概率，是腦卒中患者不良結局的重要原因之一[2]。本研究選取蕭山醫(yī)院和新灣社區(qū)衛(wèi)生服務中心，利用醫(yī)聯(lián)體康復模式評價患者營養(yǎng)管理效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 利用杭州市第一人民醫(yī)院集團醫(yī)聯(lián)體平臺，選擇院本部作為三級醫(yī)院單位，蕭山醫(yī)院作為二級醫(yī)院，新灣街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為一級醫(yī)院。選取2016年10月—2017年3月在杭州市第一人民醫(yī)院康復科進行吞咽功能康復的腦卒中患者64例，入組標準：1)符合1995年第四屆全國腦血管病會議上通過的腦卒中診斷標準[3]；2)洼田飲水試驗[4]為Ⅲ 度以上；3)在新灣街道所轄范圍內有固定住所，或者選擇新灣街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為定點醫(yī)院；4)自愿參與本研究。排除標準：1)患有惡性腫瘤、心肝肺衰竭者；2)外地患者在本院臨時就醫(yī)者；3)有精神疾病或者語言障礙患者；4)中途退出康復訓練者。按照入院的時間順序將64例患者隨機分為干預組34例和對照組30例，干預組采用醫(yī)聯(lián)體康復模式進行營養(yǎng)管理，對照組按照常規(guī)模式進行健康教育，2組年齡、腦卒中類型、文化程度等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05，表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 入組患者一般資料

1.2 健康教育 兩組患者在入院期間均接受院本部護理人員的膳食營養(yǎng)教育，對照組患者出院時，向患者發(fā)放聯(lián)絡卡片，卡片內容包括康復師、營養(yǎng)師和護師的聯(lián)絡方式，方便患者在出院后咨詢有關吞咽障礙、營養(yǎng)等方面的內容，出院后3個月和6個月電話、門診或上門隨訪患者狀況。

1.3 醫(yī)聯(lián)體康復

1.3.1 團隊建立和質量控制 成立醫(yī)聯(lián)體康復小組，小組成員由院本部、蕭山醫(yī)院和新灣社區(qū)衛(wèi)生服務中心的人員組成：在院本部選擇主任/副主任護師1名，主管護師2名(均有?？瓶祻妥o士資質)，護師3名，在蕭山醫(yī)院選擇主治醫(yī)師2名，護師2名，在新灣街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心選擇護師2名，慢性病檔案管理員2名。團隊成立后，由?？瓶祻妥o士進行統(tǒng)一培訓，包括入選標準、排除標準、管理方法、營養(yǎng)健康教育和營養(yǎng)不良風險篩查表2002(NRS2002)量表培訓等，以確定管理流程的同質性。在項目啟動會上明確各級醫(yī)院和團隊成員的分工。院本部：負責本研究的設計、人員培訓、患者住院期間的膳食營養(yǎng)健康教育，同時負責對照組患者的隨訪工作；蕭山醫(yī)院：負責管理轄區(qū)內入組患者康復的后續(xù)治療，評價患者的康復狀況和營養(yǎng)狀況；新灣社區(qū)衛(wèi)生服務中心：負責轄區(qū)內入組患者的管理、隨訪、監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況和康復狀況，定期測量患者的血壓、血糖等指標，護師應每月走訪或者門診電話詢問患者一天的飲食種類、數(shù)量，并記錄，以備團隊抽查。

1.3.2 干預方法 干預組患者出院后，院本部開具向下轉診證明，包括患者的治療信息、康復狀況、營養(yǎng)狀況；患者持證明進入蕭山醫(yī)院和新灣社區(qū)衛(wèi)生服務中心登記信息，社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責建立患者的慢性病檔案?；颊叱鲈?周后，院本部進行第一次電話隨訪，詢問患者社區(qū)健康檔案建檔及更新情況；出院后3個月、6個月，小組成員對患者進行上門或者門診隨訪，記錄患者的營養(yǎng)狀況。干預組患者在社區(qū)建立檔案后，由小組成員進行營養(yǎng)健康教育，教育內容為腦卒中的膳食營養(yǎng)特點、營養(yǎng)不良的鑒別和預防以及優(yōu)質蛋白在吞咽障礙中的作用等。

1.4 評價指標

1.4.1 營養(yǎng)狀況 出院后3個月、6個月，評價患者營養(yǎng)不良發(fā)生率，NRS2002≥3分，即認為存在營養(yǎng)不良[5]。

1.4.2 遵醫(yī)依從性 出院后3個月、6個月，參照文獻[6]自行設計遵醫(yī)依從性問卷調查患者遵醫(yī)依從性情況，內容包括患者藥物治療依從性、康復訓練依從性、血壓監(jiān)測依從性、個人膳食遵守依從性4個維度。每個維度10分，總計40分。評分標準：>32分為完全依從，16～32分為部分依從，<16分為不依從。本研究調查問卷內容效度為0.88，Cronbach’ s α系數(shù)為0.91。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包，計量資料用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料用率表示，計量資料符合正態(tài)性分布的組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，單項有序資料采用秩和檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 營養(yǎng)不良情況 兩組患者出院時其營養(yǎng)不良發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出院后3個月、6個月，干預組和對照組的營養(yǎng)不良發(fā)生率差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 患者的遵醫(yī)依從情況 出院后3個月、6個月，干預組的遵醫(yī)依從性總得分為(31.41±4.57)分、(29.87±3.16)分，對照組為(22.33±5.64)分、(20.37±5.72)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.016、8.074，均P<0.001)。2組患者的依從情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表2 干預后2組患者營養(yǎng)不良情況比較[n(%)]

表3 出院后患者的遵醫(yī)依從情況比較(n)

3 討論

《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號)頒布實施以來，分級診療的政策和方法被逐步探索和推廣[7]。醫(yī)聯(lián)體模式作為一種探索中的分級診療模式，在一定程度上解決了患者就醫(yī)秩序混亂和大型醫(yī)療機構的定位問題。實踐表明[8]，慢性病患者和康復型患者是醫(yī)聯(lián)體模式實施的突破口。本研究中收集的64例患者均屬于慢性病和康復型患者，患者在急性期接受三級醫(yī)院的醫(yī)療服務，在康復期下沉至社區(qū)衛(wèi)生服務中心，享受基層醫(yī)護人員的居家現(xiàn)場指導。結果顯示，干預組患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為5.9%，低于對照組的26.7%，提示醫(yī)聯(lián)體康復模式在降低腦卒中后吞咽功能障礙患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率方面具有效果，原因可能是這一康復模式的實施使患者的遵醫(yī)依從性得到提高。

本研究中，持有轉診證明的患者被基層醫(yī)療機構登記備案，既理順了患者就醫(yī)秩序，也有利于醫(yī)護人員掌握患者出院后的康復情況。針對后續(xù)的治療和康復制訂計劃，患者在熟悉的社會環(huán)境里繼續(xù)接受治療，對患者的康復具有積極影響[9]。章金娟等[10]在本院開展的關于醫(yī)聯(lián)體中基層醫(yī)護人員工作積極性的調查顯示，納入醫(yī)聯(lián)體后，醫(yī)護人員的工作積極性和態(tài)度顯著好轉，這可能也是本研究中干預組管理效果優(yōu)于對照組的原因之一。

綜上所述，采用醫(yī)聯(lián)體康復模式對腦卒中后吞咽障礙患者進行管理，可有效降低患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率，提高患者遵醫(yī)依從性，值得在臨床中推廣應用。